分級(jí)診療制度試點(diǎn)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建*

葛新穎，呂丹

(1.江蘇衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院，南京市 211800；2.江蘇護(hù)理職業(yè)學(xué)院,江蘇省淮安市 223001)

“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”質(zhì)量評(píng)價(jià)模式是美國(guó)學(xué)者Avedis Donabedian提出的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系質(zhì)量評(píng)價(jià)的Structure-Process-Outcome模式，即Donabedian質(zhì)量評(píng)價(jià)模式。Donabedian質(zhì)量評(píng)價(jià)模式認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)、過程與結(jié)果是相輔相成的[1]。其基本原理是：結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量三個(gè)維度之間存在一定關(guān)聯(lián)，三者之間存在著一種基本功能上的聯(lián)系：結(jié)構(gòu)→過程→結(jié)果，即意味著結(jié)構(gòu)特征有可能影響過程特征，使其質(zhì)量被提高或下降，從而影響到結(jié)果特征[2]。Donabedian質(zhì)量評(píng)價(jià)模式體現(xiàn)了他對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系系統(tǒng)的、深刻的哲學(xué)洞察，開辟了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量從結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果的三維質(zhì)量評(píng)價(jià)的新視野，是一種全方位、全過程的連續(xù)、系統(tǒng)的評(píng)價(jià)方法。

本研究旨在運(yùn)用Donabedian質(zhì)量評(píng)價(jià)模式，在結(jié)合分級(jí)診療制度的戰(zhàn)略目標(biāo)及愿景的前提下，初步構(gòu)建一套系統(tǒng)、科學(xué)、有效的分級(jí)診療制度試點(diǎn)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，從而有利于在實(shí)際運(yùn)用中對(duì)分級(jí)診療制度試點(diǎn)情況進(jìn)行實(shí)時(shí)的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，明確下一步工作的重點(diǎn)，促進(jìn)分級(jí)診療就醫(yī)格局的形成。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)資料法初步構(gòu)建指標(biāo)體系

通過對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)、書籍及政策文件的研究，在遵循評(píng)價(jià)指標(biāo)常規(guī)化、系統(tǒng)性、有效性的原則基礎(chǔ)上，初步擬定了分級(jí)診療制度試點(diǎn)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，將其分解為結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)、過程評(píng)價(jià)、結(jié)果評(píng)價(jià)三個(gè)二級(jí)指標(biāo)，對(duì)每個(gè)二級(jí)指標(biāo)進(jìn)行細(xì)分指標(biāo)，初步形成由11個(gè)三級(jí)指標(biāo)構(gòu)成的第三層，以及由每個(gè)三級(jí)指標(biāo)分解而成的35個(gè)四級(jí)初始指標(biāo)。

1.2 德爾菲法檢驗(yàn)指標(biāo)體系

采用德爾菲法對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行檢驗(yàn)，篩選并確定指標(biāo)。通過設(shè)計(jì)分級(jí)診療制度試點(diǎn)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)測(cè)量問卷，咨詢收集專家意見。問卷內(nèi)容包括四部分：一是本課題的研究背景、目的的相關(guān)說(shuō)明；二是專家個(gè)人的一般情況(年齡、文化程度、專業(yè)背景、從事職業(yè)、職稱、工作年限)；三是專家對(duì)初擬指標(biāo)的熟悉程度(Likert 6級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn))、判斷依據(jù)(工作經(jīng)驗(yàn)、理論分析、國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)研究、直覺判斷)、支持情況(非常支持、支持、一般、不支持、極不支持)，若不支持的理由和合適的指標(biāo)建議；四是還應(yīng)包含哪些方面并注明理由。

1.3 數(shù)理統(tǒng)計(jì)法確定指標(biāo)體系

對(duì)專家評(píng)議結(jié)果進(jìn)行數(shù)值量化，采用SPSS 19.0、Excel 2007對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理與分析，計(jì)算專家的積極程度、專家的權(quán)威程度、專家對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)的支持率、專家意見的集中程度等，檢驗(yàn)專家咨詢意見的可靠性，確定評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1.4 層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重

在已構(gòu)建的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系基礎(chǔ)上構(gòu)建層次分析模型及判斷矩陣，結(jié)合德爾菲法，對(duì)各層次內(nèi)指標(biāo)的相對(duì)重要性進(jìn)行賦值(Saaty標(biāo)度法)，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算確定指標(biāo)權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 專家的基本情況

德爾菲法最終得到15名專家人員的支持，其中10位來(lái)自高等醫(yī)學(xué)院校，4位來(lái)自醫(yī)院，1位來(lái)自衛(wèi)生行政部門，最低學(xué)歷為本科，碩士及以上學(xué)歷共12人，占比80%；專業(yè)背景是行政管理2人(13.33%)，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)4人(26.67%)，衛(wèi)生管理8人(53.33%)，醫(yī)學(xué)1人(13.33%)；中級(jí)職稱4人、高級(jí)職稱8人，中級(jí)及高級(jí)職稱人數(shù)占比80%；從事衛(wèi)生行政管理的4人(26.67%)，教學(xué)科研10人(66.67%)，其他1人(6.67%)。

2.2 專家的積極程度及權(quán)威程度

專家問卷的有效回收率反映專家積極程度，專家的權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)表示以專家自我評(píng)斷確定，同類文獻(xiàn)研究一致認(rèn)為70%以上的回收率可以用來(lái)統(tǒng)計(jì)分析[3]；權(quán)威系數(shù)值為判斷依據(jù)系數(shù)與熟悉程度系數(shù)二者之和的算術(shù)平均數(shù)，一般認(rèn)為權(quán)威系數(shù)≥0.70時(shí)，該組專家調(diào)查的可信度比較好[4]。

本研究首輪發(fā)出專家問卷20份，收回有效問卷15份，回收率75%，專家積極程度較高。專家對(duì)結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果三個(gè)維度作出評(píng)價(jià)的權(quán)威系數(shù)均在0.7以上，最小權(quán)威程度系數(shù)為7.183，專家權(quán)威程度較高，評(píng)議結(jié)果可信，預(yù)測(cè)結(jié)果較準(zhǔn)。專家權(quán)威程度見表1。

表1 專家的權(quán)威程度

2.3 專家評(píng)議結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析

根據(jù)專家咨詢結(jié)果對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析得出專家對(duì)所有指標(biāo)進(jìn)行評(píng)判結(jié)果的變異系數(shù)均小于0.25，表明專家的意見基本趨于一致，專家咨詢結(jié)果可被采納。

2.4 專家對(duì)指標(biāo)的支持率

專家對(duì)指標(biāo)的支持程度反映了指標(biāo)的設(shè)置是否合理及重要。

本輪調(diào)查專家對(duì)從結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果三個(gè)維度對(duì)分級(jí)診療制度試點(diǎn)效果評(píng)價(jià)的支持率為100%，表明專家對(duì)結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果質(zhì)量評(píng)價(jià)理論的認(rèn)同，對(duì)從結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果三個(gè)維度對(duì)分級(jí)診療制度試點(diǎn)效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)的贊同。

專家對(duì)結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3個(gè)維度下設(shè)的11個(gè)行為表現(xiàn)指標(biāo)的支持率均在80.0%及以上，其中有6項(xiàng)支持率為100.0%，有3項(xiàng)支持率為86.7%，2項(xiàng)支持率為80.0%。結(jié)果表明了專家對(duì)于在結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3個(gè)維度下設(shè)的11個(gè)行為表現(xiàn)指標(biāo)的認(rèn)可。

35個(gè)初始評(píng)價(jià)指標(biāo)中29個(gè)初始評(píng)價(jià)指標(biāo)的支持率在70.0%以上，占比82.9%，個(gè)別初始評(píng)價(jià)指標(biāo)的支持率較低?！懊總€(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有全科醫(yī)生數(shù)”的支持率66.7%，“全科醫(yī)生簽約覆蓋率”支持率為53.3%、“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)覆蓋率”的支持率33.3%、“鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生人力資源資金的兌現(xiàn)率”的支持率為60.0%、“慢病管理達(dá)標(biāo)率”的支持率為66.7%、“基層醫(yī)務(wù)人員收入是否提高”的支持率為60.0%。經(jīng)專家提出意見并修改，最終確定33個(gè)初始指標(biāo)。

2.5 指標(biāo)權(quán)重的確定

由調(diào)查研究對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行篩選與修改，構(gòu)成評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。將結(jié)果整理反饋給專家，進(jìn)一步咨詢專家意見，并請(qǐng)專家對(duì)各層次內(nèi)指標(biāo)的相對(duì)重要性進(jìn)行賦值，運(yùn)用層次分析法計(jì)算確定指標(biāo)權(quán)重，進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，一致性檢驗(yàn)結(jié)果CR<0.1，滿足一致性要求[5]。指標(biāo)權(quán)重值見表2。

表2 分級(jí)診療制度試點(diǎn)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)及其權(quán)重分配

3 討論

3.1 結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)指標(biāo)

結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)主要指分級(jí)診療制度試點(diǎn)運(yùn)行的基礎(chǔ)條件的評(píng)價(jià)，是對(duì)分級(jí)診療制度試點(diǎn)城市的醫(yī)療支持環(huán)境的評(píng)價(jià)，醫(yī)療支持環(huán)境時(shí)開展醫(yī)療活動(dòng)的基礎(chǔ)，影響醫(yī)療工作的開展，包括：政府支持、衛(wèi)生人力資源、衛(wèi)生物力資源及配套經(jīng)費(fèi)等方面。

(1)政府支持：政府的支持決定著分級(jí)診療制度試點(diǎn)是否能順利有效開展。

(2)衛(wèi)生人力資源建設(shè)：基層醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員的合理配置是滿足患者基層首診的條件，其人才建設(shè)是否符合基本標(biāo)準(zhǔn)決定基層首診的效果。

(3)衛(wèi)生物力資源建設(shè)：基層醫(yī)療衛(wèi)生物力資源的有效配置可以為患者的診療提供心理上的信賴和診治疾病上的支持，從而影響到患者的就醫(yī)途徑的選擇。

(4)配套經(jīng)費(fèi)：為了建設(shè)基層醫(yī)療物力資源及發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生人力資源所投入的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)。

3.2 過程評(píng)價(jià)指標(biāo)

過程評(píng)價(jià)主要指對(duì)分級(jí)診療制度試點(diǎn)運(yùn)行環(huán)節(jié)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)在結(jié)構(gòu)環(huán)境屬性下分級(jí)診療制度試點(diǎn)相關(guān)工作的開展情況，相關(guān)工作開展的怎么樣，直接影響到分級(jí)診療實(shí)施的目的，包括規(guī)章制度、考核機(jī)制、政策宣傳及監(jiān)督管理。

(1)規(guī)章制度：規(guī)章制度指的是激勵(lì)患者分級(jí)診療、約束患者越級(jí)診療的、形成雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。

(2)考核機(jī)制：考核機(jī)制可以督促監(jiān)督分級(jí)診療制度試點(diǎn)工作的開展。

(3)政策宣傳：分級(jí)診療制度試點(diǎn)工作涉及到的利益相關(guān)者對(duì)分級(jí)診療制度的知曉度是開展分級(jí)診療的前提。

(4)監(jiān)督管理：對(duì)分級(jí)診療制度試點(diǎn)工作組織開展進(jìn)程實(shí)時(shí)有效的監(jiān)督是確保分級(jí)診療能否順利實(shí)施的有效保障。

3.3 結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)

結(jié)果評(píng)價(jià)主要指對(duì)分級(jí)診療制度運(yùn)行結(jié)果的評(píng)價(jià)，反映當(dāng)前分級(jí)診療制度試點(diǎn)運(yùn)行效果。分級(jí)診療實(shí)施的目的是為了合理利用衛(wèi)生資源、滿足患者醫(yī)療需求、解決看病難看病貴以及建立和諧醫(yī)患關(guān)系等問題，因此結(jié)果指標(biāo)主要包括醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用情況、受益程度及滿意度等方面。

(1)衛(wèi)生服務(wù)利用：指的是分級(jí)診療制度施行后，患者的就醫(yī)去向以及就醫(yī)流程，是否達(dá)到制度施行目的或者已經(jīng)達(dá)到的程度。

(2)受益程度：指在分級(jí)診療制度下開展診療服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生人員及接受醫(yī)療服務(wù)的患者從中得到的益處。

(3)滿意度：指的是在試點(diǎn)施行分級(jí)診療制度過程中，醫(yī)務(wù)人員在新的工作環(huán)境下對(duì)工作的滿意度、患者對(duì)接受服務(wù)的滿意度。

本研究構(gòu)建了以結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果為理論框架的分級(jí)診療制度試點(diǎn)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，評(píng)價(jià)指標(biāo)大多來(lái)自常規(guī)報(bào)表或是日常工作，易于收集，避免做大規(guī)模的專項(xiàng)調(diào)查，特點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便，有利于及時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)并反饋，達(dá)到對(duì)分級(jí)診療制度試點(diǎn)情況的進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，指導(dǎo)分級(jí)診療制度的建設(shè)完善。