上海市綜合醫(yī)院門診患者就醫(yī)體驗(yàn)調(diào)查與分析*

楊明珠，李琳囡，嚴(yán)彩霞，瞿冬，馮皓，柴雙

(上海市第一人民醫(yī)院，上海市 200086)

2009年啟動(dòng)新醫(yī)改以來，通過持續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，我國全科醫(yī)療和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展取得了一定成績(jī)，但尚未形成破局之勢(shì)[1]?！丁敖】抵袊?030規(guī)劃綱要》中明確提出要規(guī)范診療行為，優(yōu)化診療流程，增強(qiáng)患者就醫(yī)獲得感和幸福感，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)人文關(guān)懷，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系[2]。站在“患者”的視角，發(fā)現(xiàn)服務(wù)缺陷、改進(jìn)服務(wù)理念、優(yōu)化服務(wù)流程、提升服務(wù)效能、提高患者滿意度，以更好地促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系和服務(wù)質(zhì)量的提升，是此次患者就醫(yī)體驗(yàn)調(diào)研的重要思路。為此，本研究采用問卷調(diào)查，首先對(duì)上海市某綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院門診患者進(jìn)行就醫(yī)體驗(yàn)相關(guān)調(diào)研，并進(jìn)一步分析其影響因素，以期為提升綜合性醫(yī)院門診患者的就醫(yī)體驗(yàn)行動(dòng)計(jì)劃提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2020年10月25日至2020年12月31日，選取上海某綜合醫(yī)院門診就診的患者673例作為調(diào)查對(duì)象，以問卷有效回收的671例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡≥18歲，在本院就診，對(duì)就診過程較為了解，可清楚、準(zhǔn)確地表達(dá)意見和看法；(2)自愿參加本次調(diào)查和研究，且知情同意的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情不穩(wěn)定；(2)精神障礙或認(rèn)知能力障礙；(3)因身體狀況無法配合完成問卷者；(4)非自愿參加研究者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具。(1)一般資料調(diào)查表。由研究管理部門根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)，一般資料的調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、月收入、職業(yè)、居住地、是否第一次就診、就診方式、就診科室、自身健康狀況等。(2)門診患者體驗(yàn)調(diào)查問卷。通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、參考國家等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、引入國際JCI認(rèn)證評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]、結(jié)合前期醫(yī)院調(diào)研的結(jié)果，自行編制問卷，該問卷共52個(gè)條目，包括患者體驗(yàn)5個(gè)維度和 1個(gè)總體評(píng)價(jià)，5個(gè)體驗(yàn)維度主體部分為：可及性與環(huán)境、醫(yī)患溝通、醫(yī)療信息、醫(yī)療費(fèi)用、短期診療效果；每項(xiàng)核心測(cè)評(píng)指標(biāo)根據(jù)“Likert5級(jí)評(píng)分”設(shè)定層次等級(jí)[4]，每項(xiàng)測(cè)評(píng)指標(biāo)分為非常滿意=5、滿意=4、一般=3、不滿意=2、非常不滿意=1[4]。1個(gè)總體評(píng)價(jià)分別為“您對(duì)本次就診的整體感覺如何？”“下次有醫(yī)療就醫(yī)需求，您是否會(huì)繼續(xù)選擇這家醫(yī)院門診就診”以及“如果有親戚朋友有醫(yī)療要求，您是否愿意推薦這家醫(yī)院”，評(píng)價(jià)患者對(duì)醫(yī)院的整體評(píng)價(jià)，選項(xiàng)包括“非常滿意”“滿意”“一般” “不滿意” “非常滿意”“非常愿意”“愿意”“一般”“不愿意”“非常不愿意”等，患者根據(jù)自身感受分別計(jì)1～10分，總分為30分。得分越高越滿意就醫(yī)總體評(píng)價(jià)滿意。該問卷總體Cronbach’s α系數(shù)為0.966，問卷總體折半系數(shù)為0.951，在效度分析中，結(jié)果顯示KMO值0.967，巴特球形檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)值的顯著性為0.000，說明該調(diào)查問卷表具有良好的信效度。

1.2.2 調(diào)查方法。本研究采取線上和線下作答方式進(jìn)行調(diào)查。研究管理部門小組成員選取當(dāng)天門診就診的患者，向其說明問卷調(diào)查的目的及意義，過程、問卷填寫的方法及注意事項(xiàng)，承諾對(duì)其作答保密，取得同意后發(fā)放問卷。不能自行完成者由研究部門管理小組成員就調(diào)查內(nèi)容與其交談、提問，然后根據(jù)患者的回答逐一幫助其填寫。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般資料

671例患者中，男259例(38.6%)、女412 例(61.4%)，年齡為18～80歲，平均年齡(43.00±16.99)；婚姻狀況：已婚484例(72.2%)；學(xué)歷：本科/大專392例(58.4%)；家庭人均月收入:5 000～10 000元431例(64.3%)，10 000元以上16例(2.4%)?；举Y料詳見表1。

表1 患者一般資料(n=671)

2.2 門診患者就醫(yī)體驗(yàn)各維度得分情況

門診患者就醫(yī)體驗(yàn)總分為(197.10±31.60)分，平均得分為(3.86±0.62)分，可及性與環(huán)境總分為(67.39±11.08)分，平均得分為(3.74±0.62)分，醫(yī)患溝通總分為(67.93±10.60)分，平均得分為(4.00±0.62)分，醫(yī)療信息總分為(34.52±8.74)分，平均得分為(3.84±0.97)分，醫(yī)療費(fèi)用總分為(11.54±2.51)分，平均得分為(3.85±0.84)分，短期診療效果總分(15.73±3.31)分，平均得分為(3.93±0.83)分，得分率采用平均得分經(jīng)百分比轉(zhuǎn)換后所得的結(jié)果，其評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為：(1)低等水平是指得分率<60%；(2)中等水平是指得分率60%～80%；(3)高等水平是指得分率>80%[5]。此次調(diào)查顯示患者就醫(yī)體驗(yàn)處于中等偏上水平，在各維度體驗(yàn)都有可提升空間(見表2)。

表2 門診患者就醫(yī)體驗(yàn)各維度得分情況(n=671)

2.3 門診患者就醫(yī)總體評(píng)價(jià)得分情況

門診患者就醫(yī)總體評(píng)價(jià)為(23.14±6.03)分，平均得分為(7.71±2.01)分，滿意度得分為(7.62±2.15)分；患者重返意愿得分為(7.77±2.12)分，推薦意愿得分為(7.76±2.17)分。此次調(diào)查顯示患者就醫(yī)總體評(píng)價(jià)處于中等偏上水平。

2.4 門診患者就醫(yī)總體評(píng)價(jià)的單因素分析

以患者就醫(yī)總體評(píng)價(jià)為因變量，性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、職業(yè)、付費(fèi)方式、居住地、是否第一次就診、就診方式、就診科室、自身健康狀況以及擇院原因、可及性與環(huán)境體驗(yàn)、醫(yī)患溝通體驗(yàn)、醫(yī)療信息體驗(yàn)、醫(yī)療費(fèi)用體驗(yàn)、短期治療效果體驗(yàn)為自變量，分析結(jié)果顯示：不同居住地、家庭月收入、健康狀況、可及性與環(huán)境體驗(yàn)、醫(yī)患溝通、醫(yī)療信息、醫(yī)療費(fèi)用以及短期診療效果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 門診患者就醫(yī)總體評(píng)價(jià)的單因素分析

2.5 門診患者就醫(yī)總體評(píng)價(jià)的多因素分析

以就醫(yī)總體評(píng)價(jià)為因變量，將單因素分析結(jié)果中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，變量和賦值：(1)家庭月收入，1 000元以下=1，1 000～4 999元=2，5 000～10 000元=3，10 000元以上=4；(2)付費(fèi)方式，職工醫(yī)保=1，城鎮(zhèn)醫(yī)保=2，自費(fèi)=3，全公費(fèi)=4，其他付費(fèi)方式=5；(3)就醫(yī)環(huán)境，內(nèi)科=1，外科=2，婦科=3，兒科=4，中醫(yī)科=5，口腔科=6，康復(fù)科=7，耳鼻喉科=8，皮膚科=9，眼科=10，產(chǎn)科=11，其他=12。就醫(yī)總體評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：家庭月收入、醫(yī)療信息是門診患者就醫(yī)總體評(píng)價(jià)的影響因素，它們之間呈負(fù)相關(guān)(P值均<0.01)。并將這些因素各自引入回歸方程，2個(gè)影響因子可解釋門診患者就醫(yī)總體評(píng)價(jià)變異的2.3%，見表4?；貧w模型經(jīng)F檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.977，P=0.003)，回歸方程成立?；貧w方程Y=1.827-0.153×家庭月收入-0.015×醫(yī)療信息。

表4 門診患者總體評(píng)價(jià)影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

按照本研究的數(shù)據(jù)呈現(xiàn)，被調(diào)查的門診患者就醫(yī)體驗(yàn)在醫(yī)院可及性環(huán)境、醫(yī)患溝通、醫(yī)療信息、醫(yī)療費(fèi)用以及短期治療效果體驗(yàn)，與其他醫(yī)院進(jìn)行橫向比較，從總體上看，患者體驗(yàn)由高到低依次為醫(yī)患溝通、短期治療效果、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療信息以可及性環(huán)境?；颊呔歪t(yī)體驗(yàn)呈現(xiàn)中等偏上水平，有可提升空間。

3.1 可及性環(huán)境

3.1.1 候診體驗(yàn)。本次調(diào)查顯示，患者對(duì)候診時(shí)間、候診秩序的體驗(yàn)感受度相對(duì)較低，患者反映候診時(shí)間長(zhǎng)，候診秩序亂，與楊敬林等[5]和熊智等[6]調(diào)查北京市和天津市公立醫(yī)院門診就醫(yī)體驗(yàn)結(jié)果一致,說明國內(nèi)不管是北京市、天津市還是上海等大城市患者門診等候時(shí)間長(zhǎng)的問題普遍而又凸出。當(dāng)前國內(nèi)大多數(shù)綜合醫(yī)院門診就醫(yī)模式仍保持掛號(hào)—候診—就診—檢查—繳費(fèi)—取藥[7]。該流程模式存在多種弊端，對(duì)于每一個(gè)環(huán)節(jié)患者都需要排隊(duì)，等待時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)生治療和看病時(shí)間相對(duì)較短，門診“三長(zhǎng)一短”，即掛號(hào)等待時(shí)間長(zhǎng)、候診時(shí)間長(zhǎng)、繳費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)生看病時(shí)間短是大型綜合醫(yī)院門診普遍存在的現(xiàn)象[8]。上海市醫(yī)院可參考長(zhǎng)征醫(yī)院門診管理模式，根據(jù)患者各項(xiàng)檢查的需要和各科室候診人數(shù)進(jìn)行綜合分析，統(tǒng)籌管理，節(jié)約患者時(shí)間成本。同時(shí)加強(qiáng)導(dǎo)醫(yī)候診時(shí)秩序的維持和管理，維護(hù)良好的候診次序，提高工作效率。

3.1.2 導(dǎo)引標(biāo)識(shí)體驗(yàn)。本次調(diào)查顯示，患者對(duì)導(dǎo)引標(biāo)識(shí)體驗(yàn)感受度低，這與楊敬林等[5]調(diào)查研究結(jié)果不一致,可能與被調(diào)查醫(yī)院門診區(qū)域及電梯等候區(qū)的導(dǎo)引標(biāo)識(shí)不夠清晰，以致于給患者就醫(yī)時(shí)帶來不便，相關(guān)負(fù)責(zé)部門可以通過成立項(xiàng)目推進(jìn)小組進(jìn)行深入訪談和調(diào)研，及時(shí)發(fā)現(xiàn)就醫(yī)流程或區(qū)域路徑中的相關(guān)問題，及時(shí)改進(jìn)、推進(jìn)門診標(biāo)識(shí)體系系統(tǒng)化管理。

3.1.3 門診環(huán)境體驗(yàn)。本次調(diào)查顯示，患者在門診就醫(yī)環(huán)境體驗(yàn)不夠理想，這與楊敬林等[5]調(diào)查研究結(jié)果一致,患者反映門診環(huán)境過于嘈雜，不夠整潔，廁所不干凈有異味，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)環(huán)境衛(wèi)生的治理，保持環(huán)境整潔，尤其是衛(wèi)生間、治療室等區(qū)域的清潔[9]。后勤管理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生保潔工作的督查，完成廁所設(shè)施檢修工程，將廁所清潔與消毒公示等相關(guān)標(biāo)識(shí)制作上墻，完成輔助性公益設(shè)施的加裝，如在廁所周邊區(qū)域擺放綠植，改善環(huán)境，完成智慧廁所顯示屏的升級(jí)改造，提升廁所品位化管理。

3.2 醫(yī)患溝通

本次調(diào)查顯示，醫(yī)患溝通體驗(yàn)較好，這與李心怡等[10]及孫俊杰和李雙慶[11]調(diào)查研究結(jié)果一致,但在患者與家屬參與診療方案、對(duì)疾病是否有機(jī)會(huì)參與發(fā)表意見以及病情解釋清晰度方面還有可提升空間。希波克拉底認(rèn)為“了解什么樣的人得了病，比了解一個(gè)人得了什么病更重要”[12]。良好的溝通不僅有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，還有利于提高患者的滿意度，緩解醫(yī)患關(guān)系緊張。所以醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)和重視醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素養(yǎng)的培養(yǎng)，宣揚(yáng)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，并在日常工作中鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提升患者體驗(yàn)感受。

3.3 醫(yī)療信息

本次調(diào)查顯示，患者對(duì)告知疾病相關(guān)健康科普知識(shí)的服務(wù)體驗(yàn)還需進(jìn)一步完善，這與熊智等[6]調(diào)查天津市公立醫(yī)院門診就醫(yī)體驗(yàn)結(jié)果一致，醫(yī)院管理部門強(qiáng)調(diào)診療服務(wù)時(shí)醫(yī)護(hù)人員需預(yù)留一點(diǎn)時(shí)間，做好患者與家屬疾病相關(guān)科普知識(shí)的告知與普及，或在診療候診區(qū)播放科普視屏或提供可供翻閱的健康手冊(cè)，患者與家屬可以取閱與了解。此外，醫(yī)院，應(yīng)加強(qiáng)年輕醫(yī)護(hù)人員醫(yī)患溝通相關(guān)培訓(xùn)，增強(qiáng)患者就醫(yī)時(shí)的體驗(yàn)感。

3.4 醫(yī)療費(fèi)用

本次調(diào)查顯示，患者對(duì)費(fèi)用公示、透明度，醫(yī)療收費(fèi)的合理性、規(guī)范性比較認(rèn)可，這與楊敬林等[5]調(diào)查結(jié)果一致，但在是否可以獲取與診療有關(guān)的財(cái)務(wù)支持渠道信息方面需要完善和提升。隨著互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院第三方應(yīng)用發(fā)展迅猛，在醫(yī)院原有支付體系的基礎(chǔ)上，可以構(gòu)建基于多支付模式的醫(yī)院支付平臺(tái)[13]，基于此平臺(tái)醫(yī)院可以無限制接入多個(gè)第三方應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院多渠道運(yùn)營，同時(shí)通過引入多種第三方應(yīng)用，可以讓患者享受互聯(lián)網(wǎng)第三方應(yīng)用所帶來的各種增值服務(wù)，有效緩解以上這些問題。

3.5 短期治療效果

本次調(diào)查顯示，患者對(duì)醫(yī)院醫(yī)生是否能有效幫助您預(yù)防疾病的服務(wù)體驗(yàn)方面有待于提升。建議醫(yī)院不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)，重點(diǎn)強(qiáng)化醫(yī)生在治療疾病時(shí)對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防疾病等方面的科普宣教與告知，幫助患者了解預(yù)防疾病的相關(guān)科普知識(shí)與技能，更好的執(zhí)行預(yù)防在先，健康先行的健康生活理念。在候診區(qū)可以設(shè)置患者體驗(yàn)交流中心平臺(tái)，讓患者在候診期間，通過體驗(yàn)平臺(tái)了解相關(guān)的科普知識(shí)與預(yù)防疾病的方法。

3.6 其他

此外，家庭月收入對(duì)患者就醫(yī)總體評(píng)價(jià)也存在一定影響。本次調(diào)查顯示，患者對(duì)醫(yī)院總體評(píng)價(jià)5 000～10 000元/月>1 000～4 999元/月>1 000元/月以下>10 000元以上的患者，這可能與收入5 000～10 000元/月的患者能夠承受醫(yī)療費(fèi)用，總體評(píng)價(jià)好，而月收入高于10 000元以上總體評(píng)價(jià)卻是最差，這可能與這部分患者對(duì)就醫(yī)體驗(yàn)和醫(yī)院總體要求過高，提供的體驗(yàn)服務(wù)不能滿足他們的需求有關(guān)。

綜上所述，上海某綜合醫(yī)院門診患者就醫(yī)體驗(yàn)處于中等偏上水平，在可及性與環(huán)境、醫(yī)患溝通、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療信息、短期診療效果體驗(yàn)等“薄弱環(huán)節(jié)”有可提升空間，建議通過多種途徑優(yōu)化就醫(yī)流程，減少候診時(shí)間，提高醫(yī)院環(huán)境舒適度，提升廁所品位化管理，改善電梯等候時(shí)間及導(dǎo)引標(biāo)識(shí)清晰度，完善醫(yī)院后勤保障系統(tǒng)，加強(qiáng)病情解釋，聽取患者與家屬對(duì)疾病的診療意見，提供給患者和家屬參與疾病診療的機(jī)會(huì)，加強(qiáng)隨訪時(shí)相關(guān)疾病的保健康復(fù)指導(dǎo)，建立適應(yīng)患者的多渠道預(yù)約及繳費(fèi)的服務(wù)改善措施，不斷提高醫(yī)院的整體服務(wù)能力。