“心衰I 號(hào)”對(duì)急性心肌梗死后左室功能及重構(gòu)的影響*

何安霞，陳建東，趙熙璇，李 婕，陸美娟，繆曉帆，盧 鑫，王令諄**

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 1 超聲心動(dòng)圖室；2 心內(nèi)科，南京 210029

急性心肌梗死（AMI）是世界范圍內(nèi)致殘和致死的主要疾病之一。心肌梗死后心室重構(gòu)（ventricular remodeling）是導(dǎo)致心臟順應(yīng)性下降、心功能降低甚至心力衰竭的關(guān)鍵病理基礎(chǔ)[1]。心室重構(gòu)是一個(gè)復(fù)雜的變化過程，超聲心動(dòng)圖檢查可以早期及動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)及功能，特別是采用心臟超聲造影聯(lián)合二維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)（2D-STI）的綜合評(píng)估，對(duì)于提高診斷的準(zhǔn)確性，藥物干預(yù)的及時(shí)性、有效性具有重要的臨床價(jià)值。目前藥物治療主要是β 受體阻滯劑、RAAS 抑制劑等，探討中醫(yī)中藥在心室重構(gòu)防治方面的作用，挖掘有價(jià)值的藥物是一項(xiàng)重要任務(wù)。本院運(yùn)用“心衰I 號(hào)”聯(lián)合西醫(yī)治療AMI 后心功能不全患者30 例，并取得一定的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

來源于2019 年11 月～2021 年6 月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房治療的60 例患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組30 例，男23 例，女7 例，年齡31～80 歲，平均年齡（63.10±15.40）歲；合并高血壓病19 例，高脂血癥6 例，糖尿病14 例，家族史9 例。對(duì)照組30 例，男21 例，女9 例，年齡40～80 歲，平均年齡（64.00±11.42）歲，合并高血壓病20 例，高脂血癥3 例，糖尿病15 例，家族史8 例。兩組患者治療前在性別、年齡、病情、中醫(yī)證候、舌象、脈象、安全性指標(biāo)等方面均無顯著性差異（P＞0.05），兩組病例具有可比性。

本研究通過南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2019NL-105-02），所有研究對(duì)象簽署知情同意書。

1.2 試驗(yàn)設(shè)計(jì)

類型：采用隨機(jī)分組、空白對(duì)照的臨床研究方案。病例數(shù)：考慮不超過20%的退出率，總的例數(shù)確定為60 例。治療組與對(duì)照組例數(shù)相等，各為30 例。實(shí)行隨機(jī)平行分組方法：借助SAS 統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)產(chǎn)生60 例受試者所接受處理的隨機(jī)安排，即列出流水號(hào)為001～060 所對(duì)應(yīng)的治療分配，每一組分配30 例。對(duì)照：根據(jù)公認(rèn)有效、安全、可比原則，治療組予以心衰I號(hào)方+西醫(yī)常規(guī)治療；對(duì)照組予以西醫(yī)常規(guī)治療。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)確診納入的患者。西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)：參照2001 年《中國(guó)急性心肌梗死診斷和治療指南》[2]和《中國(guó)心力衰竭和治療指南（2018 版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)：辨證分型符合氣陰兩虛、痰瘀痹阻證，參照2002 年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]及2014 年《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》[5]。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并嚴(yán)重的心臟瓣膜疾病、心肌炎；②合并惡性腫瘤、結(jié)締組織病、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病及血液系統(tǒng)疾病；③哮喘、慢性阻塞性肺疾病及嚴(yán)重急慢性感染性疾??；④嚴(yán)重的肝腎功能不全者；⑤懷孕或哺乳期女性；⑥不能控制的精神疾??；⑦超聲圖像不清晰者；⑧過敏體質(zhì)，已知對(duì)本藥成分過敏者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)用藥

參照《急性心肌梗死診斷和治療指南》[2]《中國(guó)心力衰竭和治療指南2018》[3]予以選用下列藥物：阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格：0.1 g/粒）口服，1 粒/次，1 次/日；替格瑞洛（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130020，規(guī)格：90 mg/粒）口服，1 粒/次，2 次/日；阿托伐他?。ㄝx瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408，規(guī)格：20 mg/粒）口服，1 粒/次，1 次/日；美托洛爾緩釋片（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140780，規(guī)格：47.5 mg/粒）口服，0.5 粒/次，1 次/日；纈沙坦膠囊（北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040216，規(guī)格：80 mg/粒）口服，1 粒/次，1 次/日。

對(duì)伴有高血壓、糖尿病的患者可以合并應(yīng)用降壓、降糖藥物治療：氨氯地平（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950224，規(guī)格：5 mg/粒）口服，1 粒/次，1次/日；達(dá)格列凈（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20170040，規(guī)格：10 mg/粒）口服，1 粒/次，1 次/日。

2.2 治療組

在基礎(chǔ)用藥的同時(shí)，予以心衰I 號(hào)方（生黃芪30 g、炙黃芪30 g、山萸肉12 g、麥冬15 g、海藻15 g、蒲黃10 g、路路通30 g、桂枝9 g），每日2 次，連續(xù)服用8 周。所有中藥均由醫(yī)院統(tǒng)一煎制（治療期間禁止服用其他中成藥）。

2.3 對(duì)照組

僅予以西醫(yī)基礎(chǔ)用藥治療。

3 療效觀察

3.1 觀察項(xiàng)目

兩組患者治療前后檢查氣短/喘息、乏力、心悸、口渴/咽干、自汗/盜汗、手足心熱、面色/口唇紫暗、咳嗽/咯痰、胸滿/腹脹、面浮/肢腫、小便不利、舌象、脈象等臨床癥狀。根據(jù)嚴(yán)重程度，主癥分別以0、2、4、6分記錄，次癥及兼癥分別以0、1、2、3 分記錄，苔脈分別以0、2 分記錄，最后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析[4]。

治療前后超聲心動(dòng)圖檢測(cè)的左室舒張末期容積（LVDV）、左室收縮末期容積（LVSV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）（Simpson 法）、室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)（WMSI）、心肌灌注指數(shù)（MPSI）、縱向總應(yīng)變（GLS）等各項(xiàng)指標(biāo)，使用荷蘭飛利浦Epic7c 超聲診斷儀，S5-1 探頭，常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查，采集心尖兩腔、三腔、四腔動(dòng)態(tài)圖像，進(jìn)入QLAB 工作站，使用aCMQ 分析獲得應(yīng)變圖像及GLS 值；超聲造影檢查采用極低MI（MI＜0.2）實(shí)時(shí)超聲造影檢查模式。知情同意后，予以造影劑SonoVue 經(jīng)肘靜脈注入，顯像滿意且無聲衰減時(shí)采集心尖兩腔、三腔、四腔動(dòng)態(tài)圖像，每個(gè)切面包含連續(xù)20 個(gè)心動(dòng)周期（即Flash 之前2～3 個(gè)周期，F(xiàn)lash 之后15 個(gè)周期），定量計(jì)算LVDV、LVSV、LVEF，半定量分析動(dòng)態(tài)圖像獲得WMSI、MPSI。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)處理均以SPSS25 統(tǒng)計(jì)軟件完成。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用秩和檢驗(yàn)和t 檢驗(yàn)進(jìn)行組間及組內(nèi)治療前后比較。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照衛(wèi)生部2002 年制訂發(fā)布的 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]及2014 年《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。痊愈：中醫(yī)癥狀積分較治療前減少≥90%；顯效：中醫(yī)癥狀積分較治療前減少≥70%但＜90%；進(jìn)步：中醫(yī)癥狀積分較治療前減少≥30%但＜70%；無效：中醫(yī)癥狀積分較治療前減少＜30%或者病情加重。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組患者一般資料比較由表1 看出，兩組患者一般資料沒有組間差異（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

3.4.2 兩組患者治療后綜合療效比較由表2 看出，兩組患者治療后綜合療效均有改善，治療組療效更優(yōu)，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者治療后綜合療效比較

3.4.3 兩組患者治療前后中醫(yī)單項(xiàng)癥狀量化由表3 看出，治療前，兩組患者中醫(yī)單項(xiàng)癥狀量化記分情況沒有組間差異（P＞0.05）；治療后，兩組患者較治療前均有改善（P＜0.01），治療組療效更優(yōu)，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)單項(xiàng)癥狀量化記分情況比較（）

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)單項(xiàng)癥狀量化記分情況比較（）

*與本組治療前相比，P＜0.01，△與對(duì)照組相比，P＜0.05。

3.4.4 兩組患者治療前后心臟超聲各項(xiàng)指標(biāo)變化由表4 看出，治療前，兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)沒有組間差異（P＞0.05）；治療后，兩組患者LVDV、LVSV、WMSI、MPSI 較治療前降低（P ＜0.05）（P ＜0.01），LVEF、GLS 絕對(duì)值較治療前升高（P ＜0.05）（P ＜0.01），治療組療效更優(yōu)，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組患者治療前后心臟超聲各項(xiàng)指標(biāo)變化情況比較（）

表4 兩組患者治療前后心臟超聲各項(xiàng)指標(biāo)變化情況比較（）

*與本組治療前相比，P＜0.05，**與本組治療前相比，P＜0.01，△與對(duì)照組相比，P＜0.05。

4 討論

AMI 是由于各種原因?qū)е录毙怨跔顒?dòng)脈內(nèi)血栓形成的病理過程，據(jù)統(tǒng)計(jì)，心梗后伴左室收縮功能不全的患者占60%，有22%的男性和46%的女性在心梗后6 年內(nèi)發(fā)生心力衰竭[6]；心力衰竭是心梗后的常見并發(fā)癥，與不存在心力衰竭的患者相比，心梗后出現(xiàn)心功能不全的患者發(fā)生再住院、室性心律失常、心臟驟停甚至猝死的風(fēng)險(xiǎn)更高[7]。心室重構(gòu)作為AMI 后心力衰竭發(fā)生發(fā)展的主要病理生理學(xué)機(jī)制，直接影響患者的預(yù)后。心室重構(gòu)分為早期重構(gòu)和晚期重構(gòu)：前者發(fā)生于梗死后數(shù)小時(shí)至6 周，主要表現(xiàn)為梗死區(qū)膨脹、室壁變薄、室腔擴(kuò)大；后者在梗死后6 周至大約1 年發(fā)生，見于非梗死區(qū)心室整體進(jìn)行性擴(kuò)張和扭曲[8]。如果能夠在急性心梗后早期進(jìn)行積極藥物干預(yù)，減輕或抑制梗死區(qū)心室重構(gòu)的形成，將會(huì)成為改善心肌梗死患者預(yù)后的關(guān)鍵。

國(guó)外臨床試驗(yàn)表明，清晰地顯示左心室心內(nèi)膜邊界是準(zhǔn)確評(píng)價(jià)左心室功能的關(guān)鍵，也是客觀評(píng)價(jià)心室重構(gòu)的基礎(chǔ)，通過使用造影劑后可明顯提高診斷圖像的解剖結(jié)構(gòu)分辨率[9]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，心臟超聲造影測(cè)量的左心室形態(tài)、容積和LVEF 變化與核素顯像、CT、MRI 有著良好的相關(guān)性，且更接近于MRI 測(cè)值（LVEF 值的金標(biāo)準(zhǔn)），并且提高了觀察者之間的一致性及醫(yī)師診斷信心[10]。極低MI 條件下動(dòng)態(tài)觀察超聲造影劑的心肌再灌注情況，可以快速評(píng)估心梗PCI 術(shù)后心肌微血流恢復(fù)情況[11]。心肌梗死患者存在節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常和梗死區(qū)域灌注不良，常規(guī)超聲心動(dòng)圖不能定量分析受損節(jié)段功能和灌注情況，而節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常和梗死區(qū)域灌注不良的半定量診斷（WMSI、MPSI），對(duì)選擇臨床治療方法及評(píng)估預(yù)后有著重要意義。研究證實(shí)，分析心肌應(yīng)變和應(yīng)變率可以從心肌力學(xué)角度評(píng)估心肌局部和整體的功能，與LVEF 具有良好的相關(guān)性[12]，對(duì)于心室重構(gòu)可以作出充分的評(píng)估。通過2D-STI 獲取的應(yīng)變值（GLS）所反映的左心室形變被認(rèn)為與心肌纖維結(jié)構(gòu)及功能密切相關(guān)[13]。

心衰Ⅰ號(hào)作為李七一教授中醫(yī)治療心力衰竭的經(jīng)驗(yàn)方，臨床使用近20 年，療效甚佳，已申請(qǐng)中藥復(fù)方專利（ZL201510406802.7）。前期基礎(chǔ)研究表明，該方通過調(diào)節(jié)血漿腎素活性（PRA）、血漿血管緊張素I-7（AngI-7）、血漿醛固酮（ALD）、心房鈉尿肽（ANP）、內(nèi)皮素（ET）等因子水平的變化，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子的激活，改善血流動(dòng)力學(xué)及心肌收縮與舒張的功能[14，15]。該方由生炙黃芪、山萸肉、麥冬、海藻、蒲黃、路路通、桂枝組成。方中以黃芪補(bǔ)氣為君藥；山茱萸與麥冬同為臣藥，既能滋陰又能補(bǔ)陽(yáng)，收斂耗散的心氣，藥理研究證明，黃芪、麥冬、山萸肉均能增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量。生蒲黃行血祛瘀，利水消腫，可以增加冠脈流量，保護(hù)心肌缺血；路路通舒氣寬中，活血通絡(luò)利水；海藻化痰軟堅(jiān)利水，具有對(duì)抗心肌壞死等作用，三者共為佐藥。桂枝和營(yíng)通陽(yáng)，化氣利水，為引經(jīng)之使藥，藥理研究表明，能修復(fù)逆轉(zhuǎn)病變組織。全方以心腎為主，兼顧肺、脾、肝，虛實(shí)兼顧，瘀、痰、水氣并治。本研究結(jié)果表明，癥狀方面，兩組患者綜合療效及中醫(yī)單項(xiàng)癥狀均較治療前改善（P＜0.01），治療組療效更優(yōu)，與對(duì)照組比差異較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；心臟超聲方面，兩組患者LVDV、LVSV、WMSI、MPSI 較治療前降低（P＜0.05）（P＜0.01），LVEF、GLS 絕對(duì)值較治療前升高（P＜0.05）（P＜0.01），治療組療效更優(yōu)，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與既往臨床試驗(yàn)[16]相比較，雖然研究人群有急性心衰和慢性心衰的不同，觀察指標(biāo)有所差異，但是兩個(gè)試驗(yàn)中患者的臨床癥狀、綜合療效、左室射血分?jǐn)?shù)改善是一致的，考慮其作用機(jī)理和基礎(chǔ)研究相符合。

本臨床試驗(yàn)提示，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用具有“益氣養(yǎng)陰、活血化痰、溫陽(yáng)利水”作用的中藥“心衰I 號(hào)”治療AMI 后心功能不全患者，可以減輕癥狀，改善心臟超聲各項(xiàng)指標(biāo)，較單用常規(guī)西藥治療為佳。因入組患者偏少，后期將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，增加療效指標(biāo)，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，以期獲得更多的臨床療效依據(jù)。