術(shù)前K線對棘突縱割式椎管擴大成形術(shù)治療頸椎后縱韌帶骨化癥療效的影響

李楠 趙凱平 馬賽 張寧 劉波 何達

頸椎后縱韌帶骨化癥(cervical ossification of the posterior longitudinal ligament, C-OPLL)會損害脊髓的有效容積，不僅造成患者的脊髓和(或)神經(jīng)根病變，而且還會增加患者在輕微外傷后出現(xiàn)脊髓損傷的風險[1-2]。目前臨床上C-OPLL有多種手術(shù)治療方式，如前路、后路和前后路聯(lián)合的方式。采用前路減壓融合手術(shù)盡管能夠直接切除骨化灶，固定受累節(jié)段，但由于手術(shù)過程相對復(fù)雜，難度大，風險高，圍手術(shù)期并發(fā)癥也顯著高于后路椎板成形術(shù)，使得更多醫(yī)生傾向于采用后路手術(shù)[3-4]。椎板成形術(shù)是常用的治療C-OPLL的后路手術(shù)方式。該術(shù)式不但可以擴大椎管面積，還能夠保留一定程度的頸椎活動度，療效肯定[5-6]。但隨著手術(shù)例數(shù)的增加，也有一部分患者術(shù)后癥狀得不到緩解，甚至加重。為了能夠在術(shù)前對C-OPLL患者做出恰當?shù)念A(yù)后評估，F(xiàn)ujiyoshi等[7]提出了K線理論，即在頸椎標準側(cè)位X線像上做C2與C7節(jié)段椎管中點的連線,若OPLL骨化灶頂點未超過此連線，即為K線(+),反之為K線(-)。該作者認為K線(-)患者由于脊髓后移受限，接受頸后路椎板成形術(shù)后通常療效欠佳。然而，也有研究者報道，即使是對K線(-)的C-OPLL患者，頸后路椎板成形術(shù)也可以取得令人滿意的療效[8-9]。因此，目前對K線是否會影響C-OPLL患者接受頸后路椎板成形術(shù)后的療效存在爭議。K線的概念是在2008年被提出的，受限于技術(shù)條件，當時的椎板成形術(shù)方式相對較少。近年來，隨著新技術(shù)的應(yīng)用和普及，椎板成形術(shù)的術(shù)式也在不斷優(yōu)化，療效也逐步提高。采用頸后路棘突縱割式椎管擴大成形術(shù)(改良“雙開門”椎板成形術(shù))治療重度多節(jié)段頸椎管狹窄癥，可以取得令人滿意的療效[10]。本研究對近年采用頸后路棘突縱割式椎管擴大成形術(shù)治療的C-OPLL患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討該術(shù)式對C-OPLL患者的療效是否受到K線的影響。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標準：(1)病例納入標準：①患者年齡<80歲；②CT證實存在OPLL；③伴有脊髓和(或)神經(jīng)根功能障礙；④隨訪36個月以上且臨床資料完整。(2)病例排除標準：①有頸椎手術(shù)史；②術(shù)后出現(xiàn)任何可能影響頸脊髓支配功能的疾病如腦出血，腦梗死，顱腦腫瘤以及頸脊髓的創(chuàng)傷、炎癥和腫瘤；③術(shù)后有感染病史；④未能完成隨訪。

2.一般臨床資料：依據(jù)本研究病例納入與排除標準，對2017年1月至2018年6月北京積水潭醫(yī)院脊柱外科行棘突縱割式頸椎后路椎管擴大成形術(shù)治療的C-OPLL患者157例的臨床資料進行回顧性分析。依據(jù)術(shù)前K線結(jié)果將患者分為K線(+)和K線(-)兩組。K線(+)組99例，男56例，女43例，年齡(59.8±8.9)(43～76)歲，隨訪時間(49.5±4.8)(42～56)個月；K線(-)組58例，男38例，女20例，年齡(59.3±8.2)(44～78)歲，隨訪時間(50.0±4.2)(43～57)個月。兩組患者年齡和隨訪時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.720，0.485)。

二、方法

1.手術(shù)：(1)切口和入路：采用C2-C7頸部后正中切口。切開皮膚及皮下，用電刀逐層切開頸部頸韌帶和軟組織，暴露C3-C6棘突及C7棘突上緣。用Cobbs骨膜剝離器將椎旁肌自頸椎棘突上骨膜下推開，暴露C3-C7椎板。(2)棘突劈開和側(cè)溝制備：使用磨鉆、小刮匙及2 mm椎板咬骨鉗切除C3椎板。如OPLL骨化灶向上超越C3椎體水平，則行C2椎板下半部分的穹窿減壓。用椎板咬骨鉗和髓核鉗咬除C6/7之間的黃韌帶，使用磨鉆和椎板咬骨鉗切除C7椎板上半部分，從C4～C6椎板下方放入空心塑料導(dǎo)管，中間插入T-saw，用T-saw左右對稱鋸開C4-C6的棘突。用磨鉆沿C4-C6兩側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)磨出兩條側(cè)溝，深度直達對側(cè)皮質(zhì)骨，將劈開的椎板向兩側(cè)分開，暴露出下方硬膜。(3)植入人工骨間隔物：將3塊珊瑚人工骨(大小約2.6 cm3)用2根10號絲線穿過椎板預(yù)制孔道，分別交叉固定于C4-C6棘突間(圖1，2)。如果OPLL骨化灶累及C7椎體，需延長手術(shù)切口到T1棘突，用T-saw左右對稱鋸開C4-C7棘突,植入4塊珊瑚人工骨并固定。(4)關(guān)閉傷口：逐層縫合椎旁肌、頸韌帶、皮下和皮膚。傷口內(nèi)放置負壓引流管?？p合切口。

圖1 棘突縱割式頸椎后路椎管擴大成形術(shù)術(shù)中，將C4-C6棘突對稱縱割后，植入珊瑚人工骨間隔物，并以10號絲線固定

圖2 術(shù)后7 d影像學(xué)檢查見C3全椎板和C7上半椎板切除，C4-C6棘突間植入人工骨間隔物，兩側(cè)溝槽位于小關(guān)節(jié)與椎板的移形處，深度直到對側(cè)皮質(zhì)骨 A 側(cè)位X線像 B CT橫截面像

2.術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素48 h。當傷口引流量24 h累計低于50 ml時拔除引流管，而后指導(dǎo)患者進行康復(fù)鍛煉。頸托佩戴不超過3周，以免影響頸部活動。

3.隨訪：術(shù)后3,6,12個月及每年以電話訪問或門診復(fù)查的方式對患者進行隨訪。

4.療效評價：采用日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association, JOA)評分和JOA評分改善率[(術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分)/(17-術(shù)前JOA評分)]作為臨床療效評價指標。選取術(shù)前和術(shù)后末次隨訪(簡稱“術(shù)后”)JOA評分進行組間和組內(nèi)比較。

5.K線測量：依據(jù)Fujiyoshi等[7]提出的K線定義，利用醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)(Picture Achiving and Communication Systems，PACS)軟件和患者術(shù)前頸椎中立位側(cè)位X線像測量K線。

結(jié) 果

K線(+)組手術(shù)時間和出血量均大于K線(-)組(均P<0.001，=0.004)。見表1。K線(+)與K線(-)兩組組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后JOA評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)；兩組間術(shù)前JOA評分、術(shù)后JOA評分、術(shù)后JOA評分改善率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表1 K線(+)組和K線(-)組患者手術(shù)時間與出血量的比較

表2 K線(+)組與K線(-)組患者JOA評分及術(shù)后JOA評分改善率的比較

討 論

本研究通過對接受頸后路棘突縱割式椎管擴大成形術(shù)治療的C-OPLL患者的臨床資料進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)K線(+)C-OPLL患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量多于K線(-)患者。通過影像學(xué)對比發(fā)現(xiàn)，K線(-)患者OPLL骨化灶位置相對集中，并多累及頸椎頭側(cè)節(jié)段，而K線(+)患者骨化灶部位相對分散，并更多地向尾側(cè)延伸，累及C7椎體。對后者需延長手術(shù)節(jié)段，做C7椎體成形、人工骨間隔物植入及T1上半椎板切除。T1椎板皮質(zhì)骨厚度和松質(zhì)骨含量均顯著高于C7椎板，使得后者術(shù)中需要更多時間進行磨削處理，加之手術(shù)節(jié)段增加，因此較常規(guī)手術(shù)不僅手術(shù)時間延長，出血量也同時增加。但是在術(shù)后脊髓功能的改善方面，無論是K線(+)或K線(-)患者，通過接受棘突縱割式頸椎后路椎管擴大成形術(shù)，其術(shù)后JOA評分均比術(shù)前有顯著提高，且兩組的改善率無顯著差異。

相比“單開門”手術(shù)，棘突縱割式頸椎后路椎管擴大成形術(shù)的優(yōu)勢有以下4點：①在新的術(shù)式中，頸椎椎管被左右對稱擴大，而非像“單開門”那樣變成不規(guī)則形，這樣可以維持硬膜囊的正常形態(tài)，防止發(fā)生扭曲。②珊瑚人工骨被置于割開的棘突間，可以誘導(dǎo)形成完整閉合的椎管，防止因內(nèi)部長入術(shù)后增生的瘢痕組織造成潛在的脊髓壓迫[11-12]。③珊瑚人工骨通過骨傳導(dǎo)作用，能夠促進其與割開的棘突發(fā)生融合。通過以往的研究發(fā)現(xiàn)，珊瑚人工骨與棘突的界面上能夠形成連續(xù)的骨橋，融合率可達到85%，與自體骨植骨融合的效果相近[13-14]。④珊瑚人工骨與宿主骨之間的融合牢固可靠，故人工骨在術(shù)后發(fā)生移位的病例罕見報道。其接觸發(fā)生在面對面，融合面積大，而非像“單開門”僅依賴有限的螺釘或微鋼板發(fā)生點對點的融合。因此，“單開門”術(shù)后螺釘松動移位是常見的并發(fā)癥，常影響術(shù)后脊髓功能的恢復(fù)[15]。Liu等[16]報道，在“單開門”手術(shù)中，如果使用釘板結(jié)構(gòu)固定，發(fā)生螺釘拔出的比例高達16%，即使改為全部使用錨定螺釘，螺釘拔出的比例依然可達到5%。究其原因，作者認為有以下3點：①螺釘固定的方向和角度欠佳，尤其是對于位置比較深的頸椎頭側(cè)節(jié)段，顯露困難造成的手術(shù)視野受限，會影響螺釘?shù)墓潭ㄐЧ?。②由于微鋼板的設(shè)計因素，螺釘難以充分地鎖緊固定。③由于頸椎解剖結(jié)構(gòu)的特性，固定螺釘通常過于細小，難以達到對骨質(zhì)充分的把持效果。

與傳統(tǒng)的“雙開門”椎板成形術(shù)相比，棘突縱割式頸椎后路椎管擴大成形術(shù)主要在以下4個方面存在優(yōu)勢：①將C3的椎板成形改良為椎板切除。Takeuchi等[17]報道由于頸半棘肌在C2棘突上的止點窄于人工骨間隔物的寬度，傳統(tǒng)術(shù)式后使得頸半棘肌的形態(tài)會受到C3被割開的棘突和增大的椎管的干擾，存在誘發(fā)術(shù)后出現(xiàn)頸椎后凸改變的風險，因為頸半棘肌被看做是維持頸椎前凸和正常生理力線的最重要肌肉結(jié)構(gòu)。將C3椎板切除有利于維持頸半棘肌正常的行程和功能。此外，單純切除椎板也省去了縱割棘突和雙側(cè)溝槽的制備過程，不但節(jié)省手術(shù)時間，也降低了手術(shù)難度。②省去了常規(guī)術(shù)式中在C3和C7放置人工骨間隔物。頸椎后方過多的人工骨植入會影響頸部的活動度，特別是過伸運動，會顯著增加術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率[12]。同時體內(nèi)過多的內(nèi)置物不但會加重患者的經(jīng)濟負擔，也會提高術(shù)后感染的風險。③更滿意的椎管擴大率。Lee等[18]發(fā)現(xiàn)在使用人工骨間隔物的“雙開門”椎板成形術(shù)中，椎管矢狀徑增加的幅度為4.2～6.8 mm。盡管Orabi等[19]通過術(shù)后CT檢查證實使用釘板結(jié)構(gòu)的“雙開門”術(shù)式也能使椎管矢狀徑增加6.8 mm，但術(shù)后MRI發(fā)現(xiàn)在硬膜與鋼板之間會長入瘢痕組織，使得實際的椎管矢狀徑增加小于5 mm。④固定強度更高。Ou等[20]認為釘板結(jié)構(gòu)的“雙開門”椎板成形術(shù)實際上是做椎板縱劈，而非本研究采用的棘突縱割。由于頸椎椎板的解剖特點，釘板結(jié)構(gòu)偏于小巧，固定強度要遜于人工骨間隔物與棘突間的牢固度，并且存在一定的螺釘松動率。

本研究中K線(+)組和K線(-)組的術(shù)后JOA評分及JOA評分改善率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，與Nagashima等[21]的研究結(jié)果一致。該學(xué)者通過2年隨訪發(fā)現(xiàn)，K線并不能影響C-OPLL患者在椎板成形術(shù)后的神經(jīng)功能恢復(fù)情況。K線意義的局限性主要體現(xiàn)在以下3個方面：①相比三維重建CT，僅通過頸椎側(cè)位X線像有時很難判斷OPLL骨化灶的形態(tài)和(或)C7椎體水平椎管的中心點，特別是對于較矮胖的患者。因此，觀察者間的誤差難以避免。②K線很容易受拍攝時患者頸部姿勢的影響。已有學(xué)者對僅憑X線像判斷C-OPLL患者的預(yù)后提出質(zhì)疑[22]。有研究結(jié)果證實，過伸位K線(+)的C-OPLL患者，即使在中立位K線(-)，仍然可以在頸椎后路椎板成形術(shù)后獲得良好的神經(jīng)功能恢復(fù)，因為這樣的患者脊髓還會有一定緩沖和康復(fù)的潛力[22-24]。目前，更多學(xué)者關(guān)注患者屈曲位K線狀態(tài)，而非中立位。Kimura等[25]報道屈曲位K線陰性的C-OPLL患者，在椎板成形術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)差，有時會殘留肢體的嚴重疼痛。其原因是這部分患者在頸部屈曲時脊髓腹側(cè)的神經(jīng)細胞受壓加重，從而影響神經(jīng)功能和疼痛的改善。Takeuchi等[26]也報道，屈曲位K線(-)的C-OPLL患者術(shù)后運動功能恢復(fù)差，JOA評分改善率在這部分患者中僅為23.8%，低于屈曲位K線(+)患者(46.3%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.028)。他將這一結(jié)果歸咎于患者在頸部屈曲時脊髓反復(fù)受到來自腹側(cè)的壓迫，造成了脊髓前角運動細胞的功能障礙。③C-OPLL患者在后路椎板成形術(shù)后出現(xiàn)頸椎后凸的病例并不少見，因而很難預(yù)測患者的K線是否在術(shù)后會出現(xiàn)改變，包括那些術(shù)前K線(+)患者[27]。椎板成形術(shù)后患者頸椎前凸的丟失幅度為0°～12°[28]。Fujimori等[29]發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后頸椎前凸丟失平均為7°，因此提出對于骨化灶占位率超過60%的病例，術(shù)前至少頸前凸要達到20°，才能持續(xù)維持術(shù)后的療效。因此，K線能否準確預(yù)測C-OPLL患者術(shù)后的療效，值得商榷。一些學(xué)者已經(jīng)提出某些動態(tài)指標可能會影響椎板成形術(shù)后的療效。Ogawa等[30]指出，如果術(shù)后C2-C7的活動度增加，則會導(dǎo)致C-OPLL患者術(shù)后出現(xiàn)脊髓功能惡化。Goto和Kita[31]提出通過OPLL骨化灶的相互橋接和前縱韌帶的骨化形成，可以誘發(fā)頸椎體間自發(fā)融合，這也是維持術(shù)后神經(jīng)功能的重要因素。Morio等[32]發(fā)現(xiàn)如果脊髓受壓節(jié)段存在一定的活動度，就會成為椎板成形術(shù)后療效欠佳的危險因素。Fujiyoshi等[33]指出，即使術(shù)前存在嚴重壓迫，如果脊髓受壓節(jié)段的活動度能夠被嚴格限制，則患者在術(shù)后的神經(jīng)功能也不會發(fā)生惡化。因此，相比常規(guī)K線，動力位的K線改變和局部殘留的活動度，更可能是影響C-OPLL患者椎板成形術(shù)后療效的潛在因素。

本研究存在局限性：是回顧性研究，相對證據(jù)等級較低；缺乏隨訪過程中對K線和頸椎局部活動度的動態(tài)測量，可能會忽略二者對臨床療效的潛在影響；由于C-OPLL本身發(fā)病率低，導(dǎo)致本研究病例數(shù)和隨訪時間均有限。未來將補充更多的病例并延長隨訪時間來增加研究結(jié)果的說服力。

總之，棘突縱割式頸椎后路椎管擴大成形術(shù)是治療C-OPLL的有效方法，其療效不受患者K線的影響。