綜合醫(yī)院多學(xué)科診療實(shí)踐與探索

郝婧燦,吳楠,賈茜,常征,田英,楊志平,張呈生

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，西安市 710061)

多學(xué)科診療(Multi-disciplinary Treatment,MDT)是指來自兩個(gè)或以上相關(guān)學(xué)科組成相對固定的專家團(tuán)隊(duì)，針對某一系統(tǒng)或器官疾病，通過定期、定時(shí)、定址的會(huì)議，結(jié)合患者的疾病分期、身體狀況、心理承受能力、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等，提出個(gè)性化診療方案的臨床診療模式。MDT具有合作性、平等參與性、討論高質(zhì)量性、多學(xué)科融合性、病人獲益性、教育性等諸多優(yōu)點(diǎn)[1]。

目前，歐美多個(gè)癌癥診治指南均規(guī)定：所有確診腫瘤的患者在接受治療前必須經(jīng)過相關(guān) MDT 會(huì)診[2]。中國腫瘤領(lǐng)域順應(yīng)發(fā)展趨勢，開展和完善MDT 診療模式，致力于形成有自我特色的診療體系。國家衛(wèi)生健康委2018年1月發(fā)布的《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃(2018—2020年)》及于2018年8月出臺(tái)的《關(guān)于開展腫瘤多學(xué)科診療試點(diǎn)工作的通知》中明確指出，應(yīng)通過多學(xué)科診療進(jìn)一步提高國內(nèi)規(guī)范化診療水平，保障患者醫(yī)療安全。然而，我國MDT模式仍處于探索階段，其推廣也并不成熟[3]，其診療范圍也以腫瘤為主。綜合醫(yī)院如何開展MDT是值得思考和探索的問題。

陜西省某大型綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院從2018年開始探索MDT工作模式。運(yùn)用以腫瘤MDT為切入點(diǎn)，逐步擴(kuò)大至全病種的工作思路，目前已實(shí)現(xiàn)MDT常態(tài)化運(yùn)行。筆者對該院的MDT開展及推廣進(jìn)行分析，為今后綜合醫(yī)院MDT的發(fā)展和實(shí)施提供依據(jù)。

1 具體做法

1.1 基礎(chǔ)保障

組織機(jī)構(gòu)層面，設(shè)立專門負(fù)責(zé)MDT的辦公室，由主管醫(yī)療的副院長總體負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)部統(tǒng)籌監(jiān)管，配備專職工作人員負(fù)責(zé)MDT日常協(xié)調(diào)和組織工作。配套MDT專用會(huì)議室，工作電腦對接醫(yī)院各類互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)(Internet Technology，IT)系統(tǒng)，方便討論中專家隨時(shí)調(diào)閱患者資料，保證討論順利進(jìn)行。團(tuán)隊(duì)構(gòu)建層面，采用以單病種或部位為單位的方式構(gòu)建核心團(tuán)隊(duì)，同時(shí)根據(jù)患者病情需要隨時(shí)補(bǔ)充科室進(jìn)行跨學(xué)科協(xié)作。MDT收費(fèi)層面，實(shí)行收費(fèi)政策，根據(jù)不同團(tuán)隊(duì)的學(xué)科數(shù)量進(jìn)行收費(fèi)。此外，撥付MDT專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)用于開展MDT相關(guān)活動(dòng)，包括舉辦院內(nèi)外MDT宣講活動(dòng)等。

1.2 規(guī)范化工作流程

MDT采取預(yù)約制。經(jīng)患者申請，醫(yī)生評(píng)估篩選后納入MDT討論。對于外院的病例，由外院主管醫(yī)生申請，MDT工作人員結(jié)合實(shí)際情況納入討論。MDT結(jié)束后，MDT工作人員結(jié)合不同癌種的特點(diǎn)，制定隨訪方案，定期對診療決策的落實(shí)情況及患者轉(zhuǎn)歸進(jìn)行跟蹤評(píng)價(jià)。編制《MDT知情同意書》及《癌癥中心腫瘤多學(xué)科綜合診療(MDT)記錄單》，形成患者資料存檔備查?？傮w流程如圖1所示。

圖1 多學(xué)科診療(MDT)工作流程

1.3 提供連續(xù)性診療服務(wù)

采用診間預(yù)約的方式，提前為MDT患者鎖定專家號(hào)源，便于患者在科室間轉(zhuǎn)診，為患者提供“一站式”診療服務(wù)，保障MDT診療方案實(shí)施，提高患者滿意度。實(shí)行一次繳費(fèi)，后續(xù)討論免費(fèi)的政策，提高患者對MDT的接受度及獲得感，保持患者診療連續(xù)性。通過定期隨訪機(jī)制，及時(shí)追蹤患者治療情況。加強(qiáng)患者集中管理，形成MDT數(shù)據(jù)庫，為MDT團(tuán)隊(duì)診療服務(wù)的質(zhì)量控制提供依據(jù)，提升醫(yī)院診療水平。

1.4 開展MDT教學(xué)模式

開展多種形式MDT教學(xué)。從培養(yǎng)中青年醫(yī)師MDT意識(shí)層面，聯(lián)合教學(xué)部、科技部等多部門舉辦腫瘤MDT相關(guān)培訓(xùn)及講座，并列入規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)教育項(xiàng)目。從團(tuán)隊(duì)培養(yǎng)層面，定期組織MDT團(tuán)隊(duì)進(jìn)行內(nèi)部學(xué)術(shù)交流，了解各學(xué)科最新診療指南、規(guī)范、專家共識(shí)及發(fā)展前沿。

1.5 加大宣傳力度

充分利用官方網(wǎng)站、宣傳手冊、易拉寶、電子屏、新聞媒體等途徑進(jìn)行宣傳和推廣。組織以MDT為單位的義診，提高M(jìn)DT知曉率。

1.6 面向全病種大力推進(jìn)MDT

通過對腫瘤MDT的探索，MDT基本模式已建立，明確了會(huì)議的組織實(shí)施形式、規(guī)范化工作流程及團(tuán)隊(duì)專家入組資質(zhì)等。其他?？漆t(yī)生也已廣泛接受MDT診療模式?；诂F(xiàn)有的制度流程，擴(kuò)大MDT的范圍至全病種。

1.7 “互聯(lián)網(wǎng)+”的線上診療模式

借助互聯(lián)網(wǎng)手段，開展線上MDT模式。在新冠疫情期間通過線上的方式為患者開展MDT診療，既落實(shí)了疫情防控的政策，又保證了MDT工作的正常運(yùn)行。開展學(xué)科共建，帶動(dòng)陜西周邊地區(qū)發(fā)展MDT。

1.8 與科研結(jié)合的MDT模式

在MDT中提出交叉學(xué)科中的科學(xué)問題，結(jié)合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究理念，立足于臨床問題，申請科研項(xiàng)目，開展科學(xué)研究，解決臨床中的實(shí)際問題，全方位提升MDT團(tuán)隊(duì)診療水平，進(jìn)一步為醫(yī)療安全提供保障。

2 實(shí)施效果

2.1 直接效果

2.1.1 MDT效率提升，開展數(shù)量逐年增長。從2018年開展MDT業(yè)務(wù)以來，截至2020年12月31日，共開展MDT 1 718例次，開展數(shù)量逐年增長(見表1)。參與的高級(jí)職稱專家占96.72%。MDT覆蓋全院包括藥學(xué)部、營養(yǎng)科、精神衛(wèi)生科、康復(fù)科、中醫(yī)科等50余個(gè)醫(yī)療醫(yī)技科室。

表1 2018—2020年MDT開展情況

2.1.2 患者滿意度提升。通過診療模式的轉(zhuǎn)變，提升了患者的獲得感?；颊邔︶t(yī)生的滿意度由83.09%提升至86.99%，提高了3.9個(gè)百分點(diǎn)。平均住院日、藥占比等醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)均得到改善(如表2)。

表2 2017—2020年醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)比較

2.1.3 助力醫(yī)療與科研融合。通過與科研結(jié)合的MDT模式，獲得了1項(xiàng)“國家重大疾病多學(xué)科合作診療能力建設(shè)”項(xiàng)目和1項(xiàng)“醫(yī)療服務(wù)與保障能力建設(shè)”項(xiàng)目。重點(diǎn)開展以胃癌為代表的產(chǎn)學(xué)研結(jié)合的消化道MDT模式，從團(tuán)隊(duì)建設(shè)、患者管理、早癌篩查、生物分子標(biāo)記物、人工智能影像診斷及不同分子亞型胃癌的精準(zhǔn)治療等多學(xué)科合作方面綜合提升醫(yī)療質(zhì)量，為醫(yī)療安全保駕護(hù)航。

2.2 整體效果

2.2.1 助力學(xué)科建設(shè)。MDT有效整合了醫(yī)療資源，消除了醫(yī)院各科室之間的診療差異，加強(qiáng)了學(xué)科間協(xié)作。各MDT團(tuán)隊(duì)內(nèi)部定期的學(xué)習(xí)交流，提升了學(xué)科間的高效溝通和協(xié)作，加強(qiáng)了各專家之間的協(xié)作關(guān)系，為臨床帶來了新的診療思路和診療方式?？剖业臉I(yè)務(wù)量明顯提升，如肝膽外科住院人次提高了2.54%,腫瘤內(nèi)科住院人次提高了3.76%。

2.2.2 區(qū)域影響力不斷提升。形成區(qū)域協(xié)同MDT醫(yī)聯(lián)體服務(wù)體系。以西安為中心，輻射至陜西省各個(gè)地市區(qū)的醫(yī)院，共建立了24個(gè)MDT聯(lián)盟單位。作為區(qū)域聯(lián)盟牽頭單位，獲得國家癌癥區(qū)域醫(yī)療中心、國家衛(wèi)健委“中國腫瘤MDT聯(lián)盟”單位和負(fù)責(zé)區(qū)域推廣單位、國家腫瘤MDT聯(lián)盟授予陜西省腫瘤MDT聯(lián)盟牽頭單位。

3 討論

MDT可使患者在獲得最佳治療的同時(shí)，有效減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，并全面提升醫(yī)務(wù)人員的診治水平[4]。通過MDT提高疑難病診療水平，制定規(guī)范化的診療常規(guī)是醫(yī)院開展MDT的主要目的。然而，在國內(nèi)，各醫(yī)院對MDT的理解、管理構(gòu)架的組建及組織運(yùn)行模式尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)展呈現(xiàn)多元化[5]。綜合醫(yī)院如何有效推進(jìn)MDT工作仍需探索，如何制定符合不同疾病治療特點(diǎn)的MDT工作制度及流程是管理工作中的重難點(diǎn)。2019年[5]及2021年[6]的研究指出，MDT模式主要應(yīng)用于腫瘤相關(guān)疾病，其次是孕產(chǎn)婦管理、急危重癥及心血管相關(guān)疾病等。結(jié)合國家衛(wèi)生健康委2018年發(fā)布的《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃(2018—2020年)》中“以患者為中心，推廣多學(xué)科診療模式”的要求，以及《關(guān)于開展腫瘤多學(xué)科診療試點(diǎn)工作的通知》，該大型綜合性三甲醫(yī)院探索了一條“以腫瘤為主，并向其他病種和治療領(lǐng)域推廣”的發(fā)展模式，并取得成功。為綜合醫(yī)院開展多學(xué)科診療提供參考。

MDT診療需要制度的支持，科學(xué)的管理制度能夠保障MDT良好運(yùn)行。這包括醫(yī)院的管理構(gòu)架、團(tuán)隊(duì)管理制度、標(biāo)準(zhǔn)化流程及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等[5]。由于沒有成熟的推廣方案，我國一部分醫(yī)院采用科室或醫(yī)生自愿申報(bào)的方式成立MDT，一部分采用自上而下，由醫(yī)院提供制度、人力、資金、設(shè)備等支持開展MDT[5]。該院充分考慮醫(yī)生的意愿，對于申請成立的MDT團(tuán)隊(duì)給予自上而下的院級(jí)資源支持。這種既考慮醫(yī)生興趣，又從院方層面給予保障的方式，極大地推動(dòng)了MDT的發(fā)展，值得借鑒。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，阻礙我國三級(jí)醫(yī)院開展MDT模式的最主要原因就是收費(fèi)價(jià)格不明確。其問題之一是如何平衡專家服務(wù)價(jià)值和患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。該院充分考慮兩者利益，制定了“一次收費(fèi)，后續(xù)免費(fèi)”的政策，提高了雙方的接受度，同時(shí)為患者提供了“一站式”診療服務(wù)，保證診療連續(xù)性。

我國患者流動(dòng)性大，在MDT尚未完全普及之時(shí)，提高M(jìn)DT患者的就診體驗(yàn)?zāi)芴岣呋颊邔τ贛DT的接受程度。該院通過開通診間預(yù)約，設(shè)立一站式VIP就診通道，讓患者就診體驗(yàn)大幅提高，就診滿意度不斷提升。

調(diào)查表明，部分醫(yī)院仍把MDT當(dāng)作多學(xué)科會(huì)診，說明對MDT內(nèi)涵的理解上存在不足[5,8]。不積極、不配合、不愿意花費(fèi)時(shí)間參與MDT的現(xiàn)象仍然存在[9]。MDT課堂是培養(yǎng)復(fù)合型人才的高地[10]。該院充分利用MDT模式，開展中青年醫(yī)師培訓(xùn)及團(tuán)隊(duì)內(nèi)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化MDT意識(shí)。這種將MDT融入教學(xué)的模式不僅能夠轉(zhuǎn)變醫(yī)生“單打獨(dú)斗”的診療思維，打破學(xué)科屏障，還能夠提高醫(yī)生認(rèn)可度和接受度。為綜合醫(yī)院在醫(yī)生間推廣宣傳提供新的思路。

科學(xué)研究是醫(yī)學(xué)發(fā)展的核心驅(qū)動(dòng)力[11]。MDT不僅為不同科室提供了交流合作的平臺(tái)，還極大程度地實(shí)現(xiàn)了臨床與科研的緊密結(jié)合[12]。然而，國內(nèi)在MDT中的科學(xué)研究較少。該院著力于MDT中發(fā)現(xiàn)的臨床問題，以MDT為切入點(diǎn)申報(bào)相關(guān)科研項(xiàng)目。開創(chuàng)了醫(yī)學(xué)研究的新局面，持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量。

然而，MDT的知易行難仍是國內(nèi)外均存在的現(xiàn)象。國內(nèi)尚未形成公認(rèn)的、統(tǒng)一的MDT實(shí)施評(píng)價(jià)體系，對績效評(píng)價(jià)研究也較少。信息化建設(shè)有助于標(biāo)準(zhǔn)化MDT診療流程的制定及實(shí)施效果評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建[10]。對綜合醫(yī)院來說，應(yīng)借助信息化的手段，在團(tuán)隊(duì)考核、隨訪管理及流程優(yōu)化上繼續(xù)探索。