外痔剝離術(shù)聯(lián)合銅離子電化學(xué)治療術(shù)和后正中位肛門內(nèi)括約肌部分離斷術(shù)治療老年患者混合痔的療效分析

張志剛，付紅燕，徐衛(wèi)衛(wèi)

湖北省黃石市中醫(yī)醫(yī)院（市傳染病醫(yī)院），湖北黃石435001

混合痔是肛腸科常見臨床疾病，其發(fā)病原因常由痔靜脈叢的曲張以及肛墊下移等因素引起，混合痔即內(nèi)痔及外痔并存，痔上及痔下靜脈叢曲張并相互融合形成，常引起諸如便血、水腫和疼痛等不適癥狀［1］，且老年患者具有病程長(zhǎng)和病情重等特點(diǎn)，多為Ⅲ、Ⅳ度混合痔，長(zhǎng)期以往，可引起患者精神和排便方面的恐懼感，而且保守治療一般難以起到較佳的效果，多建議手術(shù)治療，以改善老年患者生活質(zhì)量。近年來，隨著肛腸技術(shù)日漸更新和成熟，且銅離子電化學(xué)治療術(shù)具有適應(yīng)癥廣泛、禁忌癥相對(duì)較少、創(chuàng)傷小和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，甚至伴腎透析或年老體弱者也可以應(yīng)用此技術(shù)，本著“外痔外治、內(nèi)痔內(nèi)治”的原則，外痔剝離術(shù)聯(lián)合銅離子電化學(xué)治療術(shù)逐漸被應(yīng)用于各醫(yī)院肛腸專業(yè)領(lǐng)域。但參考近些年文獻(xiàn)表明該手術(shù)方式尤其對(duì)Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者的肛管功能沒有明顯改善作用，甚至可能引起肛管內(nèi)環(huán)狀狹窄，影響患者生活質(zhì)量及術(shù)后恢復(fù)［2］。如何更大程度的改善術(shù)后肛管功能，減輕術(shù)后疼痛感，加快術(shù)后傷口愈合，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率已成為本領(lǐng)域的熱點(diǎn)話題，也是肛腸科同仁無止境努力的方向。而肛門內(nèi)括約肌離斷術(shù)在近年來已逐漸被應(yīng)用于肛腸專業(yè)中，常見適應(yīng)癥為肛裂，取得了較為理想的效果。鑒于此，本研究應(yīng)用外痔剝離術(shù)聯(lián)合銅離子電化學(xué)治療術(shù)、后正中位肛門內(nèi)括約肌部分離斷術(shù)治療老年Ⅲ、Ⅳ度混合痔與單純應(yīng)用外痔剝離術(shù)聯(lián)合銅離子電化學(xué)治療術(shù)在療效、肛管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)以及復(fù)發(fā)率等進(jìn)行比較，以期為Ⅲ、Ⅳ度混合痔老年患者的手術(shù)治療提供一些新思路和新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年11月—2020年3月黃石市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者100 例，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組及觀察組，各50 例。對(duì)所有入組患者的性別、年齡、平均病程和病情分度等信息進(jìn)行比較和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2 組患者的性別、年齡、病程和病情分度情況比較

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）Ⅲ、Ⅳ度混合痔西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)即參照《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》［3］；（2）年齡61 ～80歲，依從性好；（3）伴術(shù)前肛管內(nèi)壓力明顯升高（肛管靜息壓≥70 mmHg，肛管最大收縮壓≥145 mmHg）；（4）既往無肛門手術(shù)史，且自愿接受該手術(shù)方式；（5）簽署手術(shù)知情同意書。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎器官功能異常者；（2）合并造血功能異常、精神疾病患者；（3）合并有肛門直腸惡性腫瘤者；（4）既往有腸道特異性感染病史者；（5）預(yù)判對(duì)試驗(yàn)方案依從性較差者。具有上述任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的患者不納入本研究。

1.3 方法

2 組患者均于術(shù)前禁食水12 h，清潔灌腸2 次，麻醉方式均取腰麻，麻醉成功后取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)后肛門內(nèi)置入復(fù)方角菜酸酯栓，填塞碘伏棉球以壓迫針眼止血，防止銅離子外溢。后以4 層紗布加壓固定包扎創(chuàng)面。術(shù)后第2 天每日給予復(fù)方黃柏液涂劑50 mL 兌溫水1 500 mL 坐浴治療2 次，傷口換藥2 次／d，時(shí)間最好定于排便后。2 組患者術(shù)后均給予抗感染、止血等常規(guī)治療2 d，促進(jìn)傷口愈合，預(yù)防切口感染。（1）對(duì)照組：外痔較為明顯者以組織剪呈“V”字切口沿痔核周圍向內(nèi)剝離痔核內(nèi)血管組織、結(jié)締組織及血栓成分至齒線下方約0.5 cm 處以7 號(hào)絲線結(jié)扎基底部，剪除多余組織，保留殘端約0.5 cm，如合并肛乳頭一并切除，并以3-0可吸收線呈“8”字縫合關(guān)閉切口。后分別以組織鉗鉗夾各結(jié)扎殘端，暴露術(shù)區(qū)，充分顯露內(nèi)痔區(qū)，于內(nèi)痔脫出明顯或出血處以4 根一次性銅離子針（北京躍達(dá)康科技有限公司）刺入齒線附近內(nèi)痔區(qū)內(nèi)約15 mm，各電極之間保持間距約為0. 5 cm，每次治療時(shí)間固定為280 s，治療結(jié)束后，陸續(xù)緩慢拔出4 根銅離子針，以無菌棉球壓迫各針刺點(diǎn)，以防止銅離子液體外漏，連續(xù)治療3 個(gè)輪回，治療后觀察各內(nèi)痔痔核變化，出現(xiàn)痔核一定程度萎縮，表面呈褐色。觀察組：在對(duì)照組手術(shù)治療方式基礎(chǔ)之上，于肛門后正中位括約肌間溝作1 個(gè)放射狀切口，長(zhǎng)約2 cm，切開皮膚及皮下組織后，顯露肛門內(nèi)括約肌，以小彎止血鉗挑起部分肛門內(nèi)括約肌后予以離斷，松緊度以肛門可容納兩指為佳，而后修剪創(chuàng)面以利引流。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

（1）肛管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：分別于術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月應(yīng)用肛腸壓力檢測(cè)儀測(cè)量肛管靜息壓、肛管最大收縮壓。（2）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)2 組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及術(shù)后12 h VAS 疼痛評(píng)分，VAS 疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分量表［4］，總分為10 分，0 分代表無痛，0 ～3 分表示輕度疼痛，不影響作息，4 ～6 分代表中度疼痛，稍影響作息，需應(yīng)用口服止痛藥，7 ～10 分代表重度疼痛，嚴(yán)重影響患者作息，必要時(shí)需使用靜脈用或肌注止痛藥，分?jǐn)?shù)越高，代表疼痛感越強(qiáng)烈。（3）術(shù)后復(fù)發(fā)率：對(duì)2組術(shù)后患者進(jìn)行12 個(gè)月隨訪，觀察并記錄患者有無復(fù)發(fā)情況，包括痔再生、肛門狹窄和排便失禁等癥狀。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《痔臨床診治指南》［5］，分別于術(shù)后1 個(gè)月對(duì)2 組患者術(shù)后臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。治愈：臨床如腫脹和出血等癥狀消失，痔核完全脫落，傷口愈合較好；好轉(zhuǎn)：術(shù)后臨床癥狀稍改善，痔核部分脫落，伴傷口愈合不良；無效：術(shù)后臨床癥狀與術(shù)前情況比較無明顯差異，甚至加重，伴痔核未脫?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，用x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料數(shù)據(jù)均進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用“Radit”分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者臨床療效比較

2 組患者經(jīng)手術(shù)治療1 個(gè)月后，2 組臨床總有效率進(jìn)行比較，觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0. 05）。見表2。

表2 2 組臨床療效比較

2.2 肛管動(dòng)力指標(biāo)學(xué)比較

對(duì)2 組患者術(shù)前肛管靜息壓及肛管最大收縮壓進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)術(shù)后1 個(gè)月及術(shù)前2 組患者組內(nèi)2 指標(biāo)進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；行組間比較，觀察組2 指標(biāo)明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者肛管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s，mmHg）

表3 2 組患者肛管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s，mmHg）

注：與同組比術(shù)前較，△P ＜0.05；與對(duì)照組術(shù)后1 個(gè)月比較，▲P ＜0.05。

組別肛管靜息壓 肛管最大收縮壓術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月觀察組（n=50） 78.56 ±8.75 52.26 ±12.66△▲ 150.23 ±30.22 123.24 ±24.64△▲對(duì)照組（n=50） 79.21 ±8.89 59.34 ±12.82△ 153.67 ±30.86 137.68 ±27.54△

2.3 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

對(duì)2 組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量指標(biāo)進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)2 組患者術(shù)后12 h 的VAS 疼痛評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間和傷口愈合時(shí)間進(jìn)行比較，觀察組明顯少于對(duì)照組（P＜0. 05）。見表4。

表4 2 組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表4 2 組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，△P ＜0.05。

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血（mL） 術(shù)后12 h 的VAS 評(píng)分（分） 術(shù)后住院時(shí)間（d） 傷口愈合時(shí)間（d）觀察組（n=50） 32.86 ±7.58 13.26 ±4.42 2.58 ±0.84△ 5.28 ±1.64△ 15.48 ±4.26△對(duì)照組（n=50） 31.56 ±6.24 13.16 ±4.08 3.41 ±1.21 6.86 ±2.24 18.86 ±6.22

2.4 術(shù)后復(fù)發(fā)率比較

對(duì)2 組患者術(shù)后進(jìn)行12 個(gè)月隨訪，觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 2 組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較

3 討論

混合痔為肛腸科常見病，臨床發(fā)病率較高，隨著我國(guó)老齡化日益加重，老年混合痔患者愈發(fā)增加，且近年來隨著飲食習(xí)慣的改變，發(fā)病率逐年提升，常伴有便血、痔核脫出伴水腫、肛周異物感，嚴(yán)重者可見痔核嵌頓，引起患者劇烈疼痛，尤其老年Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者更是影響患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重者長(zhǎng)期可引起心理功能障礙［6］。對(duì)于Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者，應(yīng)用痔瘡?fù)庥盟幊３ＰЧ簧趵硐耄Ｐ杩紤]應(yīng)用手術(shù)治療方式予以緩解或解除癥狀，改善緩和生活及排便質(zhì)量，但常因Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者痔核常為多點(diǎn)或環(huán)形脫出，術(shù)后因患者皮橋難以保留，肛門狹窄并發(fā)癥發(fā)生率高，故探索較為行之有效的手術(shù)方式成為熱點(diǎn)話題。目前混合痔銅離子電化學(xué)治療術(shù)聯(lián)合外痔剝離術(shù)是肛腸專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)較為先進(jìn)的手術(shù)方式之一，以電化學(xué)治療手術(shù)方式為主，更是全國(guó)創(chuàng)建無痛病房較為推薦的一種微創(chuàng)、微痛的手術(shù)方式，可起到有效減輕患者術(shù)后疼痛和減少出血等方面的作用，降低肛門狹窄發(fā)生率。目前該治療方式已在多數(shù)二、三級(jí)醫(yī)院廣泛開展。我科通過對(duì)Ⅲ、Ⅳ度老年混合痔患者長(zhǎng)期臨床觀察及術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)大部分術(shù)前肛管內(nèi)壓力明顯升高的病例，采用混合痔銅離子電化學(xué)治療術(shù)聯(lián)合外痔剝離術(shù)方式，對(duì)于術(shù)后肛管功能改善不夠理想，對(duì)于減輕術(shù)后疼痛、加快傷口恢復(fù)達(dá)不到理想效果，以及不能降低術(shù)后痔核萎縮不良或血管融合引起的痔核再發(fā)概率。因此針對(duì)于如何改善老年Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者的肛管功能、減輕術(shù)后疼痛、加速傷口愈合及降低復(fù)發(fā)率等方面影響顯得尤為重要。

諸多研究發(fā)現(xiàn)肛門內(nèi)括約肌部分離斷術(shù)在改善術(shù)后肛管功能及提高患者術(shù)后體驗(yàn)，效果頗佳。王志勇等［7］經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合肛門內(nèi)括約肌部分離斷術(shù)可顯著改善混合痔術(shù)后肛管功能，降低患者術(shù)后疼痛感。李昌權(quán)等［8］經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)采用肛門內(nèi)括約肌部分離斷聯(lián)合術(shù)式可明顯緩解術(shù)后水腫、疼痛，改善肛管功能，降低復(fù)發(fā)率。張慧嫦等［9］通過應(yīng)用部分肛門內(nèi)括約肌離斷術(shù)治療重度混合痔伴術(shù)前肛管高壓患者臨床療效較佳，提示該術(shù)式可促進(jìn)傷口恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛及改善患者術(shù)后肛管高壓狀態(tài)。肛門內(nèi)括約肌離斷術(shù)屬于肛腸科常規(guī)手術(shù)方式，應(yīng)用較為廣泛，屬于慢性肛裂疾病常用治療手段，多數(shù)研究報(bào)道慢性肛裂與肛管持續(xù)高壓狀態(tài)有直接關(guān)系，行肛門內(nèi)括約肌部分離斷術(shù)可有效改善肛管高壓狀態(tài)及預(yù)防術(shù)后肛門狹窄［10］。Ⅲ、Ⅳ度混合痔伴術(shù)前肛管內(nèi)高壓患者，單純于術(shù)中處理混合痔痔核，術(shù)后常常因?yàn)楦毓軆?nèi)壓力降低不夠顯著而引起持續(xù)性肛門疼痛、肛周痔核水腫和尿潴留等不適癥狀［11］。多數(shù)研究證實(shí)術(shù)前肛門內(nèi)括約肌痙攣與術(shù)后肛管內(nèi)持續(xù)高壓密切相關(guān)，且肛門內(nèi)括約肌屬于環(huán)狀平滑肌，功能為輔助排便，無收縮肛門作用，肛門內(nèi)括約肌部分離斷后不會(huì)造成肛門失禁并可明顯改善術(shù)后肛管內(nèi)高壓狀態(tài)，有效促進(jìn)肛門傷口恢復(fù)，緩解患者術(shù)后疼痛和尿潴留等諸多不適癥狀［12］。肛管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)中的肛管靜息壓及肛管最大收縮壓升高常提示肛管內(nèi)壓力升高，為肛管功能重要指標(biāo)，故本文針對(duì)于以上2 個(gè)指標(biāo)進(jìn)行著重研究，發(fā)現(xiàn)行外痔剝離術(shù)聯(lián)合銅離子電化學(xué)治療術(shù)聯(lián)合后正中位肛門內(nèi)括約肌離斷術(shù)相比較于單純外痔剝離術(shù)聯(lián)合銅離子電化學(xué)治療術(shù)，能更大程度地降低Ⅲ、Ⅳ度老年混合痔患者的肛管靜息壓及肛管最大收縮壓，有效改善肛管高壓狀態(tài)及肛管功能，減輕患者術(shù)后疼痛感，促進(jìn)傷口恢復(fù)，降低復(fù)發(fā)率。

綜上所述，針對(duì)于Ⅲ、Ⅳ度混合痔老年患者采用外痔剝離術(shù)聯(lián)合銅離子電化學(xué)治療術(shù)治療的同時(shí)聯(lián)合后正中位肛門內(nèi)括約肌部分離斷術(shù)療效肯定，在未影響手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量的同時(shí)，可明顯降低患者術(shù)后疼痛和肛門狹窄幾率，有效改善肛管功能，更有利于促進(jìn)傷口愈合，降低復(fù)發(fā)率，且可行性強(qiáng)，值得臨床推廣。