針對(duì)新醫(yī)改環(huán)境下全科醫(yī)生繼續(xù)教育問(wèn)題的思考與建議

黃勁松

(錦州市緊急醫(yī)療救援中心，遼寧省錦州市 121000)

全科醫(yī)生是指經(jīng)過(guò)全科醫(yī)學(xué)訓(xùn)練，以基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為依托，為患者診療全科疾病并提供預(yù)防性、教育性健康管理服務(wù)的群體[1]。隨著生活質(zhì)量的提高，人民群眾對(duì)自己身體的健康狀況提出了更高的要求，因此使得我國(guó)醫(yī)療“看病難，看病貴”，醫(yī)療資源分配不均等問(wèn)題也愈發(fā)突出。

2018年國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《關(guān)于做好2018 年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》一文中強(qiáng)調(diào)：全科醫(yī)生是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的中堅(jiān)力量，是落實(shí)與完善我國(guó)分級(jí)診療制度以及雙向轉(zhuǎn)診制度的人才著力點(diǎn)，是推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療共同體改革，優(yōu)化醫(yī)療資源配置的改革抓手。在近年來(lái)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，加強(qiáng)醫(yī)療基層建設(shè)是一個(gè)重要的方向與目標(biāo)，而要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，就更需要強(qiáng)化基層衛(wèi)生醫(yī)療人才隊(duì)伍建設(shè)，尤其是全科醫(yī)生隊(duì)伍的建設(shè)。

1 全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的現(xiàn)狀

雖然近年來(lái)，新的醫(yī)療體制改革重點(diǎn)不斷在向基層醫(yī)療傾斜，國(guó)家和政府也出臺(tái)了很多針對(duì)全科醫(yī)生的優(yōu)越政策，但總體來(lái)看，問(wèn)題依舊嚴(yán)峻：全科醫(yī)療人才短缺，尤其是受教育程度高的全科醫(yī)生極度缺乏；全科醫(yī)生工作滿(mǎn)意度低，離職率高；全科醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量有限。

在全科醫(yī)學(xué)發(fā)展過(guò)程中，全科醫(yī)生的教育培養(yǎng)問(wèn)題處于核心位置。我國(guó)全科醫(yī)生的培養(yǎng)始于1999年，主要采取 “5+3”培養(yǎng)模式。但有學(xué)者提出，“5+3”的培養(yǎng)模式只能解決全科醫(yī)生的入門(mén)要求，現(xiàn)行的培養(yǎng)模式在全科醫(yī)生的繼續(xù)教育維度仍舊是缺失的[2]。所謂繼續(xù)教育，是指全科醫(yī)生在完成學(xué)歷教育和規(guī)培之后，針對(duì)職業(yè)技能需求所提供的針對(duì)性的非學(xué)歷教育[3]。全科醫(yī)生參與繼續(xù)教育的途徑單一，主要是通過(guò)參加專(zhuān)科醫(yī)生的繼續(xù)教育課程；此外，繼續(xù)教育的培訓(xùn)體系也尚未建立。這些問(wèn)題都在一定程度上限制了全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展和自身素質(zhì)的提高。而鄭艷玲等人的研究結(jié)果表明，全科醫(yī)生后續(xù)的職業(yè)生涯規(guī)劃以及工作的上升空間都是影響其開(kāi)展工作時(shí)的熱情度與從事本行業(yè)滿(mǎn)意度的重要因素[4-5]。

據(jù)調(diào)查顯示，目前我國(guó)的全科醫(yī)生人數(shù)不足20萬(wàn)，其中僅有9%的醫(yī)生接受過(guò)實(shí)踐操作培訓(xùn)，人才缺口和教育需求都相當(dāng)巨大。另一方面，高校教育、全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以及全科醫(yī)生繼續(xù)教育三大板塊組成了全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的主體，但全科醫(yī)生對(duì)繼續(xù)教育這一長(zhǎng)期培養(yǎng)計(jì)劃的評(píng)價(jià)往往很低，多數(shù)全科醫(yī)生對(duì)目前的繼續(xù)教育開(kāi)展的形式和質(zhì)量滿(mǎn)意度較低，且不同教育層次的全科醫(yī)生需求也不盡相同，固定刻板的培養(yǎng)模式并不能滿(mǎn)足所有全科醫(yī)生的需求。

從總體來(lái)看，目前的繼續(xù)教育培訓(xùn)主要存在以下幾方面的問(wèn)題：(1)培訓(xùn)方向模糊、重點(diǎn)不清。我國(guó)全科醫(yī)生從業(yè)時(shí)間短，學(xué)歷低、職稱(chēng)低是一個(gè)普遍的現(xiàn)象。全科醫(yī)生師資一般按照所教授的內(nèi)容類(lèi)型，分為理論、臨床以及社區(qū)師資三個(gè)類(lèi)型，三個(gè)類(lèi)型的師資在工作內(nèi)容上又存在一定的交叉[6]。在三個(gè)類(lèi)型的全科教育師資中，社區(qū)醫(yī)生師資最為缺乏。曾有調(diào)查顯示，只有極少一部分社區(qū)全科醫(yī)生培訓(xùn)人員參與過(guò)系統(tǒng)的規(guī)范化培訓(xùn)，具有扎實(shí)的臨床基礎(chǔ)知識(shí)，而超過(guò)80%的全科醫(yī)生培訓(xùn)基地的管理者沒(méi)有系統(tǒng)學(xué)習(xí)過(guò)相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)[7]。因而更應(yīng)該重視如何通過(guò)繼續(xù)教育完善全科醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，使受訓(xùn)者得到所需的職業(yè)技能。(2)繼續(xù)教育培訓(xùn)項(xiàng)目少，且缺乏完善的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，因而無(wú)法保證培訓(xùn)質(zhì)量。(3)全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育開(kāi)展缺乏組織性，獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制不完善。全科醫(yī)生有參與繼續(xù)教育的需求，但是提供教育的供給側(cè)缺失也是導(dǎo)致我國(guó)目前全科醫(yī)生繼續(xù)教育開(kāi)展水平較低的原因之一，及時(shí)平衡好這種供需關(guān)系，才能促進(jìn)全科醫(yī)生繼續(xù)教育事業(yè)的良性發(fā)展。

總而言之，只有解決好全科醫(yī)生繼續(xù)教育這一問(wèn)題，才能全面提升全科醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)，充分發(fā)揮全科醫(yī)生這一團(tuán)體在社會(huì)醫(yī)療服務(wù)中的積極作用。

2 國(guó)外全科醫(yī)生繼續(xù)教育經(jīng)驗(yàn)

全科醫(yī)生的培養(yǎng)始于20世紀(jì)60年代的英國(guó)，隨后在其他發(fā)達(dá)國(guó)家中流行起來(lái)。中國(guó)的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式也脫胎于英國(guó)模式，為了適應(yīng)我國(guó)醫(yī)療發(fā)展的實(shí)際情況，我國(guó)又對(duì)此進(jìn)行了近30年的探索，雖然取得了不小的成就，但培養(yǎng)體系尚不完善，且存在著一些突出的矛盾。因此，學(xué)習(xí)和研究國(guó)外成熟、優(yōu)秀的培養(yǎng)案例，也有助于優(yōu)化我國(guó)全科醫(yī)生再教育的開(kāi)展，進(jìn)一步落實(shí)我國(guó)全科醫(yī)生的重要作用。表1對(duì)比了幾個(gè)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展較好的國(guó)家的繼續(xù)教育模式。

表1 國(guó)外優(yōu)秀全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育模式對(duì)比

國(guó)外的全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)體系建立較早，培養(yǎng)機(jī)制也較為完善和健全，在政策方面，很多國(guó)家都會(huì)以法律或其他形式保證全科醫(yī)生繼續(xù)教育的強(qiáng)制實(shí)行；在教學(xué)評(píng)價(jià)制度方面，國(guó)外繼續(xù)教育通過(guò)學(xué)分制對(duì)全科醫(yī)生所接受的教育內(nèi)容進(jìn)行有效衡量；在行醫(yī)資格認(rèn)證方面，將接受繼續(xù)教育與執(zhí)業(yè)資格掛鉤，提高全科醫(yī)生接受再教育的主動(dòng)性[8]。此外，在繼續(xù)教育的內(nèi)容方面，國(guó)外的全科醫(yī)生繼續(xù)教育幾乎都充分調(diào)動(dòng)了社會(huì)力量，并以醫(yī)學(xué)院和醫(yī)學(xué)會(huì)為主體，提供多維度、多方向、多形式的課程供全科醫(yī)生選擇，可以滿(mǎn)足不同層次全科醫(yī)生的需求。值得一提的是，國(guó)外全科醫(yī)生的繼續(xù)教育保持了十分良好的延續(xù)性，繼續(xù)教育的過(guò)程基本貫穿了全科醫(yī)生的整個(gè)職業(yè)生涯，以此來(lái)確保隨著時(shí)代和社會(huì)進(jìn)步帶來(lái)的醫(yī)療服務(wù)需求的提高，真正發(fā)揮出全科醫(yī)生在社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的重要作用[9]。

3 中國(guó)全科醫(yī)生繼續(xù)教育的新出路

2011年7月，國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，其中提到，全科醫(yī)生的繼續(xù)教育應(yīng)該以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展中的新知識(shí)和新技術(shù)為指引，增強(qiáng)培訓(xùn)內(nèi)容的實(shí)用性、針對(duì)性[10]。但是對(duì)于繼續(xù)教育中師資團(tuán)隊(duì)、全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的建設(shè)，以及終身教育等問(wèn)題，并沒(méi)有做出細(xì)致的規(guī)劃。除此之外，因目前政府的工作重心主要放在增加全科醫(yī)生數(shù)量，填補(bǔ)在職人員缺口上，各行政部門(mén)對(duì)全科醫(yī)生繼續(xù)教育的監(jiān)管與指導(dǎo)力度顯得相對(duì)不足，也導(dǎo)致了很多地方的繼續(xù)教育只停留在形式上，而未落實(shí)到行動(dòng)上。針對(duì)我國(guó)目前的全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育所存在的問(wèn)題，并結(jié)合國(guó)外優(yōu)秀繼續(xù)教育案例，本文從以下幾個(gè)角度和層面總結(jié)出了可行的改革辦法。

3.1 強(qiáng)化全科醫(yī)生繼續(xù)教育的供給側(cè)改革

我國(guó)的全科醫(yī)生繼續(xù)教育需求巨大，但是在師資力量方面存在著很大的缺口，供求關(guān)系極度不平衡[11]。因此，如何盡快培訓(xùn)出一批具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，成熟的全科醫(yī)學(xué)理念，較強(qiáng)的帶教意識(shí)和能力的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)人員和管理人員，是提高全科醫(yī)生培訓(xùn)師資力量最核心的問(wèn)題。

為解決上述問(wèn)題，首先需要增強(qiáng)對(duì)參與師資培訓(xùn)的醫(yī)師的政策扶持。其中最重要的一點(diǎn)在于擴(kuò)大師資培訓(xùn)的信息渠道，使有參與師資培訓(xùn)意愿的醫(yī)師能及時(shí)獲取相應(yīng)的可申報(bào)項(xiàng)目信息以及教職晉升信息等等，這樣可以在一定程度上擴(kuò)大師資來(lái)源，提供更多可供選擇的人才。此外，應(yīng)該將帶教醫(yī)師的教學(xué)方向加以區(qū)分，例如區(qū)分科研教學(xué)與臨床技能教學(xué)，如此可以在一定程度上降低帶教醫(yī)師的壓力；同時(shí)繼續(xù)教育培訓(xùn)機(jī)構(gòu)也應(yīng)該在全科醫(yī)學(xué)方向的科研中加大資金投入，使得全科醫(yī)生和全科醫(yī)生繼續(xù)教育培訓(xùn)者擁有更多的科研機(jī)會(huì)，以增強(qiáng)該職業(yè)的社會(huì)吸引力。

其次，在李肖肖等[12]的研究中提到，全科醫(yī)生師資培訓(xùn)中存在資質(zhì)不符的醫(yī)師參與培訓(xùn)的情況，這是對(duì)本就稀缺的培訓(xùn)資源的浪費(fèi)。建議在培訓(xùn)前加強(qiáng)資質(zhì)審核，可以從學(xué)歷、工齡、職稱(chēng)以及帶教醫(yī)院幾方面綜合考慮參培醫(yī)師的資質(zhì)，確保培訓(xùn)資源的合理分配。

最后，由于參與培訓(xùn)的醫(yī)師自身?xiàng)l件不盡相同，采取“一次性”培訓(xùn)的方式是不切合實(shí)際的，培訓(xùn)課程的開(kāi)展應(yīng)該多層次，多維度進(jìn)行，并且在培訓(xùn)過(guò)程中也應(yīng)該加入階段性的考試，及時(shí)反饋培訓(xùn)結(jié)果，以考督教，以考促教。

3.2 擴(kuò)充全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的內(nèi)容與形式

合理的授課內(nèi)容和課程安排，是教學(xué)質(zhì)量的重要保障。全科醫(yī)學(xué)是一門(mén)整合度極高的學(xué)科，因?yàn)槠浞?wù)對(duì)象主要是家庭和社區(qū)，這就要求全科醫(yī)生不僅要有一定的臨床職業(yè)技能，還要有以人為中心，綜合把控患者身心狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量的能力。因此在設(shè)置課程時(shí)，應(yīng)將臨床知識(shí)和社科知識(shí)兩手抓，注重醫(yī)患溝通、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等科目的開(kāi)設(shè)。

而在教學(xué)形式上，應(yīng)該豐富教學(xué)的方式方法和維度。在《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)定(試行)》這一文件中指出，繼續(xù)教育活動(dòng)應(yīng)該包括且不限于培訓(xùn)/進(jìn)修班，學(xué)術(shù)會(huì)議/講座，結(jié)合考核的自學(xué)活動(dòng)等。但考慮到全科醫(yī)生基礎(chǔ)知識(shí)參差不齊，且普遍存在工學(xué)矛盾，傳統(tǒng)的教學(xué)模式往往不能滿(mǎn)足目前全科醫(yī)生對(duì)新臨床知識(shí)和技能獲取的要求，因此網(wǎng)絡(luò)教育就顯得尤為重要。在當(dāng)前這樣一個(gè)大數(shù)據(jù)信息時(shí)代，基于網(wǎng)絡(luò)的全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育模式可以與傳統(tǒng)面授教育高效互補(bǔ)，增加學(xué)習(xí)的自由度和時(shí)間彈性，提高醫(yī)生自主學(xué)習(xí)的興趣。陳國(guó)湘等[13]的研究指出，人工智能(AI)技術(shù)運(yùn)用于全科醫(yī)生的再教育，能很好的解決全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中師資不足、診療信息落后以及全科醫(yī)生職業(yè)吸引度不足等關(guān)鍵問(wèn)題，有助于打造優(yōu)秀的全科醫(yī)生繼續(xù)教育團(tuán)隊(duì)和師資團(tuán)隊(duì)。類(lèi)似的，王嬙等[14]發(fā)現(xiàn)，借助各種社交網(wǎng)絡(luò)，將課件、資料推送到學(xué)員的手機(jī)，并通過(guò)統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)回復(fù)學(xué)生疑問(wèn)，加強(qiáng)師生交流的學(xué)習(xí)形式在學(xué)員中獲得了廣泛好評(píng)，不失為一個(gè)值得推廣的教學(xué)形式。

3.3 加強(qiáng)全科醫(yī)生亞專(zhuān)長(zhǎng)培訓(xùn)與終身教育

專(zhuān)長(zhǎng)全科醫(yī)生指的是在獲得普通全科醫(yī)生資質(zhì)之后，接受某一個(gè)方向或幾個(gè)方向?qū)ｉL(zhǎng)培訓(xùn)后的全科醫(yī)生，這一類(lèi)醫(yī)師可以進(jìn)一步優(yōu)化全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人才配伍，增加全科醫(yī)生在當(dāng)代醫(yī)療服務(wù)體系中的核心競(jìng)爭(zhēng)力。專(zhuān)長(zhǎng)全科醫(yī)生可以在小型手術(shù)，常見(jiàn)病診療中節(jié)約患者的時(shí)間財(cái)力成本，分擔(dān)大型綜合醫(yī)院的救治壓力，對(duì)于落實(shí)分級(jí)診療制度具有積極作用[15]。因此，在發(fā)展全科醫(yī)生的亞專(zhuān)長(zhǎng)時(shí)，一方面要注重滿(mǎn)足全科醫(yī)生“全”的基本要求，另一方面，也要強(qiáng)調(diào)以器官系統(tǒng)為基準(zhǔn)的“專(zhuān)”的要求，做好“專(zhuān)—全結(jié)合”。在應(yīng)美珂等[16]的研究中指出，“專(zhuān)—全聯(lián)合”的培養(yǎng)方式在接受繼續(xù)教育的全科醫(yī)生中具有較高的認(rèn)同度，且值得一提的是，支持發(fā)展亞專(zhuān)長(zhǎng)的全科醫(yī)生中絕大多數(shù)也愿意成為專(zhuān)長(zhǎng)培養(yǎng)的帶教老師，這無(wú)疑是一種良性循環(huán)。在此基礎(chǔ)上，考驗(yàn)等[17]認(rèn)為因我國(guó)國(guó)土面積廣，各個(gè)地區(qū)之間的疾病譜差異巨大，且各個(gè)全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)機(jī)構(gòu)的發(fā)展目標(biāo)也不盡相同，所以發(fā)展全科亞專(zhuān)長(zhǎng)時(shí)不應(yīng)該求多、求快，也應(yīng)該尊重全科醫(yī)生的自主意愿，適當(dāng)選擇專(zhuān)長(zhǎng)培訓(xùn)的科目，不能為了發(fā)展亞專(zhuān)長(zhǎng)而增加全科醫(yī)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)和全科醫(yī)生團(tuán)體的工學(xué)矛盾。

值得注意的是，有研究指出，一個(gè)全科醫(yī)生亞專(zhuān)長(zhǎng)的培養(yǎng)，大概需要10年的時(shí)間，每天至少應(yīng)投入3h的有效學(xué)習(xí)時(shí)間，而這種學(xué)習(xí)更應(yīng)該持續(xù)伴隨全科醫(yī)生的職業(yè)生涯，即將專(zhuān)長(zhǎng)學(xué)習(xí)終身化。且與基礎(chǔ)階段不同的是，專(zhuān)長(zhǎng)培訓(xùn)是將全科醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論精細(xì)化和專(zhuān)業(yè)化，基層培訓(xùn)機(jī)構(gòu)往往不能滿(mǎn)足專(zhuān)長(zhǎng)化的培養(yǎng)需求，因此國(guó)家和政府還應(yīng)該加強(qiáng)基層全科醫(yī)院與醫(yī)學(xué)院、大型綜合醫(yī)院的培訓(xùn)交流與聯(lián)動(dòng)。

3.4 完善全科醫(yī)生繼續(xù)教育培訓(xùn)政策以及激勵(lì)制度

解決了供求關(guān)系、教育內(nèi)容以及全科醫(yī)生的職業(yè)生涯發(fā)展問(wèn)題，還有一個(gè)問(wèn)題是我國(guó)全科醫(yī)生繼續(xù)教育改革需要思考的，即如何進(jìn)一步提高全科醫(yī)生參與繼續(xù)教育的熱情度與自主性。

我國(guó)于2018年提出了《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》，其中要求了針對(duì)全科醫(yī)生薪酬的提高，以及對(duì)全科醫(yī)生薪酬制度的創(chuàng)新與改革，要求全科醫(yī)生的薪酬待遇應(yīng)該接軌當(dāng)?shù)赝葪l件的臨床醫(yī)生的薪資水平；同時(shí)，也要兼顧全科醫(yī)生聘用機(jī)制與職業(yè)發(fā)展政策的創(chuàng)新。可參考英國(guó)的全科醫(yī)生繼續(xù)教育獎(jiǎng)學(xué)金制度，亦或是美國(guó)的法律強(qiáng)制學(xué)習(xí)制度，完善全科醫(yī)生的學(xué)習(xí)考核評(píng)價(jià)體系，以提高繼續(xù)教育的參與率。此外，也可以給予主動(dòng)參與繼續(xù)教育的全科醫(yī)生以?xún)?yōu)惠政策，在保證其基本生活要求的基礎(chǔ)上，適當(dāng)降低職稱(chēng)晉升難度，優(yōu)先聘用等。