重度僵硬脊柱側(cè)后凸截骨策略量化標(biāo)準(zhǔn)的探討

王力航 羅春山 陸廷盛 姚書(shū)眈

目前，脊柱截骨矯形術(shù)作為一種有效的手術(shù)方式，在脊柱畸形，尤其是重度脊柱畸形的治療中得到廣泛應(yīng)用。相比單純的后路內(nèi)固定術(shù)，截骨矯形術(shù)對(duì)脊柱畸形的矯正和脊柱整體平衡的重建具有更好的療效。截骨矯形術(shù)主要包括Smith-Peterson截骨術(shù)(Smith-Peterson osteotomy，SPO)，經(jīng)椎弓根截骨術(shù)(pedicle subtraction osteotomy，PSO)和全脊椎截骨術(shù)(vertebral column resection，VCR)等，其截骨的方式和范圍各不相同，其余術(shù)式則是在這幾種術(shù)式基礎(chǔ)上進(jìn)行的改良和變化[1]。為了更好地對(duì)脊柱截骨術(shù)進(jìn)行規(guī)范化使用，2014年Schwab等[2]根據(jù)截骨程度的不同將截骨手術(shù)分為6級(jí)。根據(jù)患者的具體情況選用不同的截骨方式是十分關(guān)鍵的?，F(xiàn)有文獻(xiàn)中未見(jiàn)脊柱截骨手術(shù)策略的量化標(biāo)準(zhǔn)。在臨床工作中，常常因過(guò)度截骨而導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，因過(guò)度矯正而出現(xiàn)冠狀面和矢狀面失代償或者因截骨不足導(dǎo)致冠狀面和矢狀面失代償未得到糾正而再次翻修。對(duì)重度脊柱側(cè)后凸患者使用頭盆環(huán)牽引、HALO-股骨牽引后行矯形內(nèi)固定術(shù)可取得良好療效[3]。本研究對(duì)經(jīng)頭盆環(huán)牽引及HALO-股骨牽引后行二期矯形術(shù)的重度脊柱側(cè)后凸患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，根據(jù)影像學(xué)資料總結(jié)出術(shù)前截骨策略，旨在提出截骨策略的量化標(biāo)準(zhǔn)并探討該策略的臨床指導(dǎo)意義。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱側(cè)凸或后凸畸形，Cobb角≥80°；②主彎冠狀面?zhèn)惹桓纳坡省?5%；③特發(fā)性脊柱側(cè)彎；④臨床資料完整且術(shù)后隨訪時(shí)間≥24 個(gè)月；⑤無(wú)合并感染性病灶。(2)病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前伴有神經(jīng)癥狀；②合并其他復(fù)雜椎管內(nèi)畸形如脊髓栓系、腫瘤和脊膜膨出等。

2.一般臨床資料：對(duì)2012年5月至2020年5月貴州省骨科醫(yī)院脊柱外科采取手術(shù)治療的符合本研究病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的重度脊柱側(cè)后凸患者63例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中男30例，女33例，年齡(19.8±5.0)(13～34)歲。所有患者術(shù)前常規(guī)行全脊柱X線、CT及MRI檢查。主彎頂椎位于胸段43例，胸腰段9例，腰段11例；主彎冠狀面Cobb角平均117.4°(91°～176°)，矢狀面Cobb角平均92.5°(62°～132°)。所有患者術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能異常。8例(12.7%)患者存在不可耐受的胸腰背疼痛；13例(20.6%)患者存在冠狀面失衡。

二、方法

1.手術(shù)治療：(1)頭盆環(huán)牽引及股骨牽引3～7周。牽引終點(diǎn)為達(dá)到患者可承受的最大極限時(shí)(規(guī)律使用非甾體抗炎藥的情況下，患者出現(xiàn)主觀不可耐受的疼痛)；若患者出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥則立即停止?fàn)恳?，觀察神經(jīng)功能變化；若出現(xiàn)釘?shù)老嚓P(guān)并發(fā)癥則停止?fàn)恳瑩Q藥至釘?shù)烙虾罄^續(xù)牽引；若出現(xiàn)頸椎脫位或顱骨骨折則終止?fàn)恳?2)行矯形手術(shù)。保留牽引裝置，調(diào)整牽引桿位置，使其不影響手術(shù)操作。患者取俯臥位，用馬蹄形軟墊適配頭盆環(huán)擺放體位。采用后路最上至最下固定椎棘突連線切口，剝離椎旁肌，充分顯露融合范圍的椎板及關(guān)節(jié)突，在三維打印模型輔助下將預(yù)置釘椎體置入椎弓根螺釘。在截骨區(qū)切除2～3個(gè)椎板，防止矯形后脊髓卡壓或過(guò)度堆積造成脊髓損傷。對(duì)牽引后主彎凸側(cè)邊椎體高度H1-凹側(cè)邊椎體高度H2≥1.5個(gè)正常椎體高度h且≤2h的患者，采用PSO或鄰椎不對(duì)稱截骨；對(duì)牽引后H1-H2>2h的患者，采用VCR；對(duì)牽引后H1-H2<1.5h的患者，僅采用頂椎區(qū)SPO或Ponte截骨，截骨時(shí)先置單側(cè)棒，同時(shí)松解牽引裝置，防止截骨斷端移位壓迫硬膜囊。對(duì)所有患者均在融合節(jié)段內(nèi)行上位椎體下關(guān)節(jié)突切除，改善矯正效果，創(chuàng)造植骨床。矯形完成后，進(jìn)行麻醉喚醒試驗(yàn)。打磨椎板，行融合節(jié)段充分植骨。放置引流管后逐層縫合切口。待患者麻醉清醒后，返回病房。

2.隨訪：術(shù)后1，3,6,12,24和36個(gè)月進(jìn)行門(mén)診隨訪，行問(wèn)診、體格檢查和X線檢查。

3.影像學(xué)測(cè)量：行站立位全脊柱正側(cè)位、左右側(cè)屈曲位和過(guò)伸過(guò)屈位、經(jīng)牽引后全脊柱正側(cè)位X線，CT和MRI檢查。通過(guò)全脊柱正位X線像測(cè)量冠狀面Cobb角、頂椎位移、最大側(cè)方移位、冠狀面失代償值[骶骨中垂線(center sacral vertical line，CSVL)與C7鉛垂線(C7 plumb line，C7PL)的距離]以及雙肩高度差；通過(guò)全脊柱側(cè)位X線像測(cè)量矢狀面腰椎前凸角以及矢狀面上C7PL與S1椎體后上緣之間距離(sagittal vertical axis，SVA) 的關(guān)系等，其中SVA為正值表明C7PL前移，SVA為負(fù)值表明C7PL后移；分別測(cè)量h，經(jīng)牽引前與牽引后冠狀面和矢狀面H1-H2(圖1)，牽引后主彎冠狀面和矢狀面椎間盤(pán)總開(kāi)角(牽引后主彎各椎間盤(pán)角度之和α1-牽引前主彎各椎間盤(pán)角度之和α2)。

圖1 冠狀面與矢狀面主彎評(píng)價(jià)指標(biāo)測(cè)量示意圖 A 冠狀面主彎凹側(cè)椎體高度(右側(cè)紅線所示)與凸側(cè)椎體高度(右側(cè)綠線所示)的差為3個(gè)正常椎體高度；代償彎凹側(cè)椎體高度(左側(cè)紅線所示)與凸側(cè)椎體高度(左側(cè)綠線所示)的差為0 B 矢狀面椎體前緣高度(紅線所示)與椎體后緣高度(綠線所示)差為3個(gè)正常椎體高度

4.分組：依據(jù)牽引后手術(shù)前冠狀面和矢狀面楔形變程度將全部患者各分為H1-H2<1.5h，H1-H2=1.5h～2.0h和H1-H2>2.0h3組；依據(jù)牽引后手術(shù)前冠狀面與矢狀面椎間盤(pán)總開(kāi)角值將全部患者各分為α1-α2<20°，α1-α2=20°～30°和α1-α2>30° 3組；共12組。見(jiàn)表1。

表1 依據(jù)牽引后手術(shù)前4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)分組及各組手術(shù)方法(例)

5.評(píng)價(jià)指標(biāo)：記錄不同截骨方式的12組病例術(shù)前和術(shù)后主彎冠狀面Cobb角、術(shù)前和術(shù)后矢狀面Cobb角、術(shù)后冠狀面和矢狀面Cobb角的矯正率、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量并進(jìn)行比較。

結(jié) 果

一、總體手術(shù)情況與療效

全部患者牽引時(shí)間為(31.13±9.26)(19～49) d，在牽引過(guò)程中未見(jiàn)神經(jīng)并發(fā)癥及釘?shù)浪蓜?dòng)、感染和釘?shù)榔つw不愈合等并發(fā)癥。固定融合范圍為(10.12±2.37)(8～14)個(gè)椎體。SPO截骨20例，PSO截骨36例，VCR截骨7例。術(shù)后主彎冠狀面和矢狀面Cobb角矯正率分別為(58.54±8.87)% (31%～76%)和(52.55±12.69)% (38%～59%), 手術(shù)時(shí)間(325.55±118.36) (250～480) min，術(shù)中出血量(954.76±443.55)(860～2 400) ml。SPO截骨術(shù)患者中1例發(fā)生尾帽脫出，經(jīng)翻修后融合，并發(fā)癥發(fā)生率為1.59%； PSO截骨術(shù)后患者中1例出現(xiàn)下肢麻木，術(shù)后4周完全緩解，并發(fā)癥發(fā)生率為2.78%； VCR截骨術(shù)患者中1例出現(xiàn)下肢肌力減退，3個(gè)月后逐漸恢復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%。未見(jiàn)感染和病死病例。

全部患者隨訪(29.33±8.11)(12～36)個(gè)月。末次隨訪時(shí)主彎冠狀面和矢狀面 Cobb角矯正率分別為(57.66±5.12)%(31%～78%)和(51.65±6.43)%(38%～59%)，C7PL-CSVL為(10.1±6.6)(4～19)mm，SVA為(9.0±5.9)(4～14)mm。術(shù)后未見(jiàn)神經(jīng)損傷、大血管損傷、腦脊液漏、感染和病死發(fā)生。末次隨訪時(shí)患者均一般情況好，外形和軀干平衡較術(shù)前明顯改善，未出現(xiàn)內(nèi)固定移位、松動(dòng)和斷裂。

二、各組手術(shù)情況與術(shù)后療效

見(jiàn)表2～5。

表3 依據(jù)矢狀面楔形變程度分組的3組各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較

表4 依據(jù)牽引后冠狀面椎間盤(pán)總開(kāi)角分組的3組各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較

表5 依據(jù)牽引后矢狀面椎間盤(pán)總開(kāi)角分組的3組各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較

在依據(jù)冠狀面楔形變程度分組的3組中，SPO術(shù)后Cobb角矯正率H1-H2<1.5h組為(50.94±6.35)%，顯著高于其他2組的(33.72±7.26)%和(32.89±6.55)%(均P<0.01)，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量3組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；PSO術(shù)后Cobb角矯正率H1-H2<1.5h組與H1-H2=1.5h～2.0h組分別為(62.21±5.50)%和(58.68±6.69)%，均高于H1-H2>2.0h組的(42.98±5.12)%(均P<0.01)，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量3組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；VCR僅應(yīng)用于H1-H2=1.5h～2.0h組和H1-H2>2.0h組，2組術(shù)后Cobb角矯正率、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

在依據(jù)矢狀面楔形變程度分組的3組中，SPO術(shù)后Cobb角矯正率H1-H2<1.5h組、H1-H2=1.5h～2.0h組和H1-H2>2.0h組分別為(53.40±4.14)%，(41.08±5.54)%和(39.37±4.21)%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量3組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；PSO術(shù)后Cobb角矯正率H1-H2<1.5h組與H1-H2=1.5h～2.0h組分別為(53.02±5.44)%和(53.52±4.75)%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.12)，均高于H1-H2>2.0h組的(38.86±5.51)(均P<0.01)，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量3組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；VCR僅應(yīng)用于H1-H2=1.5h～2.0h組和H1-H2>2.0h組，2組術(shù)后Cobb角矯正率、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

在依據(jù)牽引后冠狀位椎間盤(pán)總開(kāi)角分組的3組中，SPO術(shù)后Cobb角矯正率α1-α2>30°組為(54.62±6.31)%，顯著高于其他2組的(35.52±7.72)%和(36.07±6.55)%(均P<0.01)，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量3組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；PSO術(shù)后Cobb角矯正率α1-α2>30°組與α1-α2=20°～30°組分別為(63.64±6.41)%和(61.21±7.02)%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.27)，均顯著高于α1-α2<20°組的(43.09±8.82)%(均P<0.01)，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量3組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；VCR僅應(yīng)用于α1-α2=20°～30°組和α1-α2<20°組，2組術(shù)后Cobb角矯正率、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

在依據(jù)牽引后矢狀位椎間盤(pán)總開(kāi)角分組的3組中，SPO術(shù)后Cobb角矯正率α1-α2>30°組為(49.40±6.62)%，顯著高于其他2組的(35.71±8.91)%和(36.02±7.10)%(均P<0.01)，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量3組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；PSO術(shù)后Cobb角矯正率α1-α2>30°組與α1-α2=20°～30°組分別為(51.22±7.12)%和(50.55±6.99)%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.21)，均顯著高于α1-α2<20°組的(37.63±8.33)%(均P<0.01)，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量3組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；VCR僅應(yīng)用于α1-α2=20°～30°組和α1-α2<20°組，2組術(shù)后Cobb角矯正率、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

典型病例見(jiàn)圖2～4。

圖2 典型病例1，男，16歲，重度僵硬特發(fā)性脊柱側(cè)彎。術(shù)前主彎Cobb角92°，左右側(cè)傾位85°，經(jīng)HALO-股骨牽引后主彎Cobb角65°，主彎凹側(cè)高度比凸側(cè)高度短2.1個(gè)正常椎體高度，主彎椎間盤(pán)總開(kāi)角27°。行VCR截骨。術(shù)后主彎冠狀面Cobb角24°，矯正率74%。手術(shù)時(shí)間410 min，出血量1 500 ml A 術(shù)前正位X線 B 牽引后測(cè)量冠狀面凹側(cè)與凸側(cè)邊椎體高度差 C 術(shù)后2個(gè)月X線 圖3 典型病例2，女，17歲，重度僵硬特發(fā)性脊柱側(cè)彎。術(shù)前主彎Cobb角85°，左右側(cè)傾位77°，經(jīng)HALO-股骨牽引后主彎Cobb角59°，主彎凹側(cè)椎體高度比凸側(cè)椎體高度短1.7個(gè)正常椎體高度，主彎椎間盤(pán)總開(kāi)角26°。行PSO截骨。術(shù)后主彎冠狀面Cobb角25°，矯正率71%。手術(shù)時(shí)間330 min，出血量1 200 ml A 術(shù)前正位X線 B 牽引后測(cè)量冠狀面凹側(cè)與凸側(cè)邊椎體高度差 C 術(shù)后2個(gè)月X線 圖4 典型病例3，男，14歲，重度僵硬特發(fā)性脊柱側(cè)彎。術(shù)前冠狀面主彎Cobb角105°，左右側(cè)傾位100°，矢狀面主彎65°，經(jīng)頭盆環(huán)牽引后冠狀面主彎Cobb角54°，矢狀面主彎17°，冠狀面主彎凹側(cè)椎體高度比凸側(cè)椎體高度短1.4個(gè)正常椎體高度，矢狀面椎體前緣高度比椎體后緣高度短1.1個(gè)正常椎體高度，冠狀面主彎椎間盤(pán)總開(kāi)角51°，矢狀面椎間盤(pán)總開(kāi)角48°。行SPO截骨。術(shù)后主彎冠狀面Cobb角41°，矢狀面26°，矯正率61%。手術(shù)時(shí)間240 min，出血量800 ml A 術(shù)前正位X線 B 術(shù)前側(cè)位X線 C 牽引后冠狀位凹凸側(cè)椎體邊高度差 D 牽引后側(cè)位X線 E,F 術(shù)后2個(gè)月正側(cè)位X線

討 論

重度僵硬脊柱畸形是常伴有胸腰椎側(cè)凸、后凸和脊柱矢狀位、冠狀位嚴(yán)重失平衡的一種綜合性畸形，柔韌性極差，凸側(cè)左右側(cè)傾位Cobb角恢復(fù)<25%，甚至產(chǎn)生脊髓功能障礙，需矯形手術(shù)治療才能恢復(fù)脊柱局部和整體的平衡。截骨矯形術(shù)是重度僵硬脊柱畸形最常用有效的治療方法[4]。通常截骨等級(jí)越高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越大。因此，如果能用2級(jí)截骨矯正畸形，則應(yīng)盡量避免選擇3級(jí)及以上截骨，因?yàn)?級(jí)及以上截骨為三柱截骨，術(shù)中脊柱不穩(wěn)定，發(fā)生脊髓損傷并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[5]。Suk等[6]報(bào)道VCR神經(jīng)損傷發(fā)生率為17%(12/70); Lenke等[7]報(bào)道神經(jīng)損傷發(fā)生率為27%(40/147);Zhang等[8]報(bào)道神經(jīng)損傷發(fā)生率16.1%(10/62)。由此可見(jiàn)，采用VCR技術(shù)治療重度僵硬脊柱畸形存在較高的神經(jīng)損害可能性。重度脊柱側(cè)彎的形態(tài)學(xué)改變包括椎間盤(pán)楔形變、椎體楔形變和多節(jié)段的脊柱旋轉(zhuǎn)，這些形變?cè)谥亓ψ饔孟轮饾u加重，需接受側(cè)彎矯形手術(shù)以恢復(fù)脊柱正常形態(tài)。關(guān)于截骨策略，既往截骨選擇主要基于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，往往導(dǎo)致患者承擔(dān)更高等級(jí)截骨的風(fēng)險(xiǎn)。在此，基于本研究結(jié)果提出一種可量化的截骨策略，以避免上述情況發(fā)生。重度脊柱側(cè)彎的維持因素為椎間盤(pán)楔形變和椎體楔形變，因此提出的量化指標(biāo)以這兩者為依據(jù)，包括經(jīng)牽引后冠狀面或矢狀面主彎凸側(cè)與凹側(cè)邊椎體長(zhǎng)度差以及冠狀面或矢狀面椎間盤(pán)總開(kāi)角(表6)。

表6 重度僵硬脊柱側(cè)后凸畸形截骨策略

SPO截骨能使僵硬脊柱側(cè)后凸主彎H1-H2<1.5h的畸形得到50%以上的矯正，同時(shí)能使經(jīng)牽引后主彎α1-α2>30°的畸形得到50%以上的矯正，而對(duì)于側(cè)后凸主彎H1-H2≥1.5h的畸形和α1-α2≤30°的畸形矯形效果欠佳。提示SPO截骨適用范圍為側(cè)后凸H1-H2<1.5h且牽引后α1-α2<30°，若超過(guò)該范圍可能出現(xiàn)矯形效果不良。

PSO截骨能使僵硬脊柱側(cè)后凸主彎H1-H2≤2.0h的畸形得到50%以上的矯正，同時(shí)能使經(jīng)牽引后主彎椎間盤(pán)總開(kāi)角≥20°的畸形得到50%以上的矯正，而對(duì)側(cè)后凸主彎H1-H2>2.0h的畸形和α1-α2<20°的畸形矯形效果欠佳。與SPO截骨相較，PSO截骨對(duì)H1-H2<1.5h的畸形和主彎α1-α2>30°的畸形矯形效果相當(dāng)，但手術(shù)時(shí)間和出血量均顯著增加。1例PSO截骨術(shù)后患者出現(xiàn)下肢麻木，提示PSO截骨可能適用范圍為側(cè)后凸H1-H2=1.5h～2.0h和牽引后α1-α2=20°～30°的患者。若指標(biāo)小于上述范圍可能導(dǎo)致患者承受截骨等級(jí)過(guò)高的風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)如手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量多、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、截骨端愈合不良、假關(guān)節(jié)形成和內(nèi)固定斷裂等不良結(jié)果的可能性增加；若指標(biāo)大于該范圍則可能出現(xiàn)矯形效果欠佳。

VCR截骨能使僵硬脊柱側(cè)后凸H1-H2>2.0h的畸形得到50%以上的矯正，同時(shí)能使經(jīng)牽引后主彎α1-α2<20°的畸形得到50%以上的矯正。相較于PSO截骨，VCR截骨對(duì)H1-H2=1.5h～2.0h的畸形以及主彎α1-α2=20°～30°的畸形具有無(wú)顯著差異的矯形效果，但手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均有顯著增加。1例VCR截骨術(shù)后患者出現(xiàn)下肢肌力減退，3個(gè)月后逐漸恢復(fù)，提示VCR截骨適用范圍為側(cè)后凸H1-H2>2.0h、牽引后α1-α2<20°的畸形。若指標(biāo)小于上述范圍則進(jìn)入PSO截骨適用區(qū)間，采用VCR截骨可能導(dǎo)致患者承受截骨等級(jí)過(guò)高的風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)如手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量多及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、截骨端愈合不良、假關(guān)節(jié)形成和內(nèi)固定斷裂等的可能性增加。

使用上述截骨策略的前提是重度僵硬的側(cè)彎得到充分的牽引。充分牽引即無(wú)論采用HALO重力牽引、HALO-股骨牽引還是頭盆環(huán)牽引，均需到達(dá)患者能耐受的最大極限。其判斷標(biāo)準(zhǔn)是使用較強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物均不能緩解因牽引導(dǎo)致的疼痛，連續(xù)兩次復(fù)查側(cè)彎無(wú)好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，牽引時(shí)間2周以上，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、針道并發(fā)癥、頸椎脫位趨勢(shì)等。當(dāng)上述并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)立即放松牽引裝置并積極處理并發(fā)癥，患者均可逐漸得到恢復(fù)。患者達(dá)到牽引耐受極限為合適的手術(shù)時(shí)機(jī)。以牽引最后一次復(fù)查X線表現(xiàn)確定椎間盤(pán)總開(kāi)角，依此制定截骨策略。

術(shù)前牽引對(duì)攣縮軟組織有撕裂-修復(fù)的重建作用，對(duì)脊柱椎間盤(pán)、小關(guān)節(jié)和韌帶等組織也有相同作用。牽引后的脊柱形態(tài)發(fā)生改變，側(cè)后凸角度減小明顯，這可能影響手術(shù)決策。牽引后主彎、代償彎、后凸和旋轉(zhuǎn)均有不同程度好轉(zhuǎn)，部分患者矯正率可達(dá)70%。與一期矯形相比，牽引后手術(shù)的截骨等級(jí)、截骨范圍和融合范圍均降低，同時(shí)可降低術(shù)中矯形難度，減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，對(duì)手術(shù)矯形程度的確定和脊髓的安全有指導(dǎo)作用。在漸進(jìn)的牽引過(guò)程中可觀察神經(jīng)功能狀態(tài)，避免手術(shù)的“矯枉過(guò)正”[9]。術(shù)前左右側(cè)傾位側(cè)凸自發(fā)矯正率遠(yuǎn)低于后路術(shù)后側(cè)凸矯正率，不適合作為嚴(yán)重脊柱側(cè)凸患者術(shù)前預(yù)測(cè)矯形效果的指標(biāo)[10]。牽引后主彎椎間盤(pán)總開(kāi)角>30°表明無(wú)融椎且椎間盤(pán)仍然具有良好代償性，行關(guān)節(jié)突截骨術(shù)后該椎間盤(pán)的代償將進(jìn)一步擴(kuò)大，從而提高畸形矯正率，因此，該指標(biāo)對(duì)重度僵硬脊柱側(cè)后凸的治療較術(shù)前左右側(cè)傾位像更有指導(dǎo)意義。

重度僵硬脊柱側(cè)后凸畸形患者，可能是由于青春期快速發(fā)育期已經(jīng)存在的側(cè)彎畸形導(dǎo)致椎體左右受力不平衡，在凹側(cè)形成極大的壓應(yīng)力，致使形態(tài)改變，成為楔形的椎體，楔形椎體數(shù)量越多則結(jié)構(gòu)性彎曲越嚴(yán)重，彎曲超過(guò)椎間盤(pán)的代償能力則將進(jìn)一步加重側(cè)彎。未見(jiàn)既往關(guān)于楔形椎體對(duì)側(cè)彎貢獻(xiàn)率的研究，本研究將椎體楔形變H1-H2推定為1.5h～2.0h，結(jié)果顯示對(duì)H1-H2<1.5h的楔形變行SPO或Ponte截骨，由椎間盤(pán)的代償來(lái)恢復(fù)側(cè)彎畸形可取得令人滿意的效果；對(duì)H1-H2=1.5h～2.0h楔形變行不對(duì)稱PSO截骨或經(jīng)椎間盤(pán)不對(duì)稱截骨可取得令人滿意的效果；對(duì)H1-H2>2.0h楔形變，由于存在明顯結(jié)構(gòu)性異常，需行4級(jí)以上截骨方能獲得令人滿意的矯形效果。

綜上，本研究提出的截骨策略，對(duì)重度僵硬脊柱側(cè)后凸的截骨方式選擇具有一定指導(dǎo)意義，既可避免因截骨等級(jí)不足而影響矯形效果，又可避免患者承受截骨等級(jí)過(guò)高的風(fēng)險(xiǎn)。但本研究樣本量較小，未來(lái)需進(jìn)行更進(jìn)一步的觀察與多中心研究檢驗(yàn)和改進(jìn)該截骨策略的實(shí)際使用效果。另外，本研究存在影像學(xué)測(cè)量可操作性欠佳的缺陷。但隨著人工智能的發(fā)展和計(jì)算機(jī)圖像識(shí)別技術(shù)的提高，影像學(xué)測(cè)量將不會(huì)成為該策略研究與應(yīng)用的障礙。目前，機(jī)器學(xué)習(xí)過(guò)程已衍生為完全自動(dòng)化的程序，無(wú)需人工干預(yù)即可處理大數(shù)據(jù)[11]。人工智能已被應(yīng)用于骨科手術(shù)和骨科影像學(xué)檢查如脊柱核磁共振成像等[12]。Ravi等[13]展示了深度學(xué)習(xí)可以預(yù)測(cè)腰椎后路椎間融合器融合術(shù)的并發(fā)癥和病死率。IBM Watson AI 醫(yī)療系統(tǒng)具有機(jī)器學(xué)習(xí)和自然語(yǔ)言處理能力，可幫助醫(yī)生查閱患者的電子病歷并檢索相關(guān)文獻(xiàn)，幫助醫(yī)生做出有效的決策[14]。AI 系統(tǒng)可以提取人眼可見(jiàn)或不可見(jiàn)的圖像特征，為骨科醫(yī)生提供影像解讀報(bào)告，極大地提高了醫(yī)生的讀片效率。手術(shù)機(jī)器人在骨科的應(yīng)用將日益廣泛，該截骨策略經(jīng)積累及改進(jìn)后可能對(duì)機(jī)器人手術(shù)截骨策略的確定有重要意義。