PDCA在lCU顱腦損傷患者亞低溫治療中的應用

張藝,張建鳳（江蘇省人民醫(yī)院盛澤分院,江蘇 蘇州 215228）

顱腦在各種原因的作用下會出現(xiàn)不同程度的損傷，導致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，而引發(fā)中樞性高熱。高熱會使腦組織代謝率增高，加劇腦細胞缺氧及凋亡，增加繼發(fā)性損害與病死率[1]。隨著研究的發(fā)展，腦保護日益受到關(guān)注，亞低溫療法作為TTM最常用的方法，被越來越多地運用于心臟驟停、重型顱腦損傷、腦卒中等領域[2]。低溫帶來的神經(jīng)保護作用是指直接作用于腦組織，以拯救或延遲尚存活的缺血半暗帶細胞發(fā)生梗死的療法[3]。體溫管理包括三個階段：誘導降溫期、低溫維持期和復溫期[4]。本文選取2016年1月-2019年6月我院69例腦出血及腦損傷患者為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧性選擇2016年1月-2017年12月本院中心ICU收治的腦出血及腦損傷患者33例為對照組，實驗組為2018年1月-2019年6月本院中心ICU收治的腦出血及腦損傷患者36例。納入標準：①住院時間＞24小時。②頭顱CT和（或）MRI影像學檢查提示明確的腦組織損傷病灶。③入院時格拉斯哥（GCS）評分＜8分。排除感染致發(fā)熱；合并嚴重心肝腎功能不全。對照組（33例）：男19例，女14例；年齡18-90歲；GCS評分3-8分；行保守治療22例，開顱術(shù)11例，其中亞低溫治療15例。實驗組（36例）：男27例，女9例；年齡33-95歲；GCS評分3-8分；行保守治療20例，開顱術(shù)16例，其中亞低溫治療28例。兩組患者性別、年齡、GCS評分、治療方式等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組腦出血及腦損傷患者入科后未控制體溫，每6小時用體溫表監(jiān)測腋溫一次。當腋溫≥37.5℃給予冰袋等物理降溫，30分鐘復測體溫。當腋溫＞38.5℃，遵醫(yī)囑使用亞低溫治療儀，本科室所使用的亞低溫治療儀是由珠海和佳醫(yī)療設備股份有限公司生產(chǎn)的，型號為HGT-200III。配合冬眠治療（氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，杜冷丁100mg），每小時監(jiān)測腋下或直腸溫度一次。將體溫控制至正常體溫，當達到（36.5±0.5）℃后停止降溫；如體溫再次升高，重復降溫。

1.2.2 實驗組腦出血及腦損傷患者盡早（3小時內(nèi)）實施亞低溫治療，有研究[6]認為，正常腦組織在缺血3h后就可能出現(xiàn)不可逆的變化。一般認為發(fā)病后3h內(nèi)可開始進行亞低溫治療[7]。最近TTM試驗發(fā)現(xiàn)，經(jīng)典TTM（32℃-34℃）與TTM在36℃一樣安全有效[8]。亞低溫治療分為誘導期、維持期及復溫期，分別在三個時期進行TTM，運用PDCA持續(xù)質(zhì)量改進。具體措施如下。

1.2.3 計劃階段（P）分析原因并制定計劃選擇科內(nèi)工作5年以上且有興趣參加的骨干成員6名，組建CQI專項小組。明確小組各成員的職責，制定質(zhì)量改進進度表，確立改進目標。通過查找最新文獻和相關(guān)指南，發(fā)現(xiàn)并討論之前在進行亞低溫治療過程中存在的不足，采用頭腦風暴法分析原因并匯總，提出相應的改進措施，修訂亞低溫治療操作流程標準和質(zhì)量督查表。

1.2.4 實施階段（D）培訓考核并落實改進措施 （1）人：①以“早會提問”和“床邊指導”的形式加強理論知識培訓，示范新制定操作流程并考核；②儀器面板上提供“理想體溫管理趨勢圖”（見圖1）和“體溫調(diào)控一覽表”（見表1）；③當直腸溫度＜35.0℃時，調(diào)節(jié)體溫設置36℃-37℃和水溫設置35℃-40℃，注意保暖，將直腸溫度回升至（36.0±0.5）℃；當直腸溫度在35.5℃-37.5℃之間，以冰帽腦保護為主；當肛溫＞37.5℃，冰帽和冰毯聯(lián)合使用。④體溫每小時監(jiān)測一次。⑤也可選擇自然復溫：將患者置于25℃-26℃的室溫中，每4h體溫升高1℃，持續(xù)12-20h，使其體溫恢復為36.5℃-37.5℃[9]。（2）法：分析原因，提出整改措施；對科內(nèi)成員按新修訂的操作流程進行培訓，一一考核過關(guān)；制定亞低溫治療護理質(zhì)量管理標準，科內(nèi)和大科隨機督查。（3）環(huán)：檢索最新文獻，收集亞低溫相關(guān)知識，加強理念，重視督查。

表1 體溫調(diào)控一覽表

1.2.5 檢查階段（C）檢查落實情況并發(fā)現(xiàn)問題 ①“腋溫”、“肛溫”混搭；②核心溫度監(jiān)測理念欠缺；③并發(fā)癥觀察力度欠缺；④“三步曲”體溫管理依從性不夠；⑤對亞低溫的終止缺乏評判。

1.2.6 反饋、處理階段（A）再次改進并評價效果 ①規(guī)范書寫：亞低溫治療期間，以測量直腸溫度的方式進行[5]，護理記錄單和體溫單統(tǒng)一記錄“直腸溫度”。②加強核心溫度監(jiān)測理念：重點學習中樞性高熱的發(fā)熱特征，通過案例進行實際數(shù)據(jù)同步對比的方式客觀比較兩種測量方式的差距，加強認知。③建立《體溫管理核查單》：強化每班體溫管理。④引用終止低溫治療標準[10]：心律失常（心率＜40次/分或＞120次/分）；雖已積極補液或給予血管活性藥物，但患者血流動力學仍不穩(wěn)定（收縮壓＜90mmHg或平均動脈壓＜60mmHg）；出現(xiàn)嚴重酸中毒或其他器官功能惡化或衰竭；瞳孔對光反射消失；嚴重的凝血功能障礙或有臨床出血證據(jù)；溫度低于32℃。

1.3 觀察指標 ①亞低溫治療儀使用率比較。②TTM及時率比較。以入科≤3h開始亞低溫治療儀為及時，＞3h即為不及時。③維持期肛溫合格率比較。為體現(xiàn)體溫波動趨勢的穩(wěn)定性，以肛溫值控制在35.5℃-36.5℃之間為合格，以＜35.5℃或＞36.5℃作為不合格的溫度值。

1.4 統(tǒng)計學方法 選用SPSS15.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組改善前與改善后亞低溫治療儀使用率比較 實驗組使用率高于對照組，組間比較，P＜0.05。見表2。

表2 兩組亞低溫治療儀使用率比較(例)

2.2 兩組改善前與改善后TTM及時率比較 實驗組及時率高于對照組，組間比較，P＜0.05。見表3。

表3 兩組TTM及時率比較(例)

2.3 兩組改善前與改善后維持期肛溫合格率比較 實驗組合格率高于對照組，組間比較，P＜0.05。見表4。

表4 兩組維持期肛溫合格率比較(例)

3 討論

目標體溫管理精細化，需要亞低溫治療儀有更多的功能，比如報警功能、降溫或復溫速度控制功能、顯示體溫管理波形圖、語音提醒功能等，有待于進一步開發(fā)。

關(guān)于TTM干預時間節(jié)點問題當前仍存在著爭議，亞低溫治療應該在中樞性高熱出現(xiàn)前開始還是出現(xiàn)后給予是值得思考的問題。臨床不少醫(yī)護人員對目標體溫管理的重要性缺乏認識，對亞低溫治療帶來的腦保護作用存在半信半疑的態(tài)度，也有人認為低溫會減少頭部供血，不利于傷口愈合，甚至導致皮膚壞死，從而使護理單方面的推進面臨不少阻力。

目標體溫管理的三個時期對溫度的管理都有不同要求，根據(jù)臨床收治的腦出血及腦損傷患者情況來看，并不是每個患者入科體溫均高于正常，由于倡導目標體溫管理的盡早實施，患者在未出現(xiàn)發(fā)熱時已給予腦保護，同時每小時監(jiān)測體溫，當出現(xiàn)發(fā)熱時即可通過調(diào)整亞低溫治療儀參數(shù)設置給予體溫干預，使得誘導期淡化。是否進入復溫期，更多取決于患者的病情，預后差的患者無法完成完整的復溫過程。所以維持期的體溫管理顯得更為主要，最佳溫度目標是將肛溫控制在35.5℃-36.5℃，以減少低溫相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生。目前對于數(shù)據(jù)的波動曲線，很難用統(tǒng)計學方法來評價體溫管理的規(guī)范與否。本文中將維持期q1h監(jiān)測得出的肛溫以人為方式劃分為兩類，肛溫值在35.5℃-36.5℃之間視為合格，以＜35.5℃或＞36.5℃視為不合格，以此計算出合格率來體現(xiàn)溫度管理的穩(wěn)定與否，間接體現(xiàn)溫度管理的規(guī)范程度，但可能存在一定的片面性。

規(guī)范的目標體溫管理還體現(xiàn)在關(guān)注期間并發(fā)癥的發(fā)生及護理。合理的體溫控制、減少體溫波動，能減少并發(fā)癥的發(fā)生，即使發(fā)生也能盡早護理干預。不同時期，并發(fā)癥各有不同，少數(shù)并發(fā)癥顯然與亞低溫治療儀使用有關(guān)，比如寒戰(zhàn)、皮膚凍傷等。大部分并發(fā)癥的發(fā)生還需要考慮諸多因素，如：病情、用藥等，不能完全將其歸結(jié)于由亞低溫治療引起的。所以，在統(tǒng)計目標體溫管理中存在的并發(fā)癥時，仍存在著一定的困惑。