家族性皮質(zhì)肌陣攣性震顫伴癲癇1例報(bào)告

李朝冉， 金 祺， 姜 婷， 方子冰， 孟紅梅

家族性皮質(zhì)肌陣攣性震顫伴癲癇(familial cortical myoclonic tremor with epilepsy，F(xiàn)CMTE)又稱良性成人家族性肌陣攣性癲癇(Benigh adult familial myoclonic epilepsy,BAFME)是一種少見的神經(jīng)系統(tǒng)常染色體顯性遺傳病。該病多于成年期發(fā)病，以震顫、肌陣攣伴或不伴癲癇發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)。情緒緊張、光刺激、睡眠不佳可誘發(fā)全面強(qiáng)直發(fā)作，F(xiàn)CMTE常以震顫為首發(fā)癥狀，肌陣攣多發(fā)于震顫前后或與震顫同時(shí)發(fā)生，而癲癇發(fā)作多發(fā)生于震顫之后，也可與震顫同時(shí)發(fā)生，多數(shù)呈全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作，但發(fā)作頻率低，有些患者一生僅發(fā)作數(shù)次，也可合并失神發(fā)作、局灶性發(fā)作等。我們報(bào)道1例無家族史的家族性皮質(zhì)肌陣攣震顫伴癲癇的患者，旨在為臨床對該病的診治提供幫助。

1 臨床資料

患者，男，44歲。主因“雙上肢震顫30 y，發(fā)作性癲癇3 y”于我院就診?；颊?0 y前頭部外傷(外力撞擊)后出現(xiàn)雙上肢震顫，勞累、情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)作頻繁，一直未予治療。后上述癥狀逐漸加重，發(fā)作頻率較前增多，發(fā)作程度由細(xì)微震顫逐漸發(fā)展為粗大肌陣攣發(fā)作，并漸累及頭部、雙下肢。3 y前因熬夜后首次出現(xiàn)發(fā)作性意識喪失伴四肢抽搐，主要表現(xiàn)為突發(fā)意識喪失、呼之不應(yīng)、雙眼上翻、牙關(guān)緊閉、雙上肢屈曲抖動(dòng)、雙下肢伸直抖動(dòng)、無舌咬傷、無大小便失禁，即全身-強(qiáng)直陣攣發(fā)作,持續(xù)3～5 min后自行緩解,發(fā)作后伴四肢肌肉酸痛,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議左乙拉西坦片早1.0 g，中0.5 g，晚0.5 g 口服。此后仍有間斷發(fā)作，多發(fā)生于緊張或情緒激動(dòng)、睡眠不佳時(shí)，每年平均發(fā)作0～1次。查體：神清語明，面部、雙上肢、雙下肢可見節(jié)律不齊的肌陣攣，隨意運(yùn)動(dòng)或受刺激時(shí)加重，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。既往無特殊，無遺傳性家族史。輔助檢查：各項(xiàng)生化指標(biāo)均正常。頭部核磁未見明顯異常。24 h長程視頻腦電圖(見圖1)：背景腦電正常，睡眠分期尚可，發(fā)作間期雙側(cè)額、中央?yún)^(qū)棘慢波及尖慢波發(fā)放，雙側(cè)顳區(qū)尖慢波發(fā)放，左右不同步。肌電圖：四肢肌電圖呈不規(guī)律肌電爆發(fā)，腕部正中神經(jīng)記錄體感誘發(fā)電位可見皮質(zhì)巨大電位?；驒z測(見圖2)：在TNRC6A基因上存在c.2243A>T突變。綜上考慮，診斷為FCMTE，癲癇發(fā)作類型為全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作。確診后，建議調(diào)整左乙拉西坦片早1.0 g，晚1.0 g口服，同時(shí)加妥泰口服，第1周晚25 mg口服；第2周早25 mg，晚25 mg；第3周早25 mg，晚50 mg；第4周早50 mg，晚50 mg口服，此后維持第4周藥物劑量繼續(xù)口服，隨訪1 y，肌陣攣明顯緩解，癲癇無再發(fā)。

圖1 24 h長程視頻腦電圖：發(fā)作間期可見雙側(cè)額區(qū)、顳區(qū)尖慢波發(fā)放

圖2 基因檢測：TNRC6A 基因突變

2 討 論

家族性皮質(zhì)肌陣攣性震顫伴癲癇是一種少見的常染色體顯性遺傳病，主要依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和電生理表現(xiàn)來確診。2005年Van Rootselaar等建議使用FCMTE來描述這一綜合征，并提出了診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)多于成年期發(fā)病，3代或3代以上連續(xù)發(fā)病，男女均可受累，呈常染色體顯性遺傳;(2)主要表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端震顫或陣攣、癲癇發(fā)作，部分患者于情緒、光刺激或驚嚇時(shí)可誘發(fā)全面強(qiáng)直發(fā)作；(3)口服抗癲癇藥物有效，而口服β受體阻滯劑無效，為良性病程；(4)軀體感覺誘發(fā)電位支持震顫來源于皮質(zhì)[1]。該患者以震顫為首發(fā)癥狀，逐步進(jìn)展為肌陣攣發(fā)作，且伴有全身強(qiáng)直-陣攣性癲癇發(fā)作。同時(shí)，腦電圖示背景腦電基本正常，發(fā)作間期雙側(cè)額顳、中央?yún)^(qū)可見癇性放電。四肢肌電圖示不規(guī)律肌電爆發(fā)及巨大的體感誘發(fā)電位均提示臨床肌陣攣發(fā)作來源于大腦皮質(zhì)。結(jié)合患者口服抗癲癇藥物治療后，癥狀得到很好的改善。所以該患者符合FCMTE的診斷。

由于認(rèn)識的局限性，在臨床實(shí)踐中，許多患者容易被誤診為原發(fā)性震顫或青少年肌陣攣震顫。原發(fā)性震顫是一種常見的運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，以雙上肢的動(dòng)作性震顫為特點(diǎn)，可伴有雙下肢、頭部、口面部或聲音震顫[2]。而FCMTE震顫并非具有真正的節(jié)律性，此外β受體阻滯劑治療無效[1]。神經(jīng)電生理檢查提示震顫來自于皮質(zhì)是鑒別兩者的主要方法。青少年肌陣攣震顫多在兒童或青春期時(shí)起病，癥狀發(fā)作多在覺醒后1～2 h內(nèi)出現(xiàn)單發(fā)或反復(fù)發(fā)作的雙側(cè)性、非節(jié)律性、不規(guī)則性肌陣攣，主要累及雙上肢,波及下肢時(shí)可出現(xiàn)跌倒發(fā)作，但意識清楚，常合并失神發(fā)作和全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作[3,4]。電生理檢查無皮質(zhì)震顫特點(diǎn)可進(jìn)行鑒別診斷。

對于疑似FCMTE患者的附加檢查一般包括腦電圖、肌電圖、體感誘發(fā)電位、增強(qiáng)C反射、抽動(dòng)鎖定逆平均技術(shù)(JLA)等[5]。電生理檢查對于FCMTE患者的診斷至關(guān)重要，當(dāng)周圍神經(jīng)接受電刺激時(shí)，可引起皮質(zhì)來源的巨大體感誘發(fā)電位，提示感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)興奮性增高。體感誘發(fā)電位是對混合周圍神經(jīng)重復(fù)電刺激的皮質(zhì)或皮質(zhì)下反應(yīng)，與其傳導(dǎo)通路相關(guān)的解剖通路主要有兩條，即后索-內(nèi)側(cè)丘系投射系統(tǒng)和脊髓-丘腦投射系統(tǒng)[6,7]。前者主要傳遞由關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱等組織傳入的深感覺信息，是體感誘發(fā)電位的主要傳導(dǎo)通路，后者主要傳遞痛覺、溫度覺和觸覺。在體感誘發(fā)電位中，N20的潛伏期和波幅多在正常范圍，而P25-N33復(fù)合電位波幅巨大。此外還可記錄到增強(qiáng)的長環(huán)路反射，即所謂的C反射，這些均表明皮質(zhì)興奮性增高[8]。

關(guān)于本病真正的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，既往文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)SAMD12、STARDT、MARCH6、YEATS2、TNRC6A、RAPGEF2基因中內(nèi)含子區(qū)“TTTCA”或“TTTTA”重復(fù)擴(kuò)展突變分別與FCMTE2、3、4、6、7亞型有關(guān)[9]。在我們的病例中，TNRC6A基因存在異常，但并非多核苷酸重復(fù)序列異常，而是在外顯子6中存在錯(cuò)義突變c.2243A>T。目前，國內(nèi)外尚未報(bào)道過該位點(diǎn)突變。同時(shí)，鑒于其他患者家屬未接受基因檢測。因此，我們新發(fā)現(xiàn)的異?；蛲蛔兾稽c(diǎn)是否是FCMTE的新的致病基因尚需進(jìn)一步確定。

我們的報(bào)告發(fā)現(xiàn)了TNRC6A基因中新的突變位點(diǎn)，為進(jìn)一步研究FCMTE的發(fā)病機(jī)制提供了新的數(shù)據(jù)，豐富了TNRC6A的致病突變譜。 此外，幫助臨床醫(yī)生更深入地了解FCMTE的診斷和治療，從而實(shí)現(xiàn)早期診治。