質(zhì)量工具在降低手術(shù)器械質(zhì)量缺陷事件中的應(yīng)用

馮永莉，田麗，張策，張鑫杰，劉宇飛，殷靚，楊葆華，程曉光，袁媛，劉宏，李婭婷

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧省大連市 116023；2.溫州醫(yī)科大學(xué)眼視光學(xué)院，浙江省溫州市 325000)

安全十字架是英國國家醫(yī)療服務(wù)體系(The NHS Institute)所倡導(dǎo)的Productive Ward項(xiàng)目[1]中所應(yīng)用的一種質(zhì)量管理工具，在國內(nèi)尚未見報(bào)道，其作為一個(gè)日歷工具，可以促進(jìn)質(zhì)量管理可視化過程，項(xiàng)目改進(jìn)情況全員可見，群策群力，實(shí)時(shí)解決工作中的問題，通過把安全十字架放在醒目處，統(tǒng)一大家對(duì)某一事件的質(zhì)量管理認(rèn)識(shí)，提高了安全管理的管控力。但應(yīng)該注意的是，安全十字架只是一個(gè)全員質(zhì)量管理可視化工具而已，應(yīng)與其他各類質(zhì)量管理方法，諸如根因分析[2]、戴明PDCA循環(huán)等質(zhì)量改進(jìn)工具綜合運(yùn)用，才能切實(shí)解決臨床實(shí)際問題。

消毒供應(yīng)中心是承擔(dān)各科室所有重復(fù)使用診療器械，器具和物品的清洗、消毒、滅菌以及滅菌物品供應(yīng)的部門[3]。若消毒供應(yīng)中心不能對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行合理的消毒、滅菌,當(dāng)再次使用器械時(shí),容易造成醫(yī)院感染[4]。消毒供應(yīng)中心工作質(zhì)量高低關(guān)系著全院的整體醫(yī)療護(hù)理水平，手術(shù)器械的質(zhì)量管理是消毒供應(yīng)中心的重要工作內(nèi)容，對(duì)手術(shù)器械的回收、清洗、包裝、滅菌等重點(diǎn)工作環(huán)節(jié)進(jìn)行管控，能有效提高工作質(zhì)量，降低患者生命安全威脅風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療護(hù)理水平。安全十字架是用于識(shí)別改進(jìn)方向的可視化收集工具，是一種十字架形狀的安全日歷，應(yīng)用它可以統(tǒng)計(jì)某一事件的發(fā)生次數(shù)。消毒供應(yīng)中心針對(duì)“器械損壞”“器械交接不到位”“滅菌物品缺失”“包裝缺陷”“滅菌不合格”5個(gè)項(xiàng)目，通過十字架上墻放在醒目位置，讓全員實(shí)時(shí)了解各監(jiān)測(cè)項(xiàng)目情況，通過提供實(shí)時(shí)手術(shù)器械質(zhì)量缺陷率數(shù)據(jù)，統(tǒng)一大家對(duì)某一事件的質(zhì)量管理認(rèn)識(shí)。讓科室工作人員知道有多少天沒有發(fā)生新的事件，在公共區(qū)域展示“沒有事故發(fā)生的日子”來突出這個(gè)方面，將數(shù)據(jù)與改進(jìn)目標(biāo)或計(jì)劃聯(lián)系起來，全過程體現(xiàn)出各項(xiàng)工作質(zhì)量整體提升，達(dá)到人人有改善能力，事事有改進(jìn)余地，從而提高安全管理的管控力，進(jìn)一步提高工作質(zhì)量安全。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究選取2020年4月1日至7月31日手術(shù)器械95 081包作為研究對(duì)象。采用自身前后比較法，以2020年4月1日至5月31日實(shí)施安全十字架質(zhì)量工具前的44 407包手術(shù)器械包為對(duì)照組，其中高溫滅菌物品25 043包、過氧化氫低溫等離子滅菌物品13 605包、環(huán)氧乙烷滅菌物品5 759包；以2020年6月1日至7月31日實(shí)施安全十字架質(zhì)量工具后的50 674包手術(shù)器械包作為干預(yù)組，其中高溫滅菌物品25 730包、過氧化氫低溫等離子滅菌物品12 433包、環(huán)氧乙烷滅菌物品12 511包。兩組手術(shù)器械包一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 手術(shù)器械包對(duì)照組與干預(yù)組對(duì)比(包)

1.2 方法

1.2.1 安全十字架。用于識(shí)別改進(jìn)方向的可視化收集工具，是一種十字架形狀的安全日歷，我們應(yīng)用它可以統(tǒng)計(jì)某一事件的發(fā)生次數(shù)(見圖1)，具體方法：(1)每個(gè)安全十字代表一個(gè)日歷月，一個(gè)格子每天著色，事件只計(jì)算一次；(2)如果一天發(fā)生了不止一件事情，可以在格子的角落里記錄下確切數(shù)字；(3)保證所有員工都熟悉十字架原理，并知道如何完成，每天負(fù)責(zé)填寫十字架欄目；(4)把它放在質(zhì)量板上，讓每個(gè)人都會(huì)經(jīng)?？吹剿?；(5)誠實(shí)對(duì)待數(shù)據(jù)，是為了進(jìn)步，而不是為了判斷；(6)把收集到的數(shù)據(jù)用于改進(jìn)過程；(7)簡單是安全十字架有效的關(guān)鍵。

圖1 6月質(zhì)量缺陷安全十字架

1.2.2 成立安全十字架質(zhì)控小組。邀請(qǐng)本科室7名資深護(hù)士、3名院內(nèi)質(zhì)控專家、3名資深護(hù)理管理者(多年管理經(jīng)驗(yàn)的科室護(hù)士長)組成安全十字架質(zhì)控小組。質(zhì)控小組成員均熟悉消毒供應(yīng)中心各個(gè)工作流程，接受安全十字架相關(guān)知識(shí)的統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.2.3 制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。安全十字架質(zhì)控小組成員對(duì)“器械損壞”“器械交接不到位”“滅菌物品缺失”“包裝缺陷”“滅菌不合格”引起手術(shù)器械質(zhì)量缺陷事件進(jìn)行分析，按照缺陷事件對(duì)手術(shù)影響程度進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，見表2。制定安全十字架中手術(shù)器械質(zhì)量缺陷事件的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，“較輕度”為1分、“輕度”為2分、“中度”為3分、“重度”為4分、“極重度”為5分。

表2 安全十字架評(píng)分表

1.2.4 收集資料。對(duì)照組采用常規(guī)的手術(shù)器械管理，按照常規(guī)工作流程、制度完成回收、清洗、消毒、包裝、滅菌、發(fā)放等工作內(nèi)容，由專人負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)質(zhì)量缺陷事件例數(shù)。針對(duì)發(fā)生的缺陷事件進(jìn)行原因分析并提出整改措施：(1)與手術(shù)室每天溝通進(jìn)行回訪，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決；(2)對(duì)科室相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，掌握手術(shù)器械的結(jié)構(gòu)、功能，能熟練拆卸安裝，提高專業(yè)技術(shù)水平，避免操作不當(dāng)造成器械損壞；(3)對(duì)精密、貴重、?？?、易損壞、特殊結(jié)構(gòu)、不常見的器械，制作圖譜，拍攝視頻，制定流程預(yù)案，要求全科人人關(guān)注避免器械損壞影響手術(shù)，造成巨大經(jīng)濟(jì)損失。

干預(yù)組在對(duì)照實(shí)驗(yàn)組的基礎(chǔ)上，以安全十字架評(píng)分表為依據(jù)，每日填寫安全十字架，結(jié)合魚骨圖、關(guān)聯(lián)圖進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，分析手術(shù)器械在使用中出現(xiàn)質(zhì)量缺陷的相關(guān)因素(見圖2)，分析原因并制定改進(jìn)措施：(1)與手術(shù)室每天溝通進(jìn)行回訪，制定手術(shù)器械質(zhì)量缺陷單，由手術(shù)室填寫，對(duì)每張手術(shù)器械質(zhì)量缺陷單里的問題進(jìn)行分析，并制定改進(jìn)措施而后進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，提高安全質(zhì)量。(2)對(duì)科室相關(guān)人員進(jìn)行反復(fù)培訓(xùn)，掌握手術(shù)器械的結(jié)構(gòu)、功能，能熟練拆卸安裝。提高專業(yè)技術(shù)水平，避免操作不擔(dān)當(dāng)造成器械損壞；掌握手術(shù)器械的包裝、滅菌方式，避免選擇錯(cuò)誤方式對(duì)器械造成損壞。(3)對(duì)精密、貴重、?？?、易損壞、特殊結(jié)構(gòu)、不常見的器械，制作圖譜，拍攝視頻，制定流程預(yù)案。要求全科人人關(guān)注避免器械損壞影響手術(shù)，造成巨大經(jīng)濟(jì)損失。(4)根據(jù)安全十字架的質(zhì)量分析，完善科室制度、流程、預(yù)案，明確責(zé)任人，提高責(zé)任心，制定健全的手術(shù)器械圖冊(cè)，重要環(huán)節(jié)專人專項(xiàng)管理并實(shí)行監(jiān)督機(jī)制[5]。

圖2 器械缺失管理關(guān)聯(lián)圖

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間比較中，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)器械在質(zhì)量缺陷事件調(diào)查結(jié)果。對(duì)照組44 407包手術(shù)器械包存在質(zhì)量缺陷事件共23件，干預(yù)組50 674包手術(shù)器械包存在質(zhì)量缺陷事件共18件，見表3、表4，兩組質(zhì)量缺陷事件比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表5。

表3 對(duì)照組質(zhì)量缺陷事件統(tǒng)計(jì)(n=44 407，件)

表4 干預(yù)組質(zhì)量缺陷事件統(tǒng)計(jì)(n=50 674，件)

表5 兩組質(zhì)量缺陷事件比較

3 討論

醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染,一旦發(fā)生感染,將對(duì)疾病的治療和患者的康復(fù)造成較大影響。為了減少醫(yī)院感染的發(fā)生,需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的管理[6],其中加強(qiáng)對(duì)消毒供應(yīng)中心的管理尤為重要。消毒供應(yīng)中心是對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行清洗、消毒、包裝、滅菌和發(fā)放的主要場所,對(duì)醫(yī)療器械的消毒質(zhì)量直接影響醫(yī)院感染的發(fā)生[7],因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的管理。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，顯微技術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)以及?？剖中g(shù)的日益成熟[8]，對(duì)手術(shù)器械的安全質(zhì)量要求越來越精準(zhǔn)，我科以安全十字架為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)包裝缺陷、滅菌物品缺失、器械損壞、滅菌不合格，器械交接不到位這5個(gè)易引起手術(shù)器械質(zhì)量缺陷的發(fā)生因素進(jìn)行具體分析，使用魚骨圖、關(guān)聯(lián)圖等質(zhì)量改進(jìn)工具進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，找出質(zhì)量缺陷事件相關(guān)因素。

手術(shù)器械質(zhì)量缺陷事件分析小組以安全十字架為基礎(chǔ)，對(duì)質(zhì)量缺陷事件因素進(jìn)行整改，改進(jìn)后，干預(yù)組RISK值較對(duì)照組明顯下降(P<0.05)，護(hù)理安全質(zhì)量高于對(duì)照組。分析原因主要是提高工作人員的重視，增強(qiáng)主動(dòng)參與意識(shí)，加強(qiáng)培訓(xùn)手術(shù)器械質(zhì)量缺陷事件引發(fā)后果的嚴(yán)重性，提高工作人員的責(zé)任心，完善管理制度，明確責(zé)任人，做到專人專項(xiàng)，形成完整的追溯系統(tǒng)，改變管理者理念[9-11]，由被動(dòng)接受過錯(cuò)發(fā)生向主動(dòng)每天回訪不良事件進(jìn)展轉(zhuǎn)變，并將其列入考核，提高工作人員的積極性，提前發(fā)現(xiàn)隱患[12]，降低手術(shù)器械質(zhì)量缺陷事件。

培訓(xùn)工作人員的相關(guān)技能，包括操作流程、制度、應(yīng)急預(yù)案，熟悉手術(shù)器械的結(jié)構(gòu)、功能，培訓(xùn)工作人員對(duì)器械的維護(hù)與保養(yǎng)，培訓(xùn)工作人員嚴(yán)格掌握清洗。消毒、包裝、滅菌流程，對(duì)特殊器械、?？破餍?、貴重、易損壞器械以及維修期久的器械進(jìn)行定期維護(hù)。

綜上所述，安全十字架作為一個(gè)日歷工具，通過把安全十字架放在醒目處，統(tǒng)一大家對(duì)某一事件的質(zhì)量管理認(rèn)識(shí)，促進(jìn)質(zhì)量管理可視化過程，提高安全管理的管控力。采用十字架的日歷外觀一是體現(xiàn)了一種品質(zhì)管理；二是與普通日歷比較，十字架日歷懸掛起來也更加醒目。三是更加清晰地表現(xiàn)相應(yīng)質(zhì)管事件發(fā)生在一個(gè)月的前中后哪個(gè)時(shí)期，以更直觀地發(fā)現(xiàn)規(guī)律性，提升品質(zhì)管理的水平。消毒供應(yīng)中心質(zhì)量與醫(yī)療安全密切相連,任何流程發(fā)生錯(cuò)誤,都有可能影響醫(yī)療安全,安全十字架能將引起手術(shù)器械質(zhì)量缺陷事件風(fēng)險(xiǎn)因素列出，尋找根本原因，制定有效改進(jìn)措施，持續(xù)對(duì)工作進(jìn)行進(jìn)一步完善，并固化成制度、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等來進(jìn)一步提高消毒供應(yīng)中心各項(xiàng)工作質(zhì)量。通過全員群策群力，共同依靠科學(xué)的質(zhì)量管理工具不斷提高管理質(zhì)量和水平，不斷完善質(zhì)量十字架所呈現(xiàn)的數(shù)據(jù)來激勵(lì)員工，讓質(zhì)量改進(jìn)工作深入到每個(gè)員工的心中，持續(xù)提升科室各項(xiàng)工作質(zhì)量水平。安全十字架質(zhì)量管理工具在消毒供應(yīng)中心安全質(zhì)量方面的應(yīng)用為全面保障醫(yī)療安全提供參考。