河南省三級醫(yī)院外科病房出院準備服務(wù)開展現(xiàn)狀*

吳田瑞,王俊霞,張瑞星,趙煜華,邵李姣

(1.鄭州大學護理與健康學院，鄭州市 450052；2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院，鄭州市 450052)

出院準備服務(wù)，又稱出院計劃(discharge planning,DP)指由醫(yī)護人員、患者及其家屬合作的一種集中性、協(xié)調(diào)性和多專業(yè)整合性的過程，以確保患者具備出院后進一步康復(fù)的能力且能在出院后獲得持續(xù)性健康照護的模式[1]。該模式有助于改善患者不良的出院結(jié)局，保證醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性，具有良好的社會效益和經(jīng)濟效益[2]。現(xiàn)如今，出院準備服務(wù)已成為美國、英國、愛爾蘭、澳大利亞等國家醫(yī)療服務(wù)或醫(yī)療政策的重要組成部分，并廣泛應(yīng)用與發(fā)展[3]，現(xiàn)已形成本土化出院準備服務(wù)的臨床實踐模式[4]，同時還開發(fā)了指南及多個臨床實踐環(huán)節(jié)的工具[5-9]，取得了較好的效果。而出院準備服務(wù)是我國的一種新型照護模式，其本土化的可操作性臨床實踐模式尚處于探索階段[10]。在新醫(yī)改縮短平均住院日的基礎(chǔ)上，一些三級綜合醫(yī)院外科病房采用加速康復(fù)外科模式進一步縮短了住院進程[11]，多數(shù)外科患者出院準備不足現(xiàn)狀尤為突出[12]，出院時仍存在一些生理、心理或術(shù)后康復(fù)等問題，亟待因地制宜的構(gòu)建出院準備服務(wù)模式來解決以上問題[13]。但構(gòu)建本土化的可操作性出院準備服務(wù)模式需要了解出院準備服務(wù)的開展情況，分析臨床實踐中面臨的具體問題，因此，本研究調(diào)查了河南省27所三級綜合醫(yī)院外科病房出院準備服務(wù)開展情況，了解臨床實踐中的問題，進而為建立本土化且可操作性實踐模式提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

據(jù)河南省衛(wèi)生健康委員會官方網(wǎng)站2019年12月17日公布的數(shù)據(jù)顯示，三級綜合醫(yī)院共57所，其中省級醫(yī)院12所，市級醫(yī)院45所[14]。采用分層隨機抽樣的方法，于2020年5月15日～7月1日對河南省27所三級綜合醫(yī)院符合標準的347個外科病房的護士長進行調(diào)查。首先根據(jù)比例分層法計算出省級、市級醫(yī)院分別需抽取6所、21所，然后對省級與市級醫(yī)院分別進行編號，其次用隨機數(shù)字表抽取醫(yī)院，最后選擇所抽取醫(yī)院中符合標準的外科病房護士長作為調(diào)查對象，調(diào)查對象納入標準：外科病房在崗的護士長；同意參與本次調(diào)查者。排除標準：手術(shù)室、外科ICU、門診的護士長。所有調(diào)查對象均知情同意。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料。由研究小組成員在查閱相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上自行設(shè)計，包括所屬醫(yī)院、科室、醫(yī)院所在省市、職稱、性別、目前所在病房是否開展出院準備服務(wù)、開展出院出院準備服務(wù)起始時間。

1.2.2 出院準備服務(wù)開展現(xiàn)況調(diào)查表。王冰花等[15]通過文獻回顧、小組討論、專家咨詢等方法形成了《出院計劃實踐現(xiàn)況調(diào)查表》，主要調(diào)查內(nèi)容涵蓋結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3個層面的相關(guān)內(nèi)容，結(jié)構(gòu)層面主要了解開展出院準備服務(wù)的相關(guān)制度，即組織架構(gòu)、人員角色職責的界定、出院轉(zhuǎn)介等是否健全；過程層面主要包括出院準備服務(wù)開展過程中的細節(jié)，如工作流程、篩選需求對象的標準、患者需求評估工具、參與計劃制定的人員、記錄文書等；結(jié)果層面主要調(diào)查開展出院準備服務(wù)是否建立了相關(guān)評價指標體系以及采用的具體評價指標，經(jīng)15名專家評定，內(nèi)容效度為0.99。本研究小組成員結(jié)合本次調(diào)查的主題，在查閱文獻[16,17]的基礎(chǔ)上，通過小組會議對調(diào)查表中“篩選識別有出院計劃需求的服務(wù)對象”條目修改為“首次篩選識別有后續(xù)照護需求或有延遲出院風險因素的服務(wù)對象”，后咨詢13名護理專家(護理學教授3名，護理管理者6名，護理學博士2名，外科護理專家2名)對問卷進行審核把關(guān)，專家權(quán)威系數(shù)為0.933，修改后調(diào)查表內(nèi)容效度指數(shù)為0.91，可較好地反映調(diào)查目的。

1.3 調(diào)查方法

利用問卷星收集資料，由一名研究者將調(diào)查目的、調(diào)查對象納入與排除標準、調(diào)查表填寫注意事項、知情同意書、調(diào)查內(nèi)容錄入問卷星，并生成問卷鏈接(問卷鏈接中調(diào)查條目有些設(shè)跳轉(zhuǎn)邏輯，若答題者某題的選項為 “否”，則與該題有關(guān)聯(lián)的條目將不會出現(xiàn)，直接跳到下一題)。本研究第二負責人通過多種渠道與擬調(diào)查醫(yī)院的護理部主任(或副主任、外科醫(yī)學部總護士長、一名外科護士長)取得聯(lián)系，說明本次調(diào)查的目的及方法，取得同意后將該問卷鏈接發(fā)送給她，由她轉(zhuǎn)發(fā)至醫(yī)院護士長或外科護士長微信群內(nèi)，并向各外科護士長說明調(diào)查的目的、意義及調(diào)查對象納入與排除標準，且本次調(diào)查會對調(diào)查者填寫的醫(yī)院及科室信息保密。利用問卷星后臺進行質(zhì)量控制，將問卷設(shè)置成只能微信登錄填寫且只能填寫一次，避免重復(fù)。排除數(shù)據(jù)具有明顯邏輯錯誤的問卷。共回收問卷350份，其中有效問卷347份，有效回收率為99%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0進行統(tǒng)計分析。采用例數(shù)、百分比、餅狀圖、柱狀圖、折線圖進行描述統(tǒng)計。

2 結(jié)果

(1)一般資料。本次調(diào)查對象中男性5名，女性342名；副主任護師76名，主管護師266名；河南省各醫(yī)院所在市分布詳見圖1；347個病房中目前開展出院準備服務(wù)的有112個，占32.3%，開展出院準備服務(wù)的起始時間占比較多的集中在2014—2019年(78.6%)，見圖2。

圖2 開展出院準備服務(wù)起始時間分布情況

(2)開展出院準備服務(wù)結(jié)構(gòu)層面現(xiàn)況，見表1。

表1 開展出院準備服務(wù)結(jié)構(gòu)層面現(xiàn)況

(3)開展出院準備服務(wù)過程層面現(xiàn)況，見表2。

表2 開展出院準備服務(wù)過程層面現(xiàn)況

(4)開展出院準備服務(wù)結(jié)果評價現(xiàn)況。112個開展出院準備服務(wù)的外科病房中，有82個外科病房設(shè)置有出院準備服務(wù)效果評價指標對其效果進行評價，占比73.2%，評價指標內(nèi)容及各評價指標使用的情況詳見表3。

表3 出院準備服務(wù)評價指標內(nèi)容及使用情況

3 討論

3.1 出院準備服務(wù)開展率有待提高

調(diào)查結(jié)果顯示347個外科病房中目前開展出院準備服務(wù)的有112個，占32.3%，提示出院準備服務(wù)開展率有待提高，一方面可能是本次調(diào)查中78.6%的外科病房開展出院準備服務(wù)的開始時間在2014—2019年，即表明出院準備服務(wù)作為一種新型照護模式，近幾年才受到我國醫(yī)療領(lǐng)域的重視[15]，另一方面可能是未組建出院準備服務(wù)小組的占52.7%，這在一定程度上也會阻礙出院準備服務(wù)的實施和推廣[18]。目前我國出院準備服務(wù)處于探索階段[17]，出院準備服務(wù)模式和體系還不健全[19]，且出院準備服務(wù)的模式和具體內(nèi)容會因醫(yī)療政策、疾病種類、患者個人特征等有所差異，但又有其固定的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[20]，建議衛(wèi)生管理部門做好出院準備服務(wù)的宣傳和普及工作。另外，胃腸外科、肝膽胰外科、骨科、泌尿外科等科室已全面開展ERAS圍術(shù)期管理模式，旨在縮短住院日，降低并發(fā)癥率和費用，而出院準備服務(wù)則是保障ERAS模式中出院環(huán)節(jié)的重要部分，因此，應(yīng)鼓勵醫(yī)護人員對外科領(lǐng)域出院準備服務(wù)研究的短板進行深入研究，因地制宜開展出院準備服務(wù)。

3.2 專人負責協(xié)調(diào)整個過程有待重視

出院準備服務(wù)的有效實施需要有專人負責協(xié)調(diào)患者出院準備服務(wù)中的各方面，以確保整個過程護理的連續(xù)性，此專人可被稱做“協(xié)調(diào)者”[21]，意大利的一項出院計劃建議和標準強調(diào)“協(xié)調(diào)者”通常由協(xié)調(diào)溝通能力強、臨床實踐經(jīng)驗豐富且對出院準備服務(wù)非常了解的護士擔任，職責是與患者或家屬、多學科小組成員、社區(qū)照護機構(gòu)等進行溝通協(xié)調(diào)[22]。Logsdon等[23]研究顯示“協(xié)調(diào)者”能促進患者更好地做出院準備，且以更高效、經(jīng)濟和連續(xù)的方式轉(zhuǎn)出醫(yī)院，而本次調(diào)查結(jié)果中僅16.1%的外科病房有“協(xié)調(diào)者”，提示專人負責協(xié)調(diào)整個出院準備服務(wù)過程有待引起重視，可能與我國目前開展的出院準備服務(wù)出院協(xié)調(diào)環(huán)節(jié)缺乏有關(guān)[34]，國外一項出院準備模型的研究中指出出院協(xié)調(diào)是出院準備環(huán)節(jié)的重要組成部分[5]，因此建議病房的護理管理者借鑒國外經(jīng)驗遴選協(xié)調(diào)者，提高出院效率和安全性。

3.3 出院轉(zhuǎn)介以及轉(zhuǎn)介機制有待完善

出院時提供相關(guān)機構(gòu)信息并協(xié)助轉(zhuǎn)入適當機構(gòu)這一出院轉(zhuǎn)介服務(wù)是出院準備服務(wù)的重要組成部分[24]，有助于確保出院準備服務(wù)的有效性[5]。外科以創(chuàng)傷性治療為主，患者漫長的康復(fù)過程往往需要依靠基層醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院輔助完成，可見，三級醫(yī)院外科病房與基層醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)介服務(wù)至關(guān)重要。而本次調(diào)查中，僅35.7%的外科病房出院準備服務(wù)關(guān)鍵步驟包含出院轉(zhuǎn)介，且與其他健康轉(zhuǎn)介機構(gòu)間有銜接機制。究其原因，一方面我國醫(yī)聯(lián)體下的雙向轉(zhuǎn)診體系仍處于探索階段[25]，雙向轉(zhuǎn)診制度因基層衛(wèi)生服務(wù)體系不完善而無法落實[26]，阻礙了出院轉(zhuǎn)介的實施，另一方面我國存在“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”的轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀[25]，其中后者主要是由于基層醫(yī)療機構(gòu)人員能力和水平尚不能滿足患者需求[27]，國外研究顯示大力培養(yǎng)全科醫(yī)生或開業(yè)護士，并促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉有助于解決基層醫(yī)療衛(wèi)生問題[28]。可見，針對外科病房的出院轉(zhuǎn)介還有待進一步加強，轉(zhuǎn)介機制有待完善。此外，本次調(diào)查結(jié)果顯示，僅47.5%的病房與其他健康轉(zhuǎn)介機構(gòu)間是通過信息系統(tǒng)進行出院轉(zhuǎn)介。出院時將患者健康信息通過信息系統(tǒng)傳遞給轉(zhuǎn)介機構(gòu)，是提升出院準備服務(wù)質(zhì)量和工作效率的有力舉措[29]，而如今我國居民的醫(yī)療信息一體化系統(tǒng)建設(shè)尚不完善，這也是限制出院轉(zhuǎn)介的重要因素[30]。因此，建議加快雙向轉(zhuǎn)診和醫(yī)療信息共享系統(tǒng)的建設(shè)步伐，同時重視全科醫(yī)生或開業(yè)護士的培養(yǎng)，助力出院轉(zhuǎn)介及轉(zhuǎn)介機制的完善。

3.4 多學科協(xié)作和患者參與有待加強

出院準備服務(wù)是多學科協(xié)作的一種過程，需整合多學科成員的建議，并讓患者及其家屬參與其中，為患者提供符合其需求的個性化的綜合性、專業(yè)性服務(wù)[16]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，參與出院準備服務(wù)制定的人員中責任護士、專科護士、護士長、醫(yī)生占比分別為95.5%、58.0%、66.1%、56.3%，而營養(yǎng)師、康復(fù)師、患者及患者家屬占比分別為41.1%、43.8%、27.7%，相對較低，且未見心理咨詢師或其他人員參與，與王冰花等[15]的調(diào)查結(jié)果一致，表明需加強多學科協(xié)作與患者參與程度。外科患者大多以手術(shù)治療為主，圍手術(shù)期大多數(shù)患者存在一定的恐懼、焦慮等心理問題，較大的手術(shù)心理問題甚至會更突出[31]，需要心理咨詢師介入制定最佳心理疏導(dǎo)方案。Kuluski等[32]研究表明患者及照顧者參與到護理計劃中，能激發(fā)患者康復(fù)的信心，提高照顧者的照護技能，并縮短住院時間。因此，建議根據(jù)患者疾病種類和特點優(yōu)化出院準備服務(wù)人員組織架構(gòu)，并以家庭為中心進行賦權(quán)，以此促進多學科協(xié)作和患者參與。

3.5 有待建立和完善出院準備服務(wù)流程

出院準備服務(wù)實施流程是出院準備服務(wù)的核心組成部分，是一種簡潔、易操作的標準化模式，能確?；颊叱鲈簻蕚溥^程更規(guī)范、更有效[4]。本次調(diào)查顯示，63.7%的外科病房無出院準備服務(wù)流程。學者Yam等[4]通過德爾菲專家咨詢法綜合了36個國家的專家意見，構(gòu)建了以共識為基礎(chǔ)的連貫、系統(tǒng)、完整的出院計劃流程。我國在循證和臨床實踐經(jīng)驗的前提下，結(jié)合專家咨詢達成共識[33]，形成了老年患者出院準備服務(wù)流程[16]。但外科病房的病種多、周轉(zhuǎn)快、護理差異大，建議在加速康復(fù)外科護理路徑的基礎(chǔ)上，借鑒現(xiàn)有研究方法進一步探討外科普適性及?？铺禺愋缘某鲈簻蕚浞?wù)流程，以期互促互進，完善外科病房的出院準備服務(wù)。

3.6 有待開發(fā)和應(yīng)用科學性的出院準備服務(wù)實踐工具

有效的出院準備服務(wù)在其各個環(huán)節(jié)都應(yīng)有其臨床實踐工具[34]，本次調(diào)查顯示初次篩查有后續(xù)照護需求或有延遲出院風險因素服務(wù)對象時，僅30.4%參照其他成熟標準，60.9%是采用自定義標準，即其科學性和標準性有待考究，表明有待開發(fā)和應(yīng)用成熟的篩查標準，另外，58.9%的外科病房無出院準備服務(wù)專門的記錄表格和文書，而標準化出院準備服務(wù)記錄工具有助于加強多學科間信息交流，改善溝通效果不佳和患者不良健康結(jié)局[35]，65.2%的病房無患者需求評估工具，而需求評估工具有助于制定針對性出院指導(dǎo)內(nèi)容，促進患者的理解和記憶[13]。國外現(xiàn)已通過循證、Delphi法等形成了科學且成熟的Blaylock風險篩查指數(shù)、LACE風險評估工具、患者出院需求等級評定量表、IDEAL出院計劃檢查表、結(jié)直腸癌手術(shù)患者出院標準記錄表、出院計劃記錄卡、結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥警示卡等出院準備服務(wù)臨床實踐工具，并取得了良好效果[5,34-37]。因此，有待通過科學嚴謹?shù)难芯糠椒ǜ鶕?jù)不同外科人群的疾病特點、并發(fā)癥、康復(fù)指標等開發(fā)和應(yīng)用科學的臨床實踐工具，以提高出院準備服務(wù)效果。

3.7 有待構(gòu)建和完善出院準備服務(wù)效果評價指標體系

我國臺灣地區(qū)已成功引進并開展出院準備服務(wù)20余年，實踐經(jīng)驗表明結(jié)果層面評價即對出院準備服務(wù)進行全面考核、評價，可促進服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進，但需要構(gòu)建適宜的評價指標體系，且應(yīng)涵蓋工作量(出院準備服務(wù)人數(shù)、工作效率、出院準備服務(wù)收案率)和工作品質(zhì)(出院準備服務(wù)相關(guān)表格記錄的完整性、出院準備服務(wù)高危人群篩選的正確率、非計劃性再入院率、住院時間、出院轉(zhuǎn)介達成率、患者/護士工作滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率、出院準備度等)方面的評價[38]。本次調(diào)查的統(tǒng)計結(jié)果顯示，73.2%的病房設(shè)有評價指標對出院準備服務(wù)進行了評價，評價指標中非計劃性再入院率使用比例最少(16.1%)。而在醫(yī)院出院準備模型中，非計劃性再入院率作為了測量出院準備服務(wù)遠期效果的有效指標[5]，國外使用非計劃再入院率指標較多，可能是國外建立的患者就醫(yī)信息一體化系統(tǒng)，可追蹤患者的就診軌跡，嚴密監(jiān)測再入院情況[39]，我國尚未見此方面的報道。由此可見，未來可構(gòu)建統(tǒng)一化、標準化、全面化出院準備服務(wù)效果評價指標體系，追蹤其遠期效果，促進其質(zhì)量改善。

綜上所述，國外和我國臺灣地區(qū)出院準備服務(wù)發(fā)展較為先進和成熟，我國大陸出院準備服務(wù)還需進一步完善。外科病房的護理管理者有必要借鑒其發(fā)展的先進經(jīng)驗，依據(jù)現(xiàn)有研究的短板提高出院準備服務(wù)開展率，在開展出院準備服務(wù)時，結(jié)構(gòu)層面應(yīng)明確出院準備服務(wù)協(xié)調(diào)者、完善出院轉(zhuǎn)介機制；過程層面加強多學科協(xié)作和患者參與度、建立完善的出院準備服務(wù)流程及開發(fā)臨床實踐工具；結(jié)果評價方面構(gòu)建標準化效果評價指標體系，進而構(gòu)建出院準備服務(wù)本土化可操作性實踐模式。