成人出疹性發(fā)熱133例病因分析*

王 輝，王 霆，蔣 偉，王 艷，姜岱山

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，江蘇 226001）

出疹性發(fā)熱，又稱為發(fā)熱出疹性疾病，是指以發(fā)熱、出疹為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病，病因繁多，即使同一病因，不同患者出疹時(shí)間、皮疹形態(tài)也不盡相同，病情嚴(yán)重程度也不一致[1-3]。急診醫(yī)生熟悉出疹性發(fā)熱的病因及其臨床特點(diǎn)，及早準(zhǔn)確診斷對(duì)患者預(yù)后十分重要。本研究收集我科2020年7月—2022年6月接診的出疹性發(fā)熱患者133例臨床資料，對(duì)病因和臨床特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 出疹性發(fā)熱患者133例，男性61例，女性72例，年齡14～89歲。納入標(biāo)準(zhǔn):發(fā)熱伴有皮疹超過1天，發(fā)熱與皮疹存在先后順序；腋下體溫超過37℃，皮疹包括斑丘疹、多形紅斑、風(fēng)團(tuán)、紫癜、水皰、血皰、鱗屑、結(jié)痂、潰瘍、色素沉著等[4-7]。排除既往有血液系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病及臨床資料缺失者。

1.2 病因診斷方法 患者就診后按病情需要盡快進(jìn)行相關(guān)必要檢查。（1）常規(guī)檢查:血、尿、糞常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血生化、抗“O”等。（2）特異性抗體檢查:風(fēng)疹病毒抗體、麻疹病毒抗體、EB病毒抗體、TORCH系列、支原體抗體、肝炎病毒系列、HIV抗體、肥達(dá)反應(yīng)、外-斐反應(yīng)、PPD試驗(yàn)等。（3）病原學(xué)檢查:血、尿、痰、骨髓培養(yǎng)。（4）風(fēng)濕免疫指標(biāo):ENA系列、類風(fēng)濕因子（RF）、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體等。（5）影像學(xué)檢查:X線攝片、B超、CT、MRI等。（6）骨髓檢查:骨髓涂片及免疫分型等。（7）病理檢查:組織活檢、體液脫落細(xì)胞等。（8）診斷性治療:抗感染藥物、糖皮質(zhì)激素、抗結(jié)核藥物等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確法。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 出疹性發(fā)熱病因 133例中感染性病因92例（69.2%），非感染性病因41例（30.8%），感染性病因占比高于非感染性病因。感染性病因中病毒感染53例（57.6%），其中麻疹病毒18例，風(fēng)疹病毒12例，水痘-帶狀皰疹病毒9例，皰疹病毒5例，EB病毒4例，HIV 3例，蟲媒病毒2例；細(xì)菌感染23例（25.0%），其中膿毒癥8例，丹毒6例，肝膿瘍3例，感染性心內(nèi)膜炎4例，傷寒2例；其他病原體感染16例（17.4%），其中恙蟲立克次體12例，結(jié)核3例，瘧疾1例。病毒感染占比高于細(xì)菌和其他病原體感染。非感染性病因中結(jié)締組織病19例（46.3%），其中成人Still病8例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡4例，干燥綜合征3例，皮肌炎2例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例，血管炎1例；血液疾病10例（24.4%），其中淋巴瘤6例，白血病2例，嗜血細(xì)胞綜合征2例；變態(tài)反應(yīng)疾病12例（29.3%），其中重癥多型紅斑4例，急性蕁麻疹3例，藥物性皮炎2例，銀屑病2例，紅皮病1例。結(jié)締組織病占比高于血液疾病和變態(tài)反應(yīng)疾病。

2.2 感染性與非感染性患者年齡、性別及發(fā)病季節(jié)比較 感染性與非感染性患者年齡及發(fā)病季節(jié)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；感染性患者以男性為主，非感染性患者以女性為主，兩組性別差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 感染性與非感染性患者年齡、性別及發(fā)病季節(jié)比較 例（%）

2.3 分流和轉(zhuǎn)歸 133例中43例在急診接受診治，62例收住專科病房，18例轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院或上一級(jí)醫(yī)院，10例轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。125例經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，8例在住院期間死亡。

3 討 論

出疹性發(fā)熱疾病發(fā)病率較高，與多種傳染性疾病相關(guān)[8]，其中以麻疹、風(fēng)疹最為常見，好發(fā)于兒童及嬰幼兒，成人也有一定發(fā)病率。一些非傳染性疾病也會(huì)表現(xiàn)為發(fā)熱和出疹，常見病因包括感染性疾病、結(jié)締組織病、血液病、腫瘤等。起病往往急驟，患者常就診于急診科。由于就診前抗微生物藥物和解熱鎮(zhèn)痛藥物的不正規(guī)使用導(dǎo)致熱型不典型，皮疹形態(tài)多種多樣缺乏特異性，給急診的診斷、治療和分流帶來很大的困難。

出疹性發(fā)熱的病因分為感染性和非感染性兩大類，本文結(jié)果顯示，感染性病因占比（69.2%）高于非感染性病因（30.8%），感染性病因主要為病毒感染（57.6%），其中以麻疹、風(fēng)疹等傳染性疾病為主，說明傳染性病毒感染在成人中有一定的發(fā)病率。我國兒童群體在出生后大多接受正規(guī)的疫苗接種，對(duì)麻疹、風(fēng)疹等傳染性疾病具有一定免疫力，兒童麻疹的發(fā)病率不高。隨著年齡增加，疫苗產(chǎn)生的免疫力在成人群體中逐漸減退，因而麻疹、風(fēng)疹等發(fā)病率較高，甚至高于兒童群體，并且偶有爆發(fā)性流行[9]。

本文結(jié)果顯示，細(xì)菌感染在出疹性發(fā)熱中占比（25.0%）也較高，尤以膿毒癥最為常見。應(yīng)詳細(xì)詢問病史，盡早完成細(xì)菌培養(yǎng)。肝膿瘍、感染性心內(nèi)膜炎等深部感染不易發(fā)現(xiàn)，發(fā)病大多隱匿和多樣性，導(dǎo)致診斷困難，極易誤診。認(rèn)真仔細(xì)的體格檢查和必要的輔助檢查有助于尋找病因，確診后應(yīng)立即采取足量抗生素治療和相應(yīng)的對(duì)癥處理。目前引起肝膿瘍、感染性心內(nèi)膜炎主要病原菌仍是鏈球菌，因此最初的經(jīng)驗(yàn)治療階段可選擇青霉素，而一代頭孢和三代頭孢也有一定的治療價(jià)值[10]。

其他病原微生物感染中以恙蟲立克次體和結(jié)核桿菌最為重要。恙蟲病在本組患者中占比較高，恙蟲病是包括南通在內(nèi)的南方地區(qū)常見季節(jié)性流行病[11]，以秋季最常發(fā)生，通常患者有草叢、樹叢等野外接觸史，臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱伴有皮疹，尤其出現(xiàn)標(biāo)志性焦痂，通常有不同程度肝損傷[12]。恙蟲病誤診和漏診率較高，接診時(shí)應(yīng)認(rèn)真尋找標(biāo)志性焦痂，在高度懷疑時(shí)可給予四環(huán)素類抗菌藥物診斷性治療。近年來結(jié)核發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，但臨床表現(xiàn)極不典型，PPD、T-spot試驗(yàn)假陰性較多，而痰液找結(jié)核桿菌更困難，因此造成明確診斷較為困難，臨床高度懷疑時(shí)可予以診斷性治療，但結(jié)核桿菌抗藥性影響診斷性治療效果。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的調(diào)查，抗結(jié)核藥物耐藥菌株的出現(xiàn)是導(dǎo)致結(jié)核發(fā)病率上升的最主要因素[13]，歐洲有關(guān)研究認(rèn)為耐藥菌株的感染概率上升10.23倍[14]。其他病原體感染，包括瘧疾、傷寒等臨床特點(diǎn)較典型，或有明確既往史、疫區(qū)居住史，血涂片找瘧原蟲、肥達(dá)反應(yīng)簡(jiǎn)單易行。

本研究結(jié)果顯示，非感染性疾病在出疹性發(fā)熱中也較為常見。對(duì)于初始抗感染治療無效或無感染依據(jù)時(shí)，應(yīng)盡早完善風(fēng)濕免疫、腫瘤等相關(guān)檢查。其中結(jié)締組織疾病較常見，其發(fā)熱分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性發(fā)熱是由于疾病活動(dòng)期自身產(chǎn)生大量免疫因子（如IL-2、IL-6等）引起，繼發(fā)性發(fā)熱是由于患者免疫功能紊亂容易發(fā)生致病微生物的繼發(fā)性感染[15-16]。因此，對(duì)疑似結(jié)締組織疾病患者要盡快進(jìn)行風(fēng)濕免疫和感染相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)，以期及早明確診斷、確定治療方案。成人Still病的診斷較為困難，常常需要排除性診斷[17]，患者主要表現(xiàn)為體溫驟升驟降，半數(shù)以上患者存在關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，運(yùn)用Bruno診斷標(biāo)準(zhǔn)具有一定意義[18]。血液系統(tǒng)疾病中淋巴瘤是最常見的出疹性發(fā)熱，由于疾病和化療藥物的作用，患者免疫系統(tǒng)功能減退，并發(fā)感染的可能性極高，淋巴結(jié)活檢、骨髓穿刺及免疫分型有助于明確診斷。

綜上所述，在出疹性發(fā)熱中感染性病因?yàn)橹鳎歉腥拘圆∫蛞舱枷喈?dāng)比例，感染性病因中病毒感染最常見，非感染性病因中以風(fēng)濕免疫性疾病及血液腫瘤常見。熟悉出疹性發(fā)熱的常見疾病和臨床特點(diǎn)，對(duì)于快速鑒別病因、盡早干預(yù)原發(fā)病以及預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥具有十分重要的意義。