經(jīng)腹入路腹腔鏡在原發(fā)性腹膜后腫瘤切除術(shù)中的應用研究

厲學民 於敏 周海華 李倉 程俊峰 俞世安

腹膜后腫瘤是一類少見的腹膜后間隙軟組織腫瘤，主要病理類型包括神經(jīng)纖維瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、嗜鉻細胞瘤、脂肪肉瘤、惡性淋巴瘤以及惡性纖維組織細胞瘤等。除惡性淋巴瘤外，大多數(shù)腹膜后腫瘤的治療以手術(shù)切除為主[1]。由于腹膜后腫瘤位置較深，開腹手術(shù)通常需要較大切口才能暴露清楚，患者創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復較慢。而隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，腹腔鏡手術(shù)逐步應用于原發(fā)性腹膜后腫瘤的治療。本文對經(jīng)腹入路腹腔鏡在原發(fā)性腹膜后腫瘤切除術(shù)中的應用價值作一探討，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014年8月至2019年12月浙江大學醫(yī)學院附屬金華醫(yī)院收治的行經(jīng)腹入路腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術(shù)患者21例，其中男11例，女10例，年齡 24～68（50.0±10.3）歲。納入標準：（1）臨床診斷為原發(fā)性腹膜后腫瘤患者；（2）一般資料完整者。排除標準：繼發(fā)性腹膜后腫瘤患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情同意。

1.2 患者主要臨床表現(xiàn)及影像學檢查所見 患者因腹痛5例、腹脹2例、腰痛1例就診，余13例因體檢發(fā)現(xiàn)腹部腫物而就診。術(shù)前均行腹部B超、增強CT或MRI檢查，其中1例典型腹膜后神經(jīng)鞘瘤患者術(shù)前腹部CT檢查見圖1，腫瘤位于下腔靜脈后方、腹主動脈右側(cè)、脊柱前方；1例典型腹膜后巨大淋巴管瘤患者術(shù)前腹部CT檢查見圖2，腫瘤包繞2/3右腎、完全包繞右腎血管和輸尿管上段，與下腔靜脈、右腎上腺關(guān)系密切。

圖1 1例典型腹膜后神經(jīng)鞘瘤患者術(shù)前腹部CT檢查所示

圖2 1例典型腹膜后巨大淋巴管瘤患者術(shù)前腹部CT檢查所示

1.3 方法 所有患者均采取氣管插管全麻經(jīng)腹入路，取仰臥位。臍周穿刺建立CO2氣腹，并放置第1個穿刺器（Trocar），氣腹壓力維持在 13～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），此后再根據(jù)腫瘤的位置不同安置3～4個Trocar。對于腹膜后右上及右下區(qū)域腫瘤，采用Kocher切口游離十二指腸及胰頭，并游離結(jié)腸肝曲和升結(jié)腸，向中線翻轉(zhuǎn)，有時需要同時分離肝周韌帶并抬起右肝。左側(cè)腹膜后腫瘤需切開胃結(jié)腸韌帶，游離結(jié)腸脾曲，并在脾臟下極分離脾腎韌帶，將脾臟和胰尾上移或翻向中線，顯露左側(cè)腹膜后間隙。下腹部的腹膜后腫瘤采取頭低足高位，將小腸及其系膜向頭側(cè)翻起暴露。腫瘤顯露后，采用超聲刀或電鉤逐步游離腫瘤，夾閉切斷腫瘤滋養(yǎng)血管。分離腎臟水平以下的腹膜后結(jié)構(gòu)時需避免損傷輸尿管，必要時可術(shù)前或術(shù)中留置輸尿管支架。對于緊鄰大血管的腹膜后腫瘤，可先逐步分離腫瘤周圍組織，將與血管相連部分留到最后處理，可將血管鞘膜及腫瘤一并切除。對于體積較大的囊性腫瘤，可抽出部分囊液，縮小腫瘤體積后再沿腫瘤邊緣完整切除。切除的腫瘤置入取物袋內(nèi)后取出，創(chuàng)面嚴密止血，蒸餾水或0.9%氯化鈉溶液沖洗后，放置腹腔引流管1根。

2 結(jié)果

術(shù)中見腫瘤長徑3～16 cm，術(shù)后腫瘤病理學診斷為良性18例，分別為淋巴管瘤5例、神經(jīng)鞘瘤4例、Castleman病2例、節(jié)細胞神經(jīng)瘤1例、成熟畸胎瘤1例、副神經(jīng)節(jié)瘤1例、異位嗜鉻細胞瘤1例、良性囊性黏液性腫瘤1例、腹膜后囊腫1例、血管脂肪瘤1例；惡性3例，分別為高分化脂肪肉瘤2例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例。此外，有6例患者的腫瘤毗鄰重要血管和臟器（包括腹主動脈、下腔靜脈、腎靜脈、胰體尾脾）。21例患者均順利完成經(jīng)腹入路腹腔鏡原發(fā)性腹膜后腫瘤切除術(shù)，其中2D腹腔鏡下手術(shù)15例，3D腹腔鏡下手術(shù)6例。手術(shù)時間平均為130 min，術(shù)中出血量平均為125 ml，術(shù)后住院時間平均為7 d。術(shù)后并發(fā)胃排空障礙1例、乳糜漏1例，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)，無圍手術(shù)期死亡病例。21例患者均獲得術(shù)后隨訪，隨訪時間為3～64個月，至隨訪截止時間（2020年3月）均無腫瘤復發(fā)。

3 討論

原發(fā)性腹膜后腫瘤的傳統(tǒng)治療以開腹手術(shù)切除為主。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)為腹膜后腫瘤的治療提供了新的選擇。Chung等[2]總結(jié)了25例開腹切除與腹腔鏡原發(fā)性腹膜后腫瘤切除術(shù)的對比研究，認為腹腔鏡原發(fā)性腹膜后腫瘤切除術(shù)是可行的，其手術(shù)效果與開腹相當。但腹膜后腫瘤部位深，周圍解剖關(guān)系復雜，有的腫瘤毗鄰大血管，完整切除困難，因此腹腔鏡腹膜后腫瘤切除的手術(shù)難度較大。在原發(fā)性腹膜后腫瘤切除術(shù)中，術(shù)前影像學檢查和血管重建技術(shù)明確腫瘤本身與毗鄰器官和血管的關(guān)系，是手術(shù)是否能夠順利進行的關(guān)鍵[3]。原發(fā)性腹膜后腫瘤的腹腔鏡手術(shù)可分為經(jīng)腹與經(jīng)腹膜外入路。本研究21例原發(fā)性腹膜后腫瘤患者均采用經(jīng)腹入路的腹腔鏡手術(shù)。筆者認為應根據(jù)腫瘤部位、大小、性質(zhì)、腫瘤與周圍組織、臟器、重要血管間的毗鄰關(guān)系以及術(shù)者本身熟悉的路徑來選擇合理的腹腔鏡手術(shù)入路。

關(guān)于原發(fā)性腹膜后腫瘤行腹腔鏡下切除的適應證，牟一平等[4]認為直徑≤6 cm的腹膜后良性腫瘤較為適合腹腔鏡手術(shù)。高曉杰等[5]認為，腹腔鏡手術(shù)適用于體積較小、與周圍大血管分界清楚的腹膜后實性腫瘤及大部分囊性腫瘤；而體積較大、與周圍大血管緊密粘連的腹膜后實性腫瘤，可于腹腔鏡下完成探查和部分周圍組織游離，然后根據(jù)術(shù)中情況取合適輔助切口或中轉(zhuǎn)開腹；注意切忌在不能保證R0切除時盲目追求微創(chuàng)。筆者認為腹膜后腫瘤即便體積較大但若未侵犯周圍器官和血管，且包膜完整、邊界清楚，只要能夠在充分的操作空間進行也適合腹腔鏡手術(shù)。腫瘤切除后可通過延長切口至腫瘤短徑取出，避免了開腹手術(shù)的大切口及持續(xù)拉鉤對腹壁的損傷。因此，腹腔鏡手術(shù)損傷小，術(shù)后疼痛輕，患者可較早下床活動和恢復進食，有效降低肺部感染和切口并發(fā)癥發(fā)生率。至于是否需要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)要根據(jù)術(shù)中腫瘤與周圍組織的粘連程度、術(shù)中出血、術(shù)中快速冷凍切片檢查報告等情況來決定，若報告提示惡性，腫瘤太大超過10 cm有腫瘤破裂、播散風險，術(shù)中大出血，或難以在腹腔鏡下完成操作時應及時考慮中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[6]。本組無中轉(zhuǎn)開腹病例。術(shù)中筆者常規(guī)行快速冷凍切片檢查，如為惡性腫瘤且切緣陽性，則追加切除范圍，必要時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。腹腔鏡原發(fā)性腹膜后腫瘤切除術(shù)在體型肥胖的患者中優(yōu)勢更加明顯，因為肥胖患者的腹膜后腫瘤在行開腹手術(shù)時顯露極為困難，而腹腔鏡具有高清放大功能，可在狹小空間內(nèi)清楚顯露局部結(jié)構(gòu)，尤其是血管解剖，有助于精細分離，可明顯減少損傷周圍組織。此外腹腔鏡本身具有探查的優(yōu)勢，對腫瘤無法切除或需明確腫瘤性質(zhì)的病例，可于腹腔鏡下行活組織病理學檢查，明確診斷后指導下一步治療，避免不必要的開腹探查。

本組有6例腫瘤毗鄰重要血管和臟器，均采用3D腹腔鏡下順利完成手術(shù)。Ahn等[7]報道了20例腹膜后腫瘤的腹腔鏡切除，均為良性腫瘤，并發(fā)癥發(fā)生率為10%，其中1例中轉(zhuǎn)開腹，是由于腸系膜上靜脈屬支血管出血所致，因此他們認為腫瘤鄰近大血管可顯著增加手術(shù)時間和手術(shù)風險。筆者體會：（1）術(shù)前CT血管造影術(shù)（CTA）檢查對于明確腫瘤的血供以及是否侵犯大血管有重要意義，腹膜后腫瘤一般不浸潤血管，但隨著瘤體的不斷增大，會對臨近血管造成壓迫，使之移位及大量側(cè)支血管形成，術(shù)中在腹腔鏡下解剖分離和處理這些血管成為能否完整切除腫瘤的關(guān)鍵。（2）腫瘤如有假包膜，盡量在包膜外分離，減少切緣陽性的可能；應盡量先分離腫瘤周圍結(jié)構(gòu)，做到先易后難，將與血管相連部分留到最后處理。（3）腹腔鏡手術(shù)的視野比開腹手術(shù)更清晰，尤其是3D腹腔鏡可清楚顯示某些開腹狀態(tài)下的視覺死角，并能近距離觀察腫瘤與周圍血管及組織臟器的三維關(guān)系，完成對血管、組織結(jié)構(gòu)的精準解剖。（4）遇到術(shù)中出血，可先用紗布填塞壓迫，大部分患者待腫瘤切除后出血會自行停止，對于紗布填塞無效的血管活動性出血，可用5-6個0的prolene線縫合修補止血。本組術(shù)中平均出血量僅為125 ml，較Strauss等[8]報道的低很多，得益于術(shù)野的良好顯露、精準解剖、精細操作和嫻熟的腹腔鏡下縫合止血技術(shù)。

總之，在掌握嫻熟的腹腔鏡操作技巧的基礎(chǔ)上，通過術(shù)中精細操作，經(jīng)腹入路腹腔鏡原發(fā)性腹膜后腫瘤切除術(shù)是安全、可行的，具有微創(chuàng)、有效、術(shù)后恢復快等優(yōu)點。