延髓外側(cè)梗死致尿潴留1例

霍旭寧，王 坤，黃 津

（邢臺(tái)市第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北邢臺(tái) 054000）

延髓外側(cè)梗死是腦干梗死的常見類型，但伴有尿潴留的病例在國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，現(xiàn)將我們收治的1例延髓外側(cè)梗死伴有尿潴留的病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男性，49歲，因“行走左偏15h、加重2h”于2019年7月22日入我院。既往有高血壓病、糖尿病、腦出血病史。患者于2019年7月22日無明顯誘因出現(xiàn)行走左偏，無頭暈、頭痛，無視物模糊及復(fù)視，無吞咽困難及構(gòu)音障礙，未診治。于入院前2h上述癥狀加重，為進(jìn)一步診治來我院急診。頭顱CT檢查示左側(cè)基底節(jié)及右側(cè)腦室旁梗死灶，以“腦梗死”收入院。入院體檢：血壓158/96 mmHg（1mmHg=0.133kPa），意識(shí)清楚，言語流利，智能正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，光反應(yīng)靈敏，無復(fù)視，眼球各方向運(yùn)動(dòng)充分無眼震。雙側(cè)額紋對(duì)稱，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，咽反射存在。余顱神經(jīng)查體無異常。左側(cè)肢體肌張力正常，肌力5-級(jí)，腱反射正常，巴賓斯基征陰性；右側(cè)肢體肌張力正常，肌力5級(jí)，腱反射正常，巴賓斯基征陰性。左側(cè)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)欠穩(wěn)準(zhǔn)，周身感覺正常無減退。頸軟，克尼格征陰性。入院后化驗(yàn)檢查：血糖11.39mmol/L（正常值3.9~6.1mmol/L），糖化血紅蛋白8.6%（正常值4.0%~6.0%），同型半胱氨酸16.48μmol/L（正常值0~15μmol/L），甘油三酯2.33mmol/L（正常值0.2~1.7mmol/L），余項(xiàng)正常；血、尿、便常規(guī)及肝腎功能、凝血系列正常，甲功正常。入院后給予抗血小板聚集、降脂、降糖及改善循環(huán)等治療，1d后出現(xiàn)排尿困難，給予留置導(dǎo)尿治療，首次導(dǎo)尿800ml；2d后病情進(jìn)展加重，出現(xiàn)構(gòu)音障礙、頭暈及飲水嗆咳；3d后患者拒絕留置尿管，故拔除尿管，再次出現(xiàn)排尿不能，查體可見下腹部膨隆，叩診呈濁音，再次給予留置導(dǎo)尿，導(dǎo)出尿液1000ml。頭顱MRI檢查：右側(cè)延髓外側(cè)可見彌散加權(quán)成像高信號(hào)，表觀彌散系數(shù)稍低，T1呈稍低信號(hào)，T2和FLAIR呈稍高信號(hào)。泌尿系超聲示前列腺稍大伴結(jié)石（前列腺大小約4.12cm×62.8cm，內(nèi)可見一點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，直徑約0.5cm）。9d后試拔尿管，可自行排尿，每次均有尿意，每次排尿約50ml，伴有尿痛，自述下腹部墜脹感，查體可見下腹部膨隆，叩診呈濁音，再次給予留置導(dǎo)尿，導(dǎo)出尿液500ml。復(fù)查尿常規(guī)：白細(xì)胞（3+），隱血（+ -），白細(xì)胞 2229.20/ul、紅細(xì)胞 110.10/ul，正常；尿培養(yǎng)為培養(yǎng)出細(xì)菌，考慮有泌尿系感染。經(jīng)治療后，患者病情好轉(zhuǎn)，仍不能自行排尿，住院14d，帶尿管出院。3個(gè)月后電話隨訪：出院留置導(dǎo)尿2d后拔除，排尿恢復(fù)正常，生活完全自理，未遺留明顯后遺癥。

附圖 患者頭MRI圖像

2 討論

本例患者首發(fā)癥狀為行走左偏，病程中第2d出現(xiàn)尿潴留，結(jié)合臨床癥狀及顱腦核磁檢查診斷右側(cè)延髓外側(cè)梗死。雖然前列腺增生、糖尿病均可引起尿潴留，但本患者尿潴留為急性，故考慮該患者的尿潴留與延髓外側(cè)梗死相關(guān)性大。

既往的動(dòng)物研究指出，貓排尿中樞的神經(jīng)會(huì)經(jīng)過延髓被蓋的外側(cè)[1]。人類排尿中樞發(fā)出的神經(jīng)纖維同貓一樣，也會(huì)經(jīng)過延髓被蓋的外側(cè)[2]。目前，大家普遍認(rèn)為當(dāng)膀胱的壓力達(dá)到閾值時(shí)，膀胱的內(nèi)臟感覺神經(jīng)會(huì)將神經(jīng)沖動(dòng)上傳至中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)，激活位于腦橋被蓋背外側(cè)部的腦橋排尿中樞，從而通過較長(zhǎng)的下行神經(jīng)傳導(dǎo)通路支配骶髓的膀胱運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，誘發(fā)膀胱收縮完成排尿。當(dāng)下行神經(jīng)傳導(dǎo)通路受損時(shí)，會(huì)導(dǎo)致膀胱逼尿肌收縮功能障礙，不能正常完成排尿[2,3]。本例患者在膀胱充盈時(shí)有尿意，可知上行傳入通路正常，故考慮為下行神經(jīng)傳出通路受損。延髓外側(cè)與排尿功能相關(guān)，右側(cè)延髓外側(cè)受損時(shí)尿潴留多見[3]。既往對(duì)延髓外側(cè)梗死導(dǎo)致尿潴留的病例報(bào)道較少[4]。Cho等[3]分析了10例延髓外側(cè)梗死伴有尿潴留的患者，發(fā)現(xiàn)有7例患者為右側(cè)延髓外側(cè)梗死。Prabhakar等[2]的研究中6例延髓外側(cè)梗死伴尿潴留，其中有4例為右側(cè)延髓外側(cè)梗死。本例患者同樣為右側(cè)延髓外側(cè)梗死。Cho等[3]通過對(duì)10例延髓外側(cè)梗死伴有尿潴留患者的分析表明：尿潴留主要發(fā)生在病變累及延髓中段或下段的外側(cè)被蓋部的患者；該10例患者中有1例失訪，其余9例患者的尿潴留均為一過性，持續(xù)2~24d。本例患者尿潴留持續(xù)約16d恢復(fù)，與上述結(jié)論基本一致。另外，本例患者在住院期間出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染，這可能與多次導(dǎo)尿及糖尿病相關(guān)[5,6]。本例患者的局限性：未行尿動(dòng)力學(xué)檢查。

綜上所述，我們認(rèn)為在臨床遇到急性尿潴留而無其他定位體征時(shí)，要考慮到延髓外側(cè)梗死這一可能性。另外，延髓外側(cè)梗死伴有急性尿潴留的患者，留置導(dǎo)尿后要加強(qiáng)護(hù)理，不要多次試拔尿管，以免出現(xiàn)泌尿系感染。