核查清單在提高婦科腹腔鏡護士?？婆嘤?xùn)效果和護理質(zhì)量的效果分析

徐蕓菲，裴崢，許晨瑩

（同濟大學(xué)附屬第一婦嬰保健院，上海，200040）

婦科腹腔鏡手術(shù)是婦科手術(shù)的主要組成部分，也是治療多種婦科疾病的重要手段［1］。婦科腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)更多依賴于手術(shù)器械的使用，且婦科腹腔鏡手術(shù)發(fā)展迅猛，器械及儀器更新迅速，對手術(shù)室器械和巡回護士提出更高要求［2］。因此，需對婦科腹腔鏡手術(shù)護士進行?？婆嘤?xùn)，以高效配合腹腔鏡手術(shù)的順利完成。但婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)中所需器械、儀器眾多，且結(jié)構(gòu)復(fù)雜、精密易損及其在學(xué)習(xí)培訓(xùn)中需掌握大量復(fù)雜的理論知識，未接受?？婆嘤?xùn)的護士在婦科腹腔鏡手術(shù)配合中不易掌握工作重點，可能出現(xiàn)錯漏等［3］。核查清單是一種包含所有重要事項及特定步驟的管理模式， 可將繁雜工作清晰明了、簡單易行，可實現(xiàn)護理質(zhì)量的提高［4］。既往研究指出清單管理利于手術(shù)室安全管理，可有效降低手術(shù)室不良事件發(fā)生率，保障患者安全［5］。本研究為確保婦科腹腔鏡手術(shù)護士?？婆嘤?xùn)質(zhì)量，減少婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)中護士錯漏率的發(fā)生，將核查清單應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)護士?？婆嘤?xùn)中，取得較好的效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院手術(shù)室2019年1月至2020年2月實行專科培訓(xùn)的20 名婦科腹腔鏡A 組護士設(shè)為對照組，將本院將本院手術(shù)室2020年3月至2021年3月實行?？婆嘤?xùn)的20 名婦科腹腔鏡B 組護士設(shè) 為 觀察組。對照組男3 名（15.00%），女17 名（85.00%），年齡20～30 歲，平均（25.28±3.21）歲；護士13 名（65.00%），護師7 名（35.00%）；大專5 名（25.00%），本科11 名（55.00%），碩士及以上4 名（20.00%）；護齡≤2年13 名（65.00%），護齡>2年7名（35.00%）。觀察組男1 名（5.00%），女19 名（95.00%），年齡21～30 歲，平均（24.94±3.92）歲；護士14 名（70.00%），護師6 名（30.00%）；大專8 名（40.00%），本科10 名（50.00%），碩士及以上2 名（10.00%）；護齡≤2年14 名（70.00%），護齡>2年6名（30.00%）。兩組護士一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：①大專及以上學(xué)歷；②手術(shù)室工作年限>2年；③累積配合手術(shù)>100 臺。排除標準：①合并心理或精神疾病者；②請假或其他原因累積未到崗時間>7d。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組患者采用常規(guī)?？婆嘤?xùn)，分為理論和操作2 個部分，理論課共8 個課時。由科護士長、?？茙Ы探M長及婦科腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生進行授課。內(nèi)容主要包括手術(shù)所需儀器、器械等介紹；手術(shù)過程中巡回護士和器械護士配合方法，配合注意事項及注意要點；手術(shù)中儀器常見故障識別與處理，術(shù)中常見不良事件與處理。操作技能培訓(xùn)由?？茙Ы探M長主管，帶教老師一對一帶教。在進行一對一帶教前由?？茙Ы探M長根據(jù)婦科腹腔鏡手術(shù)配合步驟進行示范和講解，后進行模擬+實訓(xùn)的方式進行培訓(xùn)，培訓(xùn)至考核合格。

1.3.2 觀察組

1.3.2.1 成立培訓(xùn)小組 小組成員包括1 名主任護師，2 名副主任護師，2 名主管護師及1 名護師及1名碩士研究生。主任護師主要負責清單的設(shè)計，通過文獻回顧、半結(jié)構(gòu)式訪談、并結(jié)合醫(yī)院的具體要求等獲得手術(shù)室清單管理內(nèi)容需求的框架，最終擬定手術(shù)室清單管理草案。為保證貼合臨床以及信效度，將擬定好的草案利用德爾菲法進行兩輪專家函詢（共15 名，均為婦科腹腔鏡手術(shù)室巡回經(jīng)驗、婦科腹腔鏡手術(shù)器械配合經(jīng)驗豐富的專家及婦科腹腔鏡手術(shù)護理管理經(jīng)驗豐富、職稱中級以上，工作年限10年以上的專家），最終確定婦科腹腔鏡手術(shù)核查清單內(nèi)容。專家權(quán)威系數(shù)≥0.70，表明清單可信度高。

1.3.2.2 核查清單的內(nèi)容概述 ①理論知識：婦科腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)護理知識及其相關(guān)內(nèi)容（手術(shù)護士的職責、手術(shù)護理風險、職業(yè)暴露安全防范、手術(shù)應(yīng)急流程與預(yù)案，?？苹A(chǔ)操作，手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護理）；婦科腹腔鏡手術(shù)專業(yè)知識（婦科腹腔鏡手術(shù)新業(yè)務(wù)新技術(shù)的開展，手術(shù)及麻醉相關(guān)知識，手術(shù)步驟及配合，手術(shù)器械的選擇、婦科腹腔鏡手術(shù)外來手術(shù)器械）；婦科腹腔鏡手術(shù)配合護理（熟悉婦科腹腔鏡手術(shù)手術(shù)術(shù)中及手術(shù)后存在的各種并發(fā)癥，熟練掌握器械的裝搭、使用，?？苾x器設(shè)備的使用，如電動止血儀、負壓吸引等操作）。②操作知識：物品準備2 個條目（手術(shù)間選擇、用物準備）；術(shù)前準備5 個條目（設(shè)備連接、麻醉配合、手術(shù)體位擺放、物品清點）；術(shù)中配合2 個條目（巡回護士、器械護士的職責）；術(shù)后配合5 個條目（術(shù)后物品清點、術(shù)后交接患者、手術(shù)器械分類處理、與供應(yīng)室護士方面交接器械性能及完整性、使用器械使用本登記所有使用儀器）。③重點難點錯漏點：麻醉過程中密切關(guān)注患者生命體征及反應(yīng)，做好麻醉意外的搶救工作；手術(shù)體位擺放（先擺放仰臥位配合腹腔穿刺檢查，待穿刺針完全進入腹腔后協(xié)助擺放頭低足高位；根據(jù)患者術(shù)式擺放手術(shù)體位）；大腿肌肉豐富處，并與肌肉完全接觸，身體避免攜帶金屬物品，防止電灼傷；嚴格執(zhí)行無菌操作，術(shù)前30min 進行洗手整理手術(shù)臺；使用生理鹽水沖洗丙二醛熏箱消毒的器械；待確認切口深度達皮下層后，氣腹針進入腹腔后，與巡回護士配合建立氣腹，氣腹壓為13～14mm Hg；術(shù)中保持鏡頭清晰度，必要時采用絡(luò)合碘進行擦拭，術(shù)中及時清理擦試器械上的血污、焦痂，注意勿將光導(dǎo)纖維折成銳角，扭曲，以免折斷光纖；在更換器械時提醒醫(yī)生將器械鉗、關(guān)節(jié)張開。

1.3.2.3 實施方法：①理論培訓(xùn)，接受理論培訓(xùn)時，在講解婦科腹腔鏡適應(yīng)癥、禁忌癥、手術(shù)步驟，術(shù)中巡回護士、器械護士職責，術(shù)后相關(guān)手術(shù)配合技術(shù)，注意要點等知識點后，向每位護士發(fā)放核查清單，幫助學(xué)員總結(jié)、記憶相關(guān)知識點。②操作培訓(xùn)：進行操作培訓(xùn)前，首先選擇核查清單里較熟悉、記憶內(nèi)容；接著在模擬操作過程中帶教老師按核查清單順序逐一在培訓(xùn)者完成步驟后打“√”。接著由帶教組長檢查清單內(nèi)容落實情況，對錯漏步驟多的清單步驟重點標注，在再次進行理論教學(xué)時重點講解錯漏步驟多的清單的內(nèi)容，強化記憶。并每周進行清單適用性總結(jié)，對于高頻未能準確落實的內(nèi)容步驟進行原因分析，并進一步完善更新。③對焦操作步驟，多數(shù)護士尤其是部分具婦科腹腔鏡手術(shù)配合經(jīng)驗的護士不按手術(shù)清單正確順序進行操作，需向被培訓(xùn)者詳細講解清單順序制定科學(xué)性和有效性，并通過步驟歸納總結(jié)，方便記憶和使用。培訓(xùn)至考核合格。

1.4 觀察指標

1.4.1 理論、 操作技能成績和培訓(xùn)效率 筆試評估護士理論培訓(xùn)知識和實際技能操作考試評估護士技術(shù)操作能力，滿分為100 分。筆試試卷由婦科腹腔鏡手術(shù)主刀醫(yī)生、手術(shù)室護士長、婦科腹腔鏡手術(shù)護士培訓(xùn)?？茙Ы探M長共同制訂。操作考試由護士長及?？茙Ы探M長現(xiàn)場考核。記錄兩組護士考核合格的時間，85 分為合格，學(xué)習(xí)考核合格時間越短，學(xué)習(xí)效率越高。

1.4.2 主觀培訓(xùn)感受 自制調(diào)查問卷調(diào)查護士對婦科腹腔鏡護理配合的認識程度、理解和記憶程度、學(xué)習(xí)興趣、教學(xué)滿意度、減輕學(xué)習(xí)負擔評分。每個項目分值0～5 分，分值越高代表護士滿意度越高。

1.4.3 不良事件發(fā)生率、 錯漏率 護士在操作考核過程中不良事件發(fā)生率（違反無菌原則、手術(shù)相關(guān)物品遺失、相關(guān)手術(shù)物品準備不充分、手術(shù)器械未連接等）、錯漏率（手術(shù)物品準備錯誤、傳遞物品手法錯誤、傳遞物品錯誤、物品準備遺漏、手術(shù)相關(guān)物品傳遞遺漏等）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料符合正態(tài)分布采用（x±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護士理論、操作技能成績和培訓(xùn)效率比較

兩組護士理論、操作技能成績和培訓(xùn)效率比較見表1。由表1 可見，觀察組護士理論考試成績、操作考試成績高于對照組，培訓(xùn)效率高于對照組，組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。

表1 兩組護士理論、操作技能成績和培訓(xùn)效率比較 （±S）

表1 兩組護士理論、操作技能成績和培訓(xùn)效率比較 （±S）

組別觀察組對照組n 20 20 t P理論成績（分）94.27±4.88 91.15±4.70 2.059 0.047操作成績（分）92.32±3.58 90.04±3.14 2.141 0.039考核合格時間（d）10.04±3.71 12.25±3.09-2.047 0.048

2.2 兩組護士主觀培訓(xùn)感受比較

兩組護士主觀培訓(xùn)感受比較見表2。由表2 可見，觀察組護士婦科腹腔鏡護理配合的認識程度、理解和記憶程度、學(xué)習(xí)興趣、教學(xué)滿意度、減輕學(xué)習(xí)負擔得分均高于對照組，組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。

表2 兩組護士主觀培訓(xùn)感受比較 （分S）

表2 兩組護士主觀培訓(xùn)感受比較 （分S）

組別 n 認識程度理解、記憶程度學(xué)習(xí)興趣教學(xué)滿意度減輕學(xué)習(xí)負擔觀察組對照組20 20 t P 4.02±0.35 3.74±0.40 2.356 0.024 3.89±0.49 3.54±0.51 2.213 0.033 4.00±0.57 3.57±0.41 2.739 0.010 4.59±0.18 4.12±0.24 7.006<0.001 4.21±0.30 3.46±0.48 5.926<0.001

2.3 兩組護士不良事件發(fā)生率和錯漏率比較

兩組護士不良事件發(fā)生率和錯漏率比較見表3。由表3 可見，觀察組護士錯漏率低于對照組，組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。兩組護士不良事件發(fā)生率組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。

表3 兩組護士不良事件發(fā)生率、錯漏率比較 n/%

3 討論

3.1 核查清單可提高?？婆嘤?xùn)效果

本研究在手術(shù)室婦科腹腔鏡護士?？婆嘤?xùn)中應(yīng)用核查清單結(jié)果顯示，護理理論、操作技能成績及培訓(xùn)效率均高于對照組，主觀培訓(xùn)感受優(yōu)于對照組（均P<0.05）。其證實核查清單可有效提高手術(shù)室婦科腹腔鏡護士專科培訓(xùn)效果和培訓(xùn)效率，改善護士培訓(xùn)主觀感受。在提高理論、操作技能成績和培訓(xùn)效率的基礎(chǔ)上改善護士培訓(xùn)的主觀感受是培訓(xùn)的最佳效果［6-7］。分析認為：核查清單是一種按特定順序采取的重要行動或步驟的綜合列表管理模式，有別于傳統(tǒng)“口傳心授式”帶教，通過補償人類記憶和注意力的潛在限制來提高學(xué)習(xí)或工作質(zhì)量［8-9］。同時在核查清單構(gòu)建基于婦科腹腔鏡手術(shù)護理配合理論框架，再結(jié)合婦科腹腔鏡手術(shù)護理配合重點及相關(guān)步驟制定而來，納入了婦科腹腔鏡手術(shù)護理配合的細節(jié)點和關(guān)鍵點。在起初理論培訓(xùn)的應(yīng)用中，作為總結(jié)和提醒工具幫助學(xué)員理解記憶相關(guān)知識點，有利于降低由學(xué)員“知識不熟練”“背誦內(nèi)容過多”等引起的學(xué)習(xí)記憶壓力。隨后在操作培訓(xùn)中，通過核查清單不斷模擬操作，使學(xué)員不知不覺中提高操作的流暢性。對錯漏較多的步驟，帶教老師在再次進行理論教學(xué)時重點講解，強化學(xué)員記憶，并每周進行清單適用性總結(jié)，對高頻未能準確落實的清單步驟進行原因分析，并進一步完善清單，有利于教學(xué)培訓(xùn)質(zhì)量提升。在SENDLHOFER 等［10］應(yīng)用手術(shù)安全清單管理，也發(fā)現(xiàn)其在提升護士安全管理興趣及學(xué)習(xí)壓力方面具顯著優(yōu)勢。在腹腔鏡膽囊切術(shù)中，手術(shù)室清單可有效提高學(xué)習(xí)效率，提升學(xué)員教學(xué)滿意度［11］。

3.2 核查清單可減少?？婆嘤?xùn)錯漏率

核查清單是一種保障手術(shù)室護理模式，可有效提高宮頸癌手術(shù)患者圍術(shù)期管理的落實率，改善護理質(zhì)量［12］，降低術(shù)中不良事件與錯漏率的發(fā)生［13］。核查清單是一種按臨床實際操作，制定程序性清單，并將具代表性的關(guān)鍵點和步驟按順序排列，應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)護士?？婆嘤?xùn)中可實現(xiàn)護理流程的量化和細化，清晰列出重要控制要素和注意事項；并通過系統(tǒng)性的清單將繁雜的護理配合步驟總結(jié)歸納、簡化，將其在手術(shù)過程中分散參與者注意力的潛在干擾最小化。同時在實施過程中手術(shù)室核查清單是動態(tài)的，可根據(jù)被培訓(xùn)者學(xué)習(xí)基礎(chǔ)和特點以及學(xué)習(xí)中存在的問題進行動態(tài)調(diào)整，以達到最優(yōu)護理培訓(xùn)效果，降低護士錯漏率的發(fā)生。本研究觀察組護士錯漏率低于對照組，組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。不良事件發(fā)生率組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），其證實兩組護士培訓(xùn)后不良事件發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在規(guī)避不良事件發(fā)生率上效果相當。

4 結(jié)論

綜上所述，手術(shù)室清單管理在手術(shù)室婦科腹腔鏡護士專科培訓(xùn)中效果確切，能有效提高培訓(xùn)效率，促進理論知識、技術(shù)操作技能提升，減少婦科腹腔鏡術(shù)中錯漏率。本研究的局限性在于納入的護士樣本量較小，同時納入的護士均為大專及以上護士，研究結(jié)果可能僅能解釋大專及以上護士培訓(xùn)效果。