產(chǎn)后疲乏評(píng)估工具的研究進(jìn)展

李丹，戴曉婧

（1 武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北武漢，430064；2 中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院護(hù)理部，湖北武漢，430064）

產(chǎn)后疲乏（postpartum fatigue，PPF）是指“產(chǎn)婦在分娩后發(fā)生的一種壓倒性的、持續(xù)的疲憊感和正常水平下身心工作能力的下降”［1］。研究表明［2］，大約56%的產(chǎn)婦在產(chǎn)后會(huì)受到PPF 的影響。其中睡眠質(zhì)量不佳、高齡、不同分娩方式等因素與PPF 的發(fā)生相關(guān)［3-5］。PPF 可使產(chǎn)婦體力下降、阻礙泌乳發(fā)動(dòng)而中斷母乳喂養(yǎng)［6-7］，更嚴(yán)重者可導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后抑郁（postpartum depression，PPD）［8］，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的健康以及育嬰活動(dòng)。PPF 是一個(gè)普遍存在的問(wèn)題，但大多數(shù)關(guān)于疲乏的研究都集中在患有疾病的患者身上。人們普遍認(rèn)為，產(chǎn)婦PPF 只是暫時(shí)的，會(huì)隨時(shí)間變化而緩解［9］。實(shí)際上，PPF 是一種復(fù)雜且動(dòng)態(tài)的癥狀，SONG 等［10］發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后2d PPF 的發(fā)生率為63.5%，而產(chǎn)后4～6w 時(shí)這一比率上升至82.5%。有效評(píng)估PPF 有利于引起人們對(duì)PPF 的重視，而選用客觀準(zhǔn)確的評(píng)估工具是有效識(shí)別與干預(yù)PPF 的重要前提。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外常用普適性、特異性的PPF 主觀測(cè)評(píng)工具以及客觀生理測(cè)評(píng)指標(biāo)進(jìn)行綜述， 旨在為臨床人員更加客觀地評(píng)估PPF，采取PPF 干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 PPF 評(píng)估工具

PPF 評(píng)估工具分為普適性PPF 評(píng)估工具和特異性PPF 評(píng)估工具。普適性PPF 評(píng)估工具的測(cè)評(píng)對(duì)象不僅針對(duì)產(chǎn)婦，還應(yīng)用于其他人群的疲乏評(píng)估，特異性PPF 評(píng)估工具主要用于評(píng)估產(chǎn)婦的疲乏狀況及程度。

1.1 普適性PPF 評(píng)估工具

1.1.1 疲乏量表（fatigue scale-14，F(xiàn)S-14） 1993年，基于疲乏的內(nèi)涵，為了更準(zhǔn)確地測(cè)定慢性疲勞綜合征患者的疲勞嚴(yán)重程度，CHALDER 等［11］根據(jù)專家訪談結(jié)果，編制出FS-14，該量表共有14 個(gè)條目，分別從軀體（physical）和精神（mental）兩個(gè)維度對(duì)疲乏進(jìn)行評(píng)價(jià)（條目1～8 反映的是軀體疲乏，條目9～14是精神疲乏）。每個(gè)條目都是一個(gè)與疲乏相關(guān)的問(wèn)題，受試者根據(jù)自己的實(shí)際感受，回答“是”或“否”。條目10、13、14 為反向計(jì)分，即“是”為0 分，“否”為1 分，其余11 個(gè)條目均為正向計(jì)分，即“是”為1 分，“否”為0 分?？偡譃?4 分，≥7 分提示存在疲乏，得分越高疲乏越嚴(yán)重，該量表Cronbach α 系數(shù)為0.88～0.90，內(nèi)容效度為0.845，靈敏度為75.5%，特異度為74.5%。王天芳等［12］于2000年首次將FS-14 漢化并應(yīng)用于慢性疲勞綜合征患者的疲勞與生活事件的相關(guān)性研究中。近年來(lái)，中文版FS-14 被廣泛應(yīng)用于研究PPF 與睡眠質(zhì)量［3］、泌乳發(fā)動(dòng)［7］和嬰兒睡眠模式［13］等關(guān)系的研究，評(píng)估無(wú)痛分娩導(dǎo)樂(lè)儀對(duì)PPF的干預(yù)效果［14］。該量表?xiàng)l目簡(jiǎn)短，容易被評(píng)估對(duì)象接受，但FS-14 僅能評(píng)估即時(shí)的疲乏狀況，不能應(yīng)用于疲乏的長(zhǎng)期管理中。

1.1.2 疲乏評(píng)定量表（fatigue assessment instrument，F(xiàn)AI） 1993年美國(guó)精神行為科學(xué)研究室的SCHWARTZ等［15］為了更好地測(cè)定疲乏，在9 項(xiàng)疲乏嚴(yán)重程度量表［16］的基礎(chǔ)上，通過(guò)總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)與患者訪談結(jié)果，將其擴(kuò)展為共29 個(gè)條目的FAI，主要研究對(duì)象以臨床及精神病患者為主。該量表包含4 個(gè)因子即4 個(gè)分量表，分別從4 個(gè)不同的方面評(píng)估受試者過(guò)去2w的疲乏特征與程度。疲乏嚴(yán)重程度分量表（global fatigue severity subscale）用于測(cè)定疲乏的嚴(yán)重性；疲乏的環(huán)境特異性分量表（situation-specific fatigue subscale）用于反映個(gè)體疲乏對(duì)特殊情形（寒、熱、精神緊張等）的敏感性，評(píng)價(jià)該疲乏是否有情境的特異性；疲乏結(jié)果分量表（fatigue consequences subscale）用于評(píng)價(jià)疲乏可能導(dǎo)致的心理后果，如缺乏耐心、注意力不能集中等；疲乏對(duì)休息和睡眠的反應(yīng)分量表（responsiveness to rest／sleep subscale）用于評(píng)估個(gè)體疲乏是否對(duì)休息和睡眠有反應(yīng)。FAI 按Likert 7 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，從“完全不同意”到“完全同意”，即1～7 分。根據(jù)疲乏嚴(yán)重程度分量表的分值，將疲乏程度分為4 個(gè)等級(jí)：＜4 分為無(wú)疲乏；4 分～為一般性疲乏；5 分～為中度疲乏；≥6 分為重度疲乏，F(xiàn)AI的Cronbach α 系數(shù)為0.70～0.92，與蘭德活力指數(shù)（Rand vitality index，RVI）的相關(guān)性為0.72，信度和聚合效度好。王天芳等［12］于2000年首次將其與FS-14 同時(shí)應(yīng)用于國(guó)內(nèi)慢性疲勞綜合征患者的評(píng)估中。FAI 在國(guó)內(nèi)產(chǎn)后人群中應(yīng)用較廣，趙梨媛［2］應(yīng)用FAI調(diào)查產(chǎn)婦PPF 的現(xiàn)狀及其相關(guān)因素；張春容等［17］應(yīng)用FAI 探討延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對(duì)PPF 的影響；金蕾春等［18］應(yīng)用FAI 進(jìn)行PPF 與產(chǎn)后產(chǎn)婦育兒勝任感的相關(guān)性研究。該量表能較為準(zhǔn)確地測(cè)評(píng)疲乏可能導(dǎo)致的心理后果，有助于研究人員更好地了解研究對(duì)象的心理狀況。但該量表?xiàng)l目較多，需要受試者具有較高的依從性，選用FAI 時(shí)應(yīng)根據(jù)研究對(duì)象的具體情況加以考量。

1.1.3 多維疲乏評(píng)價(jià)量表（multidimensionalassessment of fatigue，MAF） 為了多維度評(píng)估患者的疲乏狀況，1993年BELZA 等［19］針對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者開(kāi)發(fā)出包括16 項(xiàng)條目的MAF。該量表為自評(píng)式量表，從嚴(yán)重程度（severity）、苦惱（distress）、干擾程度（interference）、頻率及變化（timing）四個(gè)維度對(duì)疲乏進(jìn)行評(píng)估，目前，已有包括中文版在內(nèi)的40 種語(yǔ)言版本。維度一、二針對(duì)受試者的主觀疲乏感受進(jìn)行評(píng)估；維度三用于評(píng)估疲乏對(duì)11 項(xiàng)日常生活活動(dòng)（做家務(wù)、做飯、洗澡、穿衣、工作、探訪、性生活、休閑、購(gòu)物、散步和鍛煉）的干擾程度；維度四用于評(píng)估過(guò)去1w 的疲乏頻率及變化。條目1～14 使用數(shù)字評(píng)定尺（1～10 分）進(jìn)行評(píng)分，條目15～16 應(yīng)用多選答案（1～4 分）進(jìn)行評(píng)分。MAF 常用全球疲乏指 數(shù)（globe fatigue index，GFI）［19］換算得分，將維度一、二（條目1～3）和維度三（條目4～15）的平均值相加來(lái)計(jì)算總分，第15 題的分?jǐn)?shù)需乘以2.5，換算成10 分制。維度四（條目16）不包括在GFI 的計(jì)算中。GFI評(píng)分范圍1～50 分，分?jǐn)?shù)越高表示疲乏程度越高或?qū)θ粘Ｉ罨顒?dòng)的干擾越大。2008年FAIRBROTHER等［20］將MAF 首次應(yīng)用于孕產(chǎn)婦的疲乏評(píng)估中，測(cè)得其Cronbach α系數(shù)為0.938～0.954，與貝克抑郁量表（Beck depression inventory，BDI）和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）具有相關(guān)性，信度與聚合效度良好，證明該量表能很好地衡量孕產(chǎn) 婦疲 乏狀 況。DENNIS 等［21］應(yīng) 用MAF 研 究產(chǎn)婦的疲乏軌跡與影響因素；BADR 等［22］應(yīng)用MAF探討PPF 對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后生活質(zhì)量的影響。2021年閔悅［23］對(duì)中文版MAF 進(jìn)行信度和效度檢驗(yàn)，并探討產(chǎn)婦PPF 與PPD 的相關(guān)性，測(cè)得其Cronbach α 系數(shù)為0.870，折半信度為0.732，條目?jī)?nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）＞0.80，量表內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）為0.938，具有良好的信度和內(nèi)容效度。MAF 能準(zhǔn)確評(píng)估PPF對(duì)產(chǎn)婦日常生活的影響，但量表計(jì)分方法較為繁瑣，需要進(jìn)一步修訂。

1.1.4 多維疲乏量表（multidimensional fatigue inventory，MFI） 1995年阿姆斯特丹大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的研究者SMETS 等［24］在分析了疲乏的內(nèi)涵與眾多疲乏量表的優(yōu)缺點(diǎn)后，依據(jù)患者、醫(yī)學(xué)生、軍人等不同人群的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，開(kāi)發(fā)出由20 個(gè)有關(guān)疲乏的句子組成的MFI，有研究將其簡(jiǎn)稱為MFI-20。MFI 共五個(gè)維度：總體疲乏（general fatigue）、軀體疲乏（physi cal fatigue）、精神疲乏（mental fatigue）、動(dòng)力下降（reduced activity）和活動(dòng)減少（reduced motivation）。按Likert 5 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，從“完全不符合”到“完全符合”，即1～5 分，總分為20～100 分，≥12 分即可診斷為疲乏，得分越高說(shuō)明疲乏程度越嚴(yán)重，該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.84，與視覺(jué)模擬疲乏量表（visual analogue scale-fatigue，VAS-F）具有相關(guān)性，具有良好的信度和聚合效度。2015年ASHRAFINIA等［25］應(yīng)用MFI 評(píng)價(jià)80 例產(chǎn)婦的PPF 干預(yù)效果。GUVEN 等［26］采 用MFI評(píng)估產(chǎn)婦PPF嚴(yán)重程度，結(jié)果顯示該量表能夠準(zhǔn)確地評(píng)估PPF。2008年苗雨等［27］通過(guò)翻譯、回譯、文化調(diào)試及探索性因素分析將MFI 修訂為包含體力疲乏、腦力疲乏、動(dòng)力下降和活動(dòng)減少四個(gè)維度的中文版量表，其Cronbach α系數(shù)為0.88，與生活事件量表有相關(guān)性，具有良好的信度與聚合效度。該量表語(yǔ)言簡(jiǎn)潔易懂、條目清晰，且具有多維度等優(yōu)點(diǎn)。但尚無(wú)研究將中文版MFI 應(yīng)用于產(chǎn)后人群，未來(lái)還需在產(chǎn)后人群中重復(fù)驗(yàn)證。

1.1.5 疲勞自評(píng)量表 該量表由王天芳等［28］參照心理測(cè)量學(xué)的相關(guān)方法，通過(guò)文獻(xiàn)回顧，患者訪談結(jié)果于2007年研制，測(cè)量對(duì)象包括以疲乏為常見(jiàn)癥狀的患者群及有疲乏表現(xiàn)的健康或亞健康人群。共23 個(gè)條目，兩個(gè)維度共6 個(gè)因子。維度一包括軀體疲乏、精神疲乏、疲乏后果3 個(gè)因子，主要評(píng)估疲乏類型與程度；維度二包括疲乏對(duì)睡眠／休息的反應(yīng)、疲乏的情境性、疲乏的時(shí)間模式3 個(gè)因子，主要評(píng)估疲乏特征，每個(gè)維度可被單獨(dú)應(yīng)用。該量表按Likert 5 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，即0～4 分，從“無(wú)或偶有”到“幾乎所有時(shí)間有”。在具體評(píng)分時(shí)，需將每個(gè)因子的原始分換算成標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分=條目算術(shù)和÷4 倍的條目數(shù)×100。總分范圍0～100 分，分?jǐn)?shù)越高，疲乏越嚴(yán)重，可將疲乏程度分4 級(jí)：＜3 分為正常，3～40 分為輕度疲乏，41～80 分為中度疲乏，81～100 分為重度疲乏。研究發(fā)現(xiàn)［29］，該量表用于評(píng)定不同人群的疲乏類型、程度及特征時(shí)，具有良好的信度及結(jié)構(gòu)效度，其Cronbach α 系數(shù)為0.953，巴特利球形檢驗(yàn)P＜0.01，效標(biāo)關(guān)聯(lián)度好。近年來(lái)，疲勞自評(píng)量表廣泛應(yīng)用于國(guó)內(nèi)不同人群的疲乏評(píng)估，其中也包括產(chǎn)后人群。郭璐瑤等［4］選用該量表的第一維度測(cè)定高齡產(chǎn)婦的疲乏類型與程度。該量表內(nèi)容豐富，全面評(píng)估了疲乏的類型、程度與特征，研究者可根據(jù)需要采用不同的維度單獨(dú)使用，但當(dāng)具體進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，其計(jì)分方法不夠直觀，加重了研究者的科研負(fù)擔(dān)，還需要進(jìn)一步研究與完善。

1.2 特異性PPF 評(píng)估工具

1.2.1 產(chǎn)后疲乏量表（postpartumfatiguescale，PFS） 為評(píng)估工人的疲乏狀況，日本工業(yè)健康協(xié)會(huì)工業(yè)疲勞研究委員會(huì)研究者［30］于1971年根據(jù)工人的疲乏因素開(kāi)發(fā)出30 個(gè)條目的疲乏癥狀檢查表（fatigue symptoms checklist，F(xiàn)SC）。1997年MILLIGAN 等［31］將其精簡(jiǎn)為10 個(gè)條目、兩個(gè)維度的特異性PPF 評(píng)估工具—PFS，又名為PFS-M（postpartum fatigue scale-Milligan）或MFSC（modified fatigue scale checklist），從軀體和精神兩個(gè)方面評(píng)估產(chǎn)婦過(guò)去1w 的疲乏狀況。PFS 按Likert 4 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，從“從來(lái)沒(méi)有”到“總是如此”，即1～4 分，總分范圍10～40 分，10～14 分為輕度疲乏，15～20 分為中度疲乏，21～40 分為重度疲乏。PFS 已被翻譯成多國(guó)語(yǔ)言版本在全球產(chǎn)后人群中廣泛使用。2020年錢璇等［32］通過(guò)翻譯、回譯、跨文化調(diào)試、專家評(píng)定將PFS 漢化為同樣維度、條目的中文版問(wèn)卷，其Cronbach α 系數(shù)為0.818，I-CVI為0.800～1.000，S-CVI 為0.960，具有良好的信度與內(nèi)容效度。近年來(lái)，我國(guó)研究者分別選用PFS 作為評(píng)估工具，研究產(chǎn)婦PPF 的相關(guān)因素、護(hù)理干預(yù)效果等［33-35］。中文版PFS 條目通俗易懂，易于填寫，是除普適性PPF 評(píng)價(jià)量表外，在我國(guó)應(yīng)用最廣泛的特異性PPF 評(píng)估工具，但未包括認(rèn)知和情緒等維度，考慮到PPF 是一個(gè)復(fù)雜的癥狀，未來(lái)還需進(jìn)一步完善。

1.2.2 產(chǎn)后累積性疲乏量表 （the postnatal accumulated fatigue scale，PAFS） 為了解日本工人的累積疲乏狀況，日本厚生勞動(dòng)?。?6］于2004年發(fā)布了20個(gè)條目的自我診斷檢查表（the self-diagnosis checklist），2016年TSUCHIYA 等［37］將其精簡(jiǎn)為13 個(gè) 條目的PAFS，用于評(píng)估產(chǎn)婦軀體、情緒（emotional）、認(rèn)知（cognitive）三個(gè)維度的疲乏。該量表按Likert 3 級(jí)評(píng)分法評(píng)分，0 分=很少，1 分=有時(shí)，3 分=經(jīng)常，總分在0～39 分之間，得分越高表示疲乏程度越高，該量表Cronbach α 系數(shù)為0.86，與愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表（Edinburgh postpartum depression scale，EPDS） 具有相關(guān)性，信度與聚合效度好。IWATA 等［38］對(duì)日本13家醫(yī)院的2 697 名產(chǎn)婦應(yīng)用PAFS 進(jìn)行PPF 評(píng)估，了解到產(chǎn)婦產(chǎn)后6 個(gè)月的疲乏狀況與相關(guān)因素。PAFS 的內(nèi)容豐富，維度覆蓋面廣，評(píng)價(jià)方法簡(jiǎn)單，該量表尚未在國(guó)內(nèi)產(chǎn)后人群中應(yīng)用，研究者可漢化該量表，為我國(guó)產(chǎn)婦PPF 評(píng)價(jià)提供更多依據(jù)。

2 生理指標(biāo)

PPF 是一種主觀感受，目前常用的評(píng)估工具多為自評(píng)式量表?；谛睦砩窠?jīng)免疫學(xué)（psychoneuroimmunology，PNI）理論［39］，產(chǎn)婦在經(jīng)歷PPF 時(shí)，身體的應(yīng)激反應(yīng)被激活，這種生理應(yīng)激反應(yīng)常通過(guò)分泌激素、神經(jīng)遞質(zhì)或細(xì)胞因子來(lái)維持免疫功能穩(wěn)定。選用客觀生理指標(biāo)聯(lián)合主觀疲乏量表能夠幫助醫(yī)護(hù)人員更全面、準(zhǔn)確地了解產(chǎn)婦的疲乏狀況，這將有益于PPF 的深入研究。

2.1 催乳素（prolactin，PRL）

催乳素（prolactin，PRL）是一種由垂體前葉分泌的蛋白質(zhì)激素。在母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦中，PRL 不僅參與免疫調(diào)節(jié)，還能促進(jìn)泌乳。GROER 等［39］研究結(jié)果顯示，疲乏程度越高的產(chǎn)婦其乳汁中的PRL 水平越低，PPF 作為產(chǎn)后常見(jiàn)的應(yīng)激源，能夠通過(guò)激活下丘腦-垂體-腎上腺（hypothalamie-pituitary-adrenal，HPA）軸，導(dǎo)致PRL 分泌減少，使泌乳減少。另外1項(xiàng)實(shí)驗(yàn)性研究結(jié)果顯示［40］，通過(guò)建立母鼠PPF 模型，測(cè)定母鼠PRL 水平，探討PPF 對(duì)泌乳的抑制機(jī)制，發(fā)現(xiàn)PPF 可導(dǎo)致乳腺功能退化，下調(diào)PRL 及PRL依賴性信號(hào)通路的表達(dá)而抑制泌乳。因此，未來(lái)對(duì)PPF的評(píng)估可多關(guān)注產(chǎn)婦PRL 水平的變化，以便更客觀地評(píng)估PPF 狀況。

2.2 白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1beta，IL-1β）

白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1beta，IL-1β）是目前已知的具有標(biāo)志性的炎癥細(xì)胞因子， 是由脂肪細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和D 細(xì)胞產(chǎn)生和分泌，具有廣泛生物學(xué)效應(yīng)的強(qiáng)力細(xì)胞因子［41］。它不但介導(dǎo)白細(xì)胞間的相互作用，還能激活HPA 軸，改變神經(jīng)遞質(zhì)，引發(fā)了一系列疾病反應(yīng)，如使產(chǎn)婦感到疲乏［39］。CORWIN 等［42］將炎癥反應(yīng)的機(jī)制與PPF 聯(lián)系起來(lái)，探討尿IL-1β 與PPF 的相關(guān)性，研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后4w尿IL-1β 與PPF 顯著相關(guān)，尿IL-1β 水平呈升高狀態(tài)的產(chǎn)婦，其PPF 程度隨之增高。IL-1β 為臨床醫(yī)護(hù)人員提供了一個(gè)從客觀角度評(píng)價(jià)PPF 狀況的指標(biāo)，產(chǎn)婦主觀疲乏感受結(jié)合生理指標(biāo)可為臨床PPF 的評(píng)估提供更豐富的信息。

3 小結(jié)

隨著全面二孩政策的實(shí)施以及三孩政策落地，在“健康中國(guó)”背景下，母嬰安全問(wèn)題及心理健康日漸受重視。PPF 是產(chǎn)后最常見(jiàn)的癥狀之一，本研究將常用的PPF 普適性量表與特異性量表進(jìn)行綜述，并對(duì)客觀生理指標(biāo)在PPF 中的應(yīng)用進(jìn)行了闡述。未來(lái)臨床護(hù)理人員可根據(jù)產(chǎn)婦人口學(xué)特征、研究目的、研究方法等選用合適的評(píng)估工具，使其能夠全面評(píng)估產(chǎn)婦的PPF 狀況和嚴(yán)重程度等，并考慮將客觀生理指標(biāo)結(jié)合在研究中。由于有關(guān)生理指標(biāo)的研究尚在起步階段，其適用性、可推廣性有待進(jìn)一步驗(yàn)證，還需要進(jìn)行更多研究。此外，針對(duì)醫(yī)護(hù)人員、產(chǎn)婦以及家屬可開(kāi)展PPF 相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)PPF 的認(rèn)知，使PPF 能被準(zhǔn)確評(píng)估、識(shí)別與干預(yù)，從而幫助產(chǎn)婦輕松度過(guò)產(chǎn)后階段。