老年惡性腫瘤化療患者PICC血流感染與患者預(yù)后的相關(guān)性研究

石春妮，袁麗，羅艷，張柳花，錢金平

1. 南通市腫瘤醫(yī)院PICC 門診，江蘇南通226321；2. 南通市腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科， 江蘇南通226321

外周中心靜脈置管術(shù)（peripherally-inserted central catheter， PICC）具有留置時(shí)間長(zhǎng)、靜脈刺激小以及避免反復(fù)靜脈穿刺痛苦等優(yōu)點(diǎn)，已成為惡性腫瘤患者化學(xué)治療常規(guī)操作。需要指出的是，PICC 導(dǎo)管可作為上腔靜脈和外界相聯(lián)系的通路，若處理不當(dāng)或其他原因可導(dǎo)致細(xì)菌經(jīng)PICC 導(dǎo)管進(jìn)入血液，引發(fā)患者菌血癥、膿毒血癥、敗血癥甚至是死亡［1］。實(shí)際上PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染已成為PICC 置管最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是較為常見的院內(nèi)感染［2］。PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染常需抗生素治療和／或非計(jì)劃性拔管，不僅顯著增加患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而且還會(huì)延誤患者的治療。此外，化療?？蓪?dǎo)致骨髓抑制和患者免疫力下降，增加感染幾率。因此，明確PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素及其對(duì)患者預(yù)后的影響有助于識(shí)別高危人群并有針對(duì)性地采取相應(yīng)干預(yù)措施。本研究擬探究老年惡性腫瘤患者PICC 血流感染地危險(xiǎn)因素及其與患者預(yù)后之間的關(guān)系，以期為后續(xù)的干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性納入2017年1月—2019年1月于南通市腫瘤醫(yī)院收治的272 例PICC 置管化療的惡性腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者惡性腫瘤診斷明確，有病理學(xué)結(jié)果支持；（2）患者在住院期間行PICC 植入用于惡性腫瘤化療；（3）患者年齡≥60 歲；（4）患者簽署知情同意書。符合以上標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者預(yù)期壽命不超過3 個(gè)月；（2）患者PICC 導(dǎo)管留置時(shí)間不超過3 d；（3）非首次PICC 導(dǎo)管置入。具備以上任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

1.2 研究方法

通過電子病歷系統(tǒng)收集患者的一般資料、臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括患者年齡、性別、腫瘤類型及TNM 分期、合并癥（高血壓、糖尿病和高脂血癥等）、累計(jì)化療次數(shù)、機(jī)體自身免疫功能和狀態(tài)指標(biāo)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)）、炎癥指標(biāo)C 反應(yīng)蛋白、PICC 置管時(shí)間、患者PICC 導(dǎo)管自我維護(hù)意識(shí)［3］?；颊逷ICC 導(dǎo)管自我維護(hù)意識(shí)由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的2 名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行評(píng)測(cè)，分為弱、中、強(qiáng)共3 個(gè)等級(jí)。

PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的定義遵照2009年美國(guó)感染病協(xié)會(huì)有關(guān)指南［4-5］，即：（1）至少1 次外周血培養(yǎng)陽(yáng)性；（2）患者存在感染的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等；（3）除導(dǎo)管外，無(wú)其他明顯感染灶；（4）半定量細(xì)菌培養(yǎng)＞15 CFU／導(dǎo)管段或定量細(xì)菌培養(yǎng)＞103CFU／導(dǎo)管段或?qū)Ч芗舛伺囵B(yǎng)出與血培養(yǎng)同樣的微生物［4-5］。

所有患者進(jìn)行隨訪，隨訪終點(diǎn)為全因死亡，即當(dāng)患者出現(xiàn)死亡時(shí)即退出隨訪隊(duì)列。末次隨訪時(shí)間為2021年6月，至末次隨訪時(shí)間仍存活即為刪失數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位區(qū)間表示，組間以非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間以卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。利用二元Logistic 回歸明確影響患者發(fā)生PICC 相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素。通過Kaplan-Meier 曲線明確患者生存率隨時(shí)間的變化趨勢(shì)，通過Log-rank 檢驗(yàn)比較PICC 相關(guān)性血流感染組和未發(fā)生PICC 相關(guān)性血流感染組患者的中位生存期的差異。利用單因素和多因素Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型明確PICC 相關(guān)性血流感染是否是患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者的一般臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查比較

同無(wú)PICC 相關(guān)性血流感染組患者相比，PICC 相關(guān)性血流感染組患者糖尿病比例和PICC 留置時(shí)間＞30 d 比例更高、化療周期更多、白細(xì)胞計(jì)數(shù)更低，PICC導(dǎo)管自我維護(hù)意識(shí)更弱（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組患者一般臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查比較

2.2 影響老年惡性腫瘤化療患者PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素

如表2 所示，糖尿病、PICC 留置時(shí)間＞30 d、化療周期、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和PICC 導(dǎo)管自我維護(hù)意識(shí)均是患者PICC 導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素。整個(gè)模型的R2=0.61，表示這5 個(gè)因素可以解釋61%的患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的變異。

表2 影響老年惡性腫瘤化療患者PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素

2.3 PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與患者的整體生存的關(guān)系

如圖1 所示，PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染組患者中位生存期顯著低于無(wú)PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染組（25 個(gè)月vs33 個(gè)月，P＜0.001）。

圖1 2 組患者生存率隨時(shí)間變化的Kaplan-Meier 曲線

2.4 影響患者全因死亡的危險(xiǎn)因素

單因素分析提示，高血壓、TNM 分期以及PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染影響患者全因死亡；多因素Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者TNM 分期以及存在PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是影響患者全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 影響患者全因死亡的單因素和多因素回歸分析

3 討論

長(zhǎng)期以來，導(dǎo)管感染及其引發(fā)的菌血癥、膿毒血癥和敗血癥一直是PICC 導(dǎo)管潛在、嚴(yán)重的并發(fā)癥。老年患者免疫功能降低，各重要臟器機(jī)能和儲(chǔ)備均嚴(yán)重下降，故而PICC 引發(fā)的感染可能會(huì)對(duì)此類患者造成嚴(yán)重影響。

本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病、PICC 留置時(shí)間＞30 d、化療周期長(zhǎng)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)低和PICC 導(dǎo)管自我維護(hù)意識(shí)是患者PICC 導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素。已有研究［6］證明，糖尿病患者長(zhǎng)期的高糖狀態(tài)能夠抑制患者的免疫功能，導(dǎo)致患者容易發(fā)生多種形式的感染。蘭琪［7］對(duì)120 例惡性腫瘤行PICC 置管化療患者的研究表明，糖尿病是影響PICC 相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素之一。Bomberg 等［8］對(duì)德國(guó)多中心36 881 例患者的分析表明，糖尿病是患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這提示，對(duì)于合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病、需行PICC 置管化療的患者需仔細(xì)評(píng)估并嚴(yán)格控制血糖。

PICC 留置時(shí)間長(zhǎng)和化療周期多會(huì)增加細(xì)菌入血的機(jī)會(huì)，且多次化療能夠?qū)颊叩拿庖吣芰υ斐沙掷m(xù)、顯著的影響，這與既往報(bào)道相一致［9］。例如，李艷等［9］證實(shí)PICC 導(dǎo)管留置時(shí)間超過180 d 是惡性腫瘤化療患者PICC 導(dǎo)管血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且感染菌多以革蘭陽(yáng)性菌為主。王鏡美等［10］對(duì)39 篇文獻(xiàn)的薈萃分析結(jié)果表明，化療療程＞6 亦是腫瘤患者PICC 血流感染影響因素。此外，白細(xì)胞下降和對(duì)PICC 導(dǎo)管知識(shí)和意識(shí)的匱乏也是PICC 血流感染的危險(xiǎn)因素。鑒于目前多種化療藥物均由不同程度的骨髓抑制特征，Miliaraki 等［11］對(duì)單中心40 例PICC 導(dǎo)管感染的研究發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞缺乏是PICC 導(dǎo)管血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Steinberg 等［12］進(jìn)一步證實(shí)，粒細(xì)胞缺乏患者PICC 導(dǎo)管相關(guān)性感染以腸道革蘭陰性菌為主。對(duì)文化水平低下或PICC 導(dǎo)管意識(shí)弱的患者進(jìn)行相應(yīng)地健康教育有助于預(yù)防PICC 血流感染的發(fā)生［13］。

本研究證實(shí)，發(fā)生PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的患者生存率明顯降低。據(jù)知，既往尚無(wú)PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與惡性腫瘤患者預(yù)后間關(guān)系的報(bào)道。猜測(cè)患者死亡率提高可能與以下因素有關(guān)：首先，感染所致的炎癥因子風(fēng)暴對(duì)老年患者是一種沉重打擊；此外，發(fā)生血流感染患者可能需要暫?；熀停蚱渌嚓P(guān)治療。這一結(jié)果提示，采取針對(duì)性地措施降低患者PICC 導(dǎo)管血流感染可能有助于提高其預(yù)后。例如，Kagan 等［14］發(fā)現(xiàn)使用抗生素涂抹的PICC 導(dǎo)管能夠顯著降低血流感染的概率。此外，改用單腔而非雙腔或三腔的PICC 導(dǎo)管亦有助于降低血流感染的發(fā)生率［15］。

本研究結(jié)果提示，針對(duì)老年P(guān)ICC 化療患者，如下措施可能有助于降低PICC 血流感染發(fā)生率：（1）對(duì)于合并糖尿病的患者，強(qiáng)化血糖控制可能有助于降低感染概率；（2）盡量縮短PICC 留置時(shí)間，增強(qiáng)患者的PICC 導(dǎo)管護(hù)理意識(shí)，有助于降低PICC 血流感染；（3）關(guān)注患者的化療周期和白細(xì)胞水平，針對(duì)性升高患者白細(xì)胞水平，可能有助于增強(qiáng)患者的免疫力。

本研究創(chuàng)新之處在于探討PICC 血流感染與惡性腫瘤患者預(yù)后間的關(guān)系。不足之處包括：（1）樣本量較小，尤其是PICC 感染組患者；（2）單中心研究，所得到的結(jié)論尚需多中心加以驗(yàn)證；（3）回顧性涉及，部分患者資料不全，可能存在偏差，影響研究的結(jié)果和結(jié)論。在未來的研究中，本課題組擬開展前瞻性、多中心研究，對(duì)本研究結(jié)論進(jìn)行證實(shí)和推廣。

綜上所述，本研究探討了老年惡性腫瘤患者PICC血流感染與預(yù)后的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)糖尿病、PICC 留置時(shí)間＞30 d、化療周期長(zhǎng)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)低和PICC 導(dǎo)管自我維護(hù)意識(shí)是患者PICC 導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素，而PICC 血流感染和TNM 分期是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。故而，PICC 相關(guān)性血流感染能夠顯著降低患者的生存率，有針對(duì)性地降低PICC 導(dǎo)管血流感染可能有助于改善患者的預(yù)后。