在西藏自治區(qū)人民醫(yī)院開(kāi)設(shè)臨床研究設(shè)計(jì)課程的探索

王鳳丹，楊 筱*，龐海玉，ZHU Ye-yi，PARK Meyeon，楊敦干

(1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730;2.美國(guó)北加州凱撒醫(yī)療集團(tuán) 研究部，加利福尼亞州 奧克蘭 94612;3.美國(guó)加州大學(xué)舊金山分校 流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)院，加利福尼亞州 舊金山 94158;4.美國(guó)加州大學(xué)舊金山分校 腎內(nèi)科，加利福尼亞州 舊金山 94143)

北京協(xié)和醫(yī)院(Peking Union Medical College Hospital,PUMCH)牽頭中共中央組織部醫(yī)療人才“組團(tuán)式(team-based)”援藏，自2015年起對(duì)西藏自治區(qū)人民醫(yī)院(Tibet Autonomous Region People’s Hospital,TARPH)進(jìn)行醫(yī)、教、研、管全面幫扶。受援醫(yī)院醫(yī)療水平得到大幅提到，開(kāi)展了多項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目[1]，同時(shí)本地醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床科研的需求日益強(qiáng)烈[2]。但是當(dāng)?shù)氐目蒲兴脚c內(nèi)地兄弟醫(yī)院差距十分明顯，原因之一可能是醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)學(xué)和畢業(yè)后教育階段均缺乏臨床研究方法的相關(guān)培訓(xùn)[3]。

臨床研究設(shè)計(jì)(Designing Clinical Research，DCR)課程由美國(guó)加州大學(xué)舊金山分校University of California，San Francisco(UCSF)開(kāi)設(shè)，為北京協(xié)和醫(yī)院培養(yǎng)了一批中青年科研骨干。該課程的2位學(xué)員，同時(shí)也是北京協(xié)和醫(yī)院第5批援藏專家，將DCR課程移植至西藏自治區(qū)人民醫(yī)院，為在西藏地區(qū)開(kāi)展臨床研究相關(guān)培訓(xùn)提供了借鑒和參考。

1 對(duì)象與方法1.1 調(diào)查對(duì)象

2019年9月在DCR課程開(kāi)始前，對(duì)西藏自治區(qū)人民醫(yī)院的醫(yī)護(hù)技人員發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷。2020年1月,在DCR課程授課結(jié)束后，對(duì)課程學(xué)員再次發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷。

1.2 調(diào)查內(nèi)容和課程實(shí)施

采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，采用問(wèn)卷星網(wǎng)絡(luò)調(diào)查平臺(tái)，借助微信和二維碼以電子形式發(fā)放問(wèn)卷。受調(diào)查者匿名填寫問(wèn)卷，每個(gè)手機(jī)號(hào)碼只能填寫1次，根據(jù)問(wèn)卷結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.1 DCR課程開(kāi)始前：對(duì)受試者的基本情況(性別、學(xué)歷、專業(yè)和職稱)進(jìn)行調(diào)查，還包括醫(yī)學(xué)教育階段及畢業(yè)后階段是否接受過(guò)科研培訓(xùn)，科研的目的(多選題)，發(fā)表中英文文章的情況。

1.2.2 DCR課程實(shí)施：北京協(xié)和醫(yī)院-UCSF DCR課程是線上英文授課的形式，以UCSF編寫的Designing Clinical Research作為教材，課程內(nèi)容覆蓋臨床研究設(shè)計(jì)的各個(gè)方面。根據(jù)西藏自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際情況，移植的DCR課程采用中文線下免費(fèi)授課，由2位既參加過(guò)課程也是北京協(xié)和醫(yī)院第5批援藏專家進(jìn)行授課。由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員科研基礎(chǔ)知識(shí)薄弱，科研經(jīng)驗(yàn)缺乏，授課老師對(duì)DCR授課內(nèi)容進(jìn)行了精煉，但適當(dāng)增加了課時(shí)并進(jìn)行更細(xì)致的講解，且增加了其沒(méi)有開(kāi)設(shè)的一項(xiàng)內(nèi)容。最終的DCR課程所包括的內(nèi)容如下：科研設(shè)計(jì)總論及如何確定研究問(wèn)題、幾種常用的研究設(shè)計(jì)、研究對(duì)象及測(cè)量、樣本量的估計(jì)、如何進(jìn)行正確的因果推導(dǎo)、調(diào)查問(wèn)卷及定性研究、數(shù)據(jù)及科研倫理以及診斷準(zhǔn)確性研究報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)(standards for reporting of diagnostic accuracy, STARD)，共8個(gè)方面、12課時(shí)，每周1個(gè)課時(shí)。其中最后1項(xiàng)為在DCR課程基礎(chǔ)上的新增內(nèi)容。同時(shí)，采用問(wèn)題引導(dǎo)的模式進(jìn)行教學(xué)，鼓勵(lì)學(xué)員根據(jù)自己的專業(yè)和臨床問(wèn)題按照每次課的內(nèi)容進(jìn)行科研項(xiàng)目的設(shè)計(jì)，并與授課老師和其他學(xué)員進(jìn)行討論完善。

1.2.3 DCR課程結(jié)束后的調(diào)查：調(diào)查課程學(xué)員聽(tīng)課的次數(shù)；每項(xiàng)課程內(nèi)容的上課情況；該DCR課程總的收獲(Likert 5分法：完全沒(méi)有收獲為0分，有一些收獲為1分，有較多收獲為2分，很有收獲為3分，非常有收獲為4分)；對(duì)2位授課老師的評(píng)價(jià)(是否授課準(zhǔn)備充分、講課條理清晰、善于舉例說(shuō)明、有授課熱情)；是否根據(jù)課程內(nèi)容進(jìn)行了臨床科研項(xiàng)目設(shè)計(jì)；該課程開(kāi)設(shè)的必要性，以及對(duì)今后臨床科研相關(guān)課程選題的建議(圖1)。

2 結(jié)果

2.1 DCR課程前醫(yī)務(wù)人員基本情況

DCR課程前，在西藏自治區(qū)人民醫(yī)院回收調(diào)查問(wèn)卷35份。參加調(diào)查的男性18人(51.4%)，女性17人(48.6%)，男女比例為1.06∶1。醫(yī)生25人(71.4%)，其余為技師6人(17.1%)、護(hù)士3人(8.6%)及行政管理人員1人(2.9%)。學(xué)歷為?？?、本科、碩士研究生及博士的分別為4人(11.4%)、25人(71.4%)、5人(14.3%)和1人(2.9%)。學(xué)生、初級(jí)職稱、中級(jí)職稱及高級(jí)職稱的分別為2人(5.7%)、15人(42.9%)、10人(28.6%)和8人(22.9%)。

74.3%(26人)參與調(diào)查的人員在醫(yī)學(xué)生階段及入職后從未接受過(guò)科研相關(guān)的培訓(xùn)，42.9%(15人)從未發(fā)表過(guò)科研文章，僅1人發(fā)表過(guò)1篇英文SCI文章。發(fā)表過(guò)1～2篇、3～4篇及5篇以上中文文章的分別為12人(34.3%)、4人(11.4%)和4人(11.4%)。對(duì)于開(kāi)展臨床科研的原因是多方面的，既包括醫(yī)院要求和晉升的需要(45.7%)，也有對(duì)科研感興趣(34.3%)和為了研究高原疾病(42.9%)。

2.2 DCR課程后學(xué)員反饋

DCR課程結(jié)束后，有30位學(xué)員填寫了有效調(diào)查問(wèn)卷。用Likert 5分法對(duì)該課程滿意度和收獲評(píng)價(jià)的平均得分為3.13分(很有收獲～非常有收獲)。有10位學(xué)員(33.3%)根據(jù)課程內(nèi)容和臨床問(wèn)題，在授課老師的指導(dǎo)下逐步完善科研設(shè)計(jì)，形成了規(guī)范的科研計(jì)劃書。

在對(duì)部分授課內(nèi)容及重要知識(shí)點(diǎn)掌握情況的調(diào)查顯示，參加該授課內(nèi)容學(xué)習(xí)后，學(xué)員自評(píng)對(duì)每堂課重要知識(shí)點(diǎn)的掌握率大多在80%以上，但僅41.2%的學(xué)員認(rèn)為自己掌握了對(duì)樣本量的計(jì)算方法(圖1)。學(xué)員們認(rèn)為兩位授課老師備課充分，講課條理清晰，能通過(guò)形象生動(dòng)的例子進(jìn)行講解，且講課很有熱情。所有的調(diào)查者都認(rèn)為今后繼續(xù)開(kāi)設(shè)DCR課程及其他臨床科研培訓(xùn)相關(guān)課程很有必要。

圖1 調(diào)查人員聽(tīng)課人數(shù)及對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的掌握情況

3 討論

“科研是日常臨床工作的濃縮與提煉，而進(jìn)一步做好臨床工作正是科研的目的所在”[4]。以臨床問(wèn)題為導(dǎo)向開(kāi)展科學(xué)研究及轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究，是建設(shè)研究型醫(yī)院的發(fā)展路徑。北京協(xié)和醫(yī)院援藏專家將DCR課程移植到西藏自治區(qū)人民醫(yī)院，為對(duì)口支援由“輸血型”向“造血型”轉(zhuǎn)變提供了新的思路。

課前調(diào)查顯示：受援醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員以專科和本科學(xué)歷為主，缺乏科研培訓(xùn)及文章發(fā)表經(jīng)歷。在醫(yī)學(xué)教育的不同階段，科研訓(xùn)練的內(nèi)容和深度隨著學(xué)歷的增加逐漸增強(qiáng)[5]。西藏地區(qū)由于人才培養(yǎng)工作滯后、政策問(wèn)題及自然環(huán)境等因素，尚不能有效吸引優(yōu)秀人才進(jìn)藏工作[6]，受調(diào)查人員中具有碩士及博士學(xué)歷者僅占17.2%。雖然醫(yī)護(hù)技管工作人員均有科研的需求和意愿，但由于未能掌握開(kāi)展臨床科研的方法和途徑，無(wú)力發(fā)表高質(zhì)量的科研文章。近年來(lái)，黨中央對(duì)西藏地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入不斷增加，各級(jí)醫(yī)院的硬件條件發(fā)生了質(zhì)的飛躍，為臨床研究提供了硬件基礎(chǔ)。對(duì)高原疾病和高原醫(yī)學(xué)的深入認(rèn)識(shí)需要依靠本地醫(yī)務(wù)人員的不斷探索，故開(kāi)設(shè)DCR課程是一個(gè)很好的突破點(diǎn)。

DCR課程的實(shí)施需要因地、因人制宜，動(dòng)態(tài)調(diào)整授課內(nèi)容、深度、形式和課時(shí)。授課教師將課件重點(diǎn)內(nèi)容翻譯為中文，中文面對(duì)面授課；減少統(tǒng)計(jì)學(xué)內(nèi)容，增加基本概念、基礎(chǔ)知識(shí)的講解；適當(dāng)增加課時(shí)，選用更多實(shí)例；增加規(guī)范科研設(shè)計(jì)和寫作思路的介紹。鼓勵(lì)學(xué)員結(jié)合實(shí)際臨床問(wèn)題，用step by step的方式每周根據(jù)授課內(nèi)容設(shè)計(jì)1個(gè)方面，1/3(10人)的學(xué)員在DCR課程結(jié)束后形成了完整的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方案。建議今后的科研課程還可邀請(qǐng)各專業(yè)老師共同參與，開(kāi)設(shè)統(tǒng)計(jì)學(xué)基礎(chǔ)、文獻(xiàn)檢索、常用醫(yī)學(xué)軟件、文章撰寫和投稿等內(nèi)容，形成成熟的系列課程，并可采用線上直播或錄播的形式以西藏自治區(qū)人民醫(yī)院為支點(diǎn)，遠(yuǎn)程輻射至全西藏地區(qū)。

總之，科學(xué)研究設(shè)計(jì)課程是北京協(xié)和醫(yī)院傾力幫扶西藏地區(qū)“大病兜底”研究型醫(yī)院的生動(dòng)實(shí)踐，為補(bǔ)齊受援醫(yī)院短板，培養(yǎng)當(dāng)?shù)亍霸煅杉?xì)胞”做出了重要探索，提供了新的思路。