病案首頁(yè)疾病編碼質(zhì)量提升對(duì)DRGs績(jī)效綜合評(píng)價(jià)的影響*

慈曉華,王建偉,孫增禮

(濰坊市益都中心醫(yī)院質(zhì)量控制部，山東省濰坊市 262500)

住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，是衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理水平的主要指標(biāo)[1]。近年來(lái)，國(guó)家高度重視以質(zhì)量數(shù)據(jù)為抓手進(jìn)行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，病案首頁(yè)疾病診斷編碼是其非常重要的數(shù)據(jù)來(lái)源，隨著三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核和疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups,DRGs)付費(fèi)試點(diǎn)工作的快速推進(jìn)，病案首頁(yè)疾病診斷編碼的質(zhì)量控制工作就顯得尤為重要。山東省某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院自2019年4月開(kāi)始將病案首頁(yè)質(zhì)量提升工作列入戴明環(huán)(PDSA)持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目管理，即計(jì)劃、執(zhí)行、學(xué)習(xí)和反應(yīng)4個(gè)階段，通過(guò)組織完善、制度保障、人員培訓(xùn)、信息化管理等系列工作，極大提升了該院病案首頁(yè)質(zhì)量，為DRGs績(jī)效綜合評(píng)價(jià)和醫(yī)療質(zhì)量提升奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

2019年1月1日至2020年12月31日，山東省某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院共計(jì)128 447例出院患者病案首頁(yè)信息，其中2019年67 286份，2020年61 161份，病案首頁(yè)例數(shù)與衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年報(bào)、全國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效考核病案首頁(yè)上報(bào)系統(tǒng)、山東省質(zhì)量管理與績(jī)效評(píng)價(jià)平臺(tái)數(shù)據(jù)完全一致。

病案首頁(yè)疾病診斷和編碼缺陷分類(見(jiàn)表1)、DRGs相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)均來(lái)自山東省質(zhì)量管理與績(jī)效評(píng)價(jià)平臺(tái)，資料真實(shí)可信。其中DRGs相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：疾病組數(shù)、入組率、病例組合指數(shù)(Case Mix Index,CMI)、三四級(jí)手術(shù)占比、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率(死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為1分的DRGs組總死亡率)、時(shí)間指數(shù)和費(fèi)用指數(shù)。

表1 山東省質(zhì)量管理與績(jī)效評(píng)價(jià)平臺(tái)疾病診斷和編碼缺陷分類

1.2 研究方法

醫(yī)院2019—2020年病案首頁(yè)疾病診斷和編碼缺陷例數(shù)比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)P=0.05，當(dāng)P<0.05時(shí)認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。醫(yī)院同期DRGs績(jī)效綜合評(píng)價(jià)采用TOPSIS(Technique for Order Preference by Similarity to an Ideal Solution)法，該方法是C.L.Hwang和K.Yoon于1981年首次提出的，TOPSIS法根據(jù)有限個(gè)評(píng)價(jià)對(duì)象與理想化目標(biāo)的接近程度進(jìn)行排序，是系統(tǒng)工程中有限方案多目標(biāo)決策分析的常用方法[2]，也普遍應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)中[3]。

2 結(jié)果

2.1 病案首頁(yè)疾病診斷和編碼缺陷

該院2020年出院病案缺陷例數(shù)(20例，0.033%)較2019年(406例，0.603%)呈現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

按照具體缺陷類型比較，無(wú)效主診斷、診斷編碼性別錯(cuò)誤、不規(guī)范診斷、無(wú)法分組的診斷4個(gè)亞組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，非新生兒主要診斷錯(cuò)誤亞組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.685)，見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)院2019—2020年病案首頁(yè)疾病診斷和編碼缺陷情況

2.2 TOPSIS 法DRGs績(jī)效綜合評(píng)價(jià)

為研究病案首頁(yè)疾病診斷和編碼質(zhì)量提升對(duì)醫(yī)院DRGs績(jī)效綜合評(píng)價(jià)的影響，應(yīng)用TOPSIS 法對(duì)該院2019—2020 年DRGs績(jī)效進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，將2個(gè)年度和7 個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)形成i行j列的原始數(shù)據(jù)矩陣，其中高優(yōu)指標(biāo)為X1(疾病組數(shù))、X2(入組率)、X3(CMI)、X4(三、四級(jí)手術(shù)占比)，低優(yōu)指標(biāo)為X5(低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率)、X6(時(shí)間指數(shù))、X7(費(fèi)用指數(shù))(見(jiàn)表3)。

表3 醫(yī)院DRGs績(jī)效綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)情況

將數(shù)據(jù)按公式1歸一化處理后,見(jiàn)表5。

表5 醫(yī)院DRGs績(jī)效綜合評(píng)價(jià)歸一化指標(biāo)矩陣

(公式1)

確定指標(biāo)的正理想解Z+和負(fù)理想解Z-，分別為：

Z+=(0.713,0.717,0.723,0.714,0.707,0.718,0.724)

Z-=(0.702,0.697,0.691,0.700,0.707,0.697,0.690)

表6 醫(yī)院DRGs績(jī)效綜合評(píng)價(jià)接近程度值及排序

(公式2)

(公式3)

(公式4)

3 討論

3.1 疾病診斷編碼缺陷情況

從山東省質(zhì)量管理與績(jī)效評(píng)價(jià)平臺(tái)反饋數(shù)據(jù)來(lái)看，2019—2020年醫(yī)院病案首頁(yè)疾病診斷及編碼缺陷集中在無(wú)效主診斷、無(wú)法分組的診斷和診斷編碼性別錯(cuò)誤3個(gè)方面：(1)國(guó)家衛(wèi)生健康委下發(fā)文件明確規(guī)定，主要診斷原則上選擇本次住院對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷[4]，而無(wú)效主診斷是指某些診斷不能作為疾病主要診斷，否則無(wú)法進(jìn)入DRGs分組；(2)無(wú)法分組診斷中最常見(jiàn)的是以“多處燒傷”作為主要診斷，未根據(jù)編碼原則注明燒傷的部位、程度及面積；(3)診斷編碼性別錯(cuò)誤。診斷編碼性別錯(cuò)誤主要有以下2種情況：(1)男性患者疾病診斷中有盆腔積液的，錯(cuò)誤使用“N94.806”編碼，因?yàn)椤癗94.8”是指其他特指的與女性生殖器官和月經(jīng)周期有關(guān)的情況[5]，當(dāng)男性患者診斷中有盆腔積液時(shí)，應(yīng)歸納為腹腔積液；(2)新生兒宮內(nèi)感染應(yīng)使用“P”碼，編碼員錯(cuò)誤使用了“O”碼，從這些錯(cuò)誤可以看出編碼員在日常工作中過(guò)分依賴編碼庫(kù)，忘記所學(xué)習(xí)的專業(yè)知識(shí)[6]。

3.2 DRGs績(jī)效綜合評(píng)價(jià)效果

隨著我國(guó)醫(yī)保支付方式的改革，按DRGs付費(fèi)方式越來(lái)越受到重視，DRGs入組結(jié)果直接影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和績(jī)效管理[7]。從TOPSIS分析結(jié)果看，隨著我院病案首頁(yè)疾病診斷質(zhì)量的提升，2019—2020年疾病組數(shù)從639組上升至649組，入組率從97.11%上升至99.96%，真實(shí)反映了醫(yī)院作為區(qū)域醫(yī)療中心收治疾病譜的擴(kuò)大；病例組合指數(shù)CMI從0.874上升至0.914，三、四級(jí)手術(shù)占比從56.86%上升至58.05%，顯示隨著學(xué)科建設(shè)加強(qiáng)，疾病診療難度和收治患者數(shù)量的雙提升；低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率維持在較低水平，提示醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和患者安全水平得到有效保證；但時(shí)間指數(shù)和費(fèi)用指數(shù)2項(xiàng)指標(biāo)均呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，一方面與醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展和推進(jìn)康復(fù)醫(yī)學(xué)建設(shè)有關(guān)，另一方面也提示醫(yī)院需高度重視患者平均住院日和平均住院費(fèi)用控制。

3.3 系統(tǒng)提升疾病診斷編碼質(zhì)量

PDSA理念是在戴明環(huán)(PDCA)循環(huán)的基礎(chǔ)改進(jìn)而來(lái)，與PDCA理念的最大區(qū)別在于變被動(dòng)的檢查(Check)為主動(dòng)的學(xué)習(xí)、循證研究(Study)，既重視短期的持續(xù)改進(jìn)，也重視長(zhǎng)期的組織學(xué)習(xí)[8-9]。

醫(yī)院根據(jù)《關(guān)于啟動(dòng)2019年全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核有關(guān)工作的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕371號(hào))文件精神，以DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)反饋的病案首頁(yè)疾病診斷編碼問(wèn)題為切入點(diǎn)，將病案首頁(yè)質(zhì)量提升工作列入PDSA持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目管理，主要從以下幾方面推進(jìn)病案首頁(yè)質(zhì)量的提升：一是強(qiáng)化組織制度保障，重視病案科標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和編碼專業(yè)人才的培養(yǎng)，加強(qiáng)編碼員和臨床醫(yī)師疾病診斷編碼知識(shí)技能培訓(xùn)，創(chuàng)新性開(kāi)展了病案編碼員包靠臨床科室工作；二是加強(qiáng)多部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制建設(shè)，將病案首頁(yè)疾病編碼缺陷列入醫(yī)療安全不良事件閉環(huán)管理；三是強(qiáng)化信息化管理和數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)，醫(yī)院自行研制了病案首頁(yè)邏輯校驗(yàn)系統(tǒng)，不斷完善病程質(zhì)量控制規(guī)則，病案管理從事后控制向事前和過(guò)程質(zhì)量管理推進(jìn)；四是強(qiáng)化病案首頁(yè)疾病診斷和編碼質(zhì)量監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，將病案首頁(yè)疾病編碼質(zhì)量列入科室綜合目標(biāo)責(zé)任制管理，以質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)方式定期向臨床科室反饋相關(guān)數(shù)據(jù)和問(wèn)題，并督促其持續(xù)改進(jìn)。

3.4 研究不足及展望

囿于文章篇幅，本研究?jī)H對(duì)院級(jí)層面病案首頁(yè)疾病診斷編碼和DRGs績(jī)效綜合評(píng)價(jià)進(jìn)行了闡述，未進(jìn)行各專業(yè)科室和主診醫(yī)師組之間的比較。隨著醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求，DRGs和按病種分值結(jié)算等工作加速推進(jìn)，未來(lái)應(yīng)用自然語(yǔ)言處理技術(shù)、機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)、自學(xué)習(xí)算法、強(qiáng)誤差容忍度等技術(shù)開(kāi)發(fā)的基于人工智能(Artificial Intelligence,AI)病案首頁(yè)智能編碼系統(tǒng)將會(huì)極大提升臨床醫(yī)師和編碼員工作效率和質(zhì)量[10]，成為智能化醫(yī)院信息化建設(shè)的重要組成部分。