兒童眼外傷2 298例的回顧性分析

李冬嫦，付 婧，王 滔，王曦瑯，羅瑜琳

0引言

眼外傷是眼球及其附屬器受到外來的物理性或化學性因素的侵蝕，造成眼組織器質(zhì)性及功能性的損害，包括機械性眼外傷和非機械性眼外傷(如熱燒傷、化學傷等)[1-2]。兒童眼外傷常見，兒童眼部創(chuàng)傷引起的嚴重視力損傷或失明的發(fā)生率可高達14%，是兒童視力低下和致盲的主要原因之一[3]。有研究表明，每年因眼外傷而入院治療的每10萬人中可達8～15人，其中約10%的患者會出現(xiàn)視力下降，全世界范圍內(nèi)受傷人群中約230萬可出現(xiàn)雙眼視力受損，190萬會出現(xiàn)單眼視力受損[4-5]。兒童時期是機體生長及心理發(fā)育的重要時期，兒童年齡小，生存期長，發(fā)生眼外傷不僅影響患兒的視功能發(fā)育及身心健康發(fā)展，嚴重眼外傷所導致的盲或低視力對家庭及社會也將帶來沉重的負擔[6]。因此，了解兒童眼外傷的流行病學特征、臨床表現(xiàn)特點、治療及預后，對防控兒童眼外傷的發(fā)生、有效規(guī)范治療及降低患兒視力損害有重要的意義。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。收集2016-01/2020-12首次在湖南省兒童醫(yī)院眼科門急診及住院部就診治療的眼外傷患兒病例資料共2 298例2 332眼，男1 718例1 745眼，女580例587眼，平均年齡4.3±3.1歲。納入標準：(1)第一次在湖南省兒童醫(yī)院眼科門急診及住院治療的患兒；(2)眼外傷的診斷符合國際眼外傷學會推薦的眼外傷命名與分類法。排除標準：(1)在湖南省兒童醫(yī)院眼科門急診及住院治療的復診患兒；(2)其他先天性或者繼發(fā)性引起視力降低的疾病。該研究已通過本院倫理委員會審批，患兒及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法回顧性分析患兒性別、年齡、受傷眼別、就診時間、致傷月份、致傷原因、受傷部位、眼外傷類型、并發(fā)癥、治療方法和視力預后等，總結兒童眼外傷流行病學特點、臨床特征及預后。將眼外傷分為機械性眼外傷和非機械性眼外傷，其中機械性眼外傷分類采取國際眼外傷學會推薦的眼外傷命名與分類法[7]。機械性眼外傷可分為閉合性眼球傷與開放性眼球傷。閉合性眼球傷包括眼挫傷與板層裂傷。開放性眼球傷包括破裂傷與裂傷，其中裂傷包括穿孔傷、貫通傷、眼內(nèi)異物傷。

2結果

2.1眼外傷患兒基本資料分析本研究共回顧性分析2 298例2 332眼眼外傷患兒的病例資料，患兒年齡2月齡～15歲(平均4.3±3.1歲)，最小年齡為2月齡，各年齡段患兒人數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=23.19，P<0.01)，其中>3～6歲患兒所占比例最高，為44.26%。各年齡段的男性患兒數(shù)均多于女性患兒數(shù)，男女比例為2.96∶1.00。性別在不同年齡段兒童眼外傷的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.11，P<0.01)，見表1。所有患兒中單眼受傷2 264例(98.52%)，雙眼受傷34例(1.48%)，單眼受傷者占大部分；眼別分布為左眼1 202眼，右眼1 130眼。

表1 眼外傷患兒不同年齡段的性別分布

2.2眼外傷患兒發(fā)病年份及月份分布情況2016～2020年，眼外傷患兒發(fā)病人數(shù)呈升高趨勢，2016～2020年來我院就診眼外傷患兒分別為446、418、462、435和537例，見圖1。按發(fā)病月份進行數(shù)據(jù)分析，1～12月份眼外傷患兒人數(shù)分別為120、285、191、218、179、168、126、152、187、206、290和176例。結果表明眼外傷患兒發(fā)病高峰主要集中在2月和11月，1月和7月最少，見圖2。90%的患兒都能在受傷后12h內(nèi)就診。

圖1 2016～2020年眼外傷患兒發(fā)病人數(shù)分布圖。

圖2 眼外傷患兒發(fā)病人數(shù)月份分布圖。

2.3眼外傷患兒致傷原因分析兒童眼外傷原因多樣，主要為意外傷害。我們將致傷原因分為撞傷、摔傷、鈍物擊傷、尖銳物戳傷、鞭炮傷、車禍傷、動物傷、燙燒傷、化學傷及不詳?shù)仍?。在致傷原因中，撞傷、摔傷占大部分，?41例(40.95%)，常見撞擊位置為各類家具、門邊、桌角、地等物體表面。其次鈍物擊傷，主要包括各類玩具、書本、手指、拳頭等，為525例(22.85%)。再次為銳器傷，共413例(17.97%)，常見尖銳物包括筆、筷子及剪刀等金屬銳器。鞭炮傷(82例)、車禍傷(64例)、動物傷(38例)、燙燒傷(34例)及化學傷(19例)共237例(10.31%)。致傷原因不詳?shù)挠?82例(7.91%)，見圖3。

圖3 2 298例眼外傷患兒致傷原因分布圖。

2.4眼外傷患兒受傷部位分析眼外傷患兒受傷部位主要在眼瞼、結膜、角膜、前房等部位。其中眼瞼(982例)、結膜(387例)、淚器(19例)、眼外肌(36例)、眼眶(79例)等眼附屬器外傷患兒1 503例(65.40%)；累及角鞏膜等眼球壁損傷患兒312例(13.58%)；虹膜睫狀體損傷患兒187例(8.14%)；傷及晶狀體(29例)、玻璃體(17例)及視網(wǎng)膜視神經(jīng)(49例)患兒95例(4.13%)；本研究中，多部位合并傷指不僅僅累及眼附屬器，還可累及眼內(nèi)的患兒共201例，占8.74%，見圖4。

圖4 2 298例眼外傷患兒受傷部位分布圖。

2.5眼外傷患兒受傷類型分析眼外傷患兒受傷類型中，主要是眼附屬器損傷，患兒共1 503例，占所有受傷類型的65.40%，其次是開放性損傷患兒351例，占15.27%，再次是閉合性損傷286例，占12.45%，其他：熱燒傷、化學傷等眼外傷158例，占6.88%(圖5)。

圖5 2 298例眼外傷患兒受傷類型分布圖。

2.6眼外傷患兒治療方法分析不同于成年人眼外傷的類型，兒童眼外傷病情相對較輕，復雜性眼外傷的比例相對較少。本研究中，1 347例(58.62%)患兒受傷后僅采取清創(chuàng)、包眼或局部點眼藥等保守治療方式。685例(29.81%)患兒行眼瞼清創(chuàng)縫合術，其中19例眼瞼裂傷患兒合并淚小管斷裂同時行淚小管吻合術。136例(5.92%)患兒行結膜裂傷清創(chuàng)縫合術。61例(2.65%)行眼球探查并角鞏膜清創(chuàng)縫合術，其中18例合并眼外肌裂傷者行眼外肌修復術。69例(3.00%)行外傷性白內(nèi)障摘除術、玻璃體手術、角膜異物取出術、球內(nèi)異物取出術等復雜性手術，見圖6。

圖6 2 298例眼外傷患兒治療方式分布圖。

2.7眼外傷患兒視力分析本研究中，大部分患兒難以配合檢查視力，未完成視力檢查的患兒共1 336例，占58.14%。能配合完成視力檢查的患兒共962例，占41.86%。這部分患兒經(jīng)治療后，其視力大部分有不同程度的好轉(zhuǎn)，其中379例(39.40%)患兒視力完全恢復正常(最佳矯正視力達到正常同齡兒童水平)，485例(50.41%)患兒視力提升≥3行，98例(10.19%)患兒因復雜性眼外傷導致視力恢復不理想，視力提升<3行，個別患兒甚至出現(xiàn)視力下降。兒童眼外傷嚴重影響視力的主要集中在角膜挫裂傷、外傷性白內(nèi)障、玻璃體積血、球內(nèi)異物及眼球破裂等患兒。常見并發(fā)癥為角膜瘢痕，多為較嚴重的角膜裂傷、燙傷及化學傷所遺留。

3討論

兒童因為年齡過小、無危險意識、好動、愛玩及缺乏自我保護能力等，較容易受傷。眼外傷是兒童單眼致盲的首要原因，嚴重損害視力，預后不容樂觀。因兒童還處于視力發(fā)育期，眼外傷可能導致嚴重的角膜不規(guī)則散光、弱視、低視力甚至致盲。經(jīng)治療后，嚴重眼外傷患兒大多視功能恢復不理想，極大的影響了以后的身心健康和生活質(zhì)量，而且給家庭和社會帶來了沉重的負擔，產(chǎn)生的后果貽害終生[8-9]。

本研究結果表明，在兒童眼外傷的年齡分布中，>3～6歲學齡前年齡段患兒最多，占來我院就診眼外傷患兒的44.26%?？赡苁且驗閷W齡前兒童活潑好動，對周圍的一切充滿好奇，喜歡探索新鮮事物，且缺乏自我保護意識，常存在監(jiān)護的盲區(qū)，所以易受到傷害。各年齡段男性患兒均多于女性患兒，男女比例為2.96∶1.00，與以往同類研究結果較一致[10-12]。受傷眼別中，單眼多于雙眼，左眼多于右眼。左眼多于右眼的原因可能與右利手有關，右側肢體反應更靈敏，遇到情況時反應更快，但是具體原因不明。

2016～2019年，來我院眼科就診的眼外傷患兒數(shù)量無明顯變化，2020年就診患兒數(shù)量較之前明顯增加，分析可能的原因是新冠疫情影響下，兒童在家脫離了學校的監(jiān)管，容易進行危險性比較高的游戲活動，在自我保護意識差的情況下容易發(fā)生眼外傷。按月份進行分類，兒童眼外傷主要發(fā)生在每年的2月和11月，可能原因是2月份處于寒假期間，兒童在家活動多，且每年春節(jié)前后有放鞭炮和煙花的習俗，鞭炮炸傷也是導致眼外傷數(shù)量急劇增加的重要原因，與劉金花等[13]和劉永華等[14]的研究結果類似。11月份眼外傷數(shù)量較多的原因可能是進入冬天后因氣溫低戶外活動減少，室內(nèi)活動增加，因室內(nèi)活動空間小，門邊、桌角、家具等撞傷眼部，使眼外傷患兒人數(shù)增多。

在本研究中，眼外傷受傷類型中最多的是眼附屬器損傷，其次為開放性及閉合性眼外傷。眼鈍挫傷最多見，一般為跌倒所致，由于眼眶骨及眶脂肪的保護作用，使外傷的沖擊力相對較小，眼瞼、眼眶等附屬器首先致傷而眼球本身受傷較少。雖然本研究中開放性眼外傷占比例小，但是致盲的主要原因。其中以眼球穿通傷最為多見，因破壞了眼球結構的完整性，且容易出現(xiàn)一系列不可逆的并發(fā)癥，所以致盲率最高。兒童眼外傷致傷物較為廣泛，但多為各種玩具和日常生活中常接觸的物體，不同于成人眼外傷與工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)有直接關系。本研究顯示，撞傷、摔傷引起的鈍挫傷是眼外傷的首要致傷原因，撞傷的部位集中在眼瞼和眼眶。Yardley等[15]總結了澳大利亞西部連續(xù)12a的兒童眼外傷患者臨床情況，眼附屬器損傷占眼外傷患者的一半以上，眼附屬器損傷是兒童住院主要原因。塔吉克斯坦和芬蘭的報道研究均表明，撞擊傷占兒童外傷的51%，其次是尖銳物體刺傷[16-17]。因此，加強家長的監(jiān)督與責任意識，改善家庭和社會環(huán)境，增加兒童安全防護措施，可能降低撞傷致眼外傷的風險。

兒童嚴重眼外傷發(fā)生后并發(fā)癥及后遺癥多，患兒年齡小，檢查不合作，不能正確地表述自己的感受，均增加了診斷與治療的難度。少數(shù)患兒還可能并發(fā)多種并發(fā)癥，需進行多次手術或前后段聯(lián)合手術進行治療，均反應了兒童眼外傷治療的復雜性。眼球穿通傷及破裂傷患兒治療后視功能恢復較差，致盲率高，分析可能有以下幾種原因：首先兒童處于視覺發(fā)育的敏感期和關鍵期，眼外傷可能破壞眼球解剖結構的完整性從而影響視力，甚至造成弱視及斜視，同時眼外傷治療過程中長時間遮眼也可導致剝奪性弱視的發(fā)生；其次眼外傷兒童檢查治療欠配合，增加了診療的困難，實施手術尤其是玻璃體手術難度較大，手術的并發(fā)癥較多；再者兒童身體新陳代謝快，組織生長更新迅速，易發(fā)生嚴重的炎性反應，而治療過程中用藥又受到很多局限，增加治療難度，從而造成難以挽回的視力損害[18-19]。

兒童是祖國及家庭的未來和希望，因此兒童眼外傷不僅是一個醫(yī)學問題，也是一個社會問題。本研究結果表明，雖然兒童眼外傷的發(fā)病率較高，但其中絕大部分是可以預防的。為了保證嬰幼兒和兒童的健康成長，避免眼外傷的發(fā)生，應采取以預防為主，廣泛開展多樣形式的科普宣傳和健康教育，尤其是家長、幼教人員、教師應列為重點宣傳對象，兒童防盲治盲工作主要應該從加強家長和社會的預防觀念來展開。嬰幼兒和學齡前兒童無危險意識，對周圍事物充滿好奇心，家長應將所有可能致傷的物品放于其接觸不到的地方。對于學齡兒童，家長和社會應該更加關注其在寒暑假放假期間的安全問題，加強對其玩具合格性和安全性的檢查。在預防為主的前提下，建立健全的醫(yī)療服務體系及兒童眼外傷綠色就診通道，使患兒能夠在最短的時間內(nèi)得到有效的救治，盡量減少視力損害、降低和致盲的發(fā)生。