圍手術(shù)康復(fù)干預(yù)對老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能水平及運動耐力的影響

馮曉玲，陳忠民，朱澤興，孫可，張秋紅，喬林，范廣翠，郭環(huán)，袁靜

1. 火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心骨科，北京100088；2. 火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心核輻射損傷與監(jiān)測研究室，北京100088；3. 火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心燒傷整形科，北京100088

隨著人口老齡化的日益加劇，罹患骨（髖）關(guān)節(jié)疾病的患者群體愈加龐大［1］。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是采用人工髖關(guān)節(jié)假體代替病變髖關(guān)節(jié)的一項技術(shù)，現(xiàn)已成為治療髖關(guān)節(jié)疾病的一種有效手段［2］。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)訓(xùn)練是治療的重要環(huán)節(jié)［3］。隨著康復(fù)理念逐漸深入，患者圍術(shù)期康復(fù)訓(xùn)練，包括術(shù)前預(yù)康復(fù)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，重要性日漸凸顯。術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練效果獲得了廣泛認(rèn)可，趙改云等［4］認(rèn)為，預(yù)康復(fù)訓(xùn)練能夠提升THA 患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)旋外旋、內(nèi)收外展的關(guān)節(jié)活動范圍，并且減少并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練效果是否可以提高老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)，需要進(jìn)一步研究證實。本研究選擇2020年2月—2021年6月火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心收治的40 例老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行研究，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年2月—2021年6月火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心收治的40 例老年THA 患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）初次行單側(cè)THA 患者；（3）患者資料完備，本人自愿參加并配合研究及隨訪，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肝、腎、肺等臟器嚴(yán)重功能障礙；（2）嚴(yán)重意識不清、認(rèn)知障礙、精神疾病等，治療依從性低，無法主動配合者；（3）伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或惡性腫瘤患者；（4）言語功能障礙者；（5）既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史患者；（6）血壓≥180／110 mmHg 患者。將入選的患者按照入院時間進(jìn)行編號，并用隨機(jī)數(shù)字表將其分為觀察組和對照組，每組各20 例。其中觀察組男性11 例，女性9 例，患側(cè)為右側(cè)者9 例，患側(cè)為左側(cè)者11 例，年齡為63 ～75 歲，平均（68.5 ±4.4）歲，入院至手術(shù)時間為24 ～72 h，平均（47.59 ±20.48） h，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）平均（21.81 ±2.57） kg／m2；對照組男性8 例，女性12 例，患側(cè)為右側(cè)者10 例，患側(cè)為左側(cè)者10 例，年齡為64～71 歲，平均（68.0±5.2）歲，入院至手術(shù)時間為24～72 h，平均（48.19 ±20.05） h， BMI 平均（20.99±3.07） kg／m2。

1.2 治療方法

入院后，對每1 位受檢者髖關(guān)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)的評定，并與健側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行比較；完成髖關(guān)節(jié)及骨盆X 線、CT 平掃、MRI 等檢查。所有患者均行THA 手術(shù)治療?；颊邆?cè)臥位，骨盆不可傾斜，體位架前方固定于恥骨聯(lián)合，后方固定于骶髂關(guān)節(jié)。手術(shù)顯露相應(yīng)部位，進(jìn)行股骨頸截骨，顯露髖臼。對髖臼進(jìn)行處理，植入臼杯假體，進(jìn)行穩(wěn)定性測試后安裝假體，原位縫合關(guān)節(jié)囊及重建外旋肌群。最后逐層縫合傷口，手術(shù)完畢。

1.2.1 對照組 對照組患者行THA 手術(shù)前采取常規(guī)健康教育，術(shù)后4 周開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

將康復(fù)訓(xùn)練計劃分為4 個階段［5］：（1）第1 階段為①股四頭肌等長收縮練習(xí)；②踝泵運動；③臀肌等長收縮練習(xí)；④髕骨被動活動練習(xí)。每天訓(xùn)練2 次，每次訓(xùn)練30 min，持續(xù)訓(xùn)練5 ～7 d。（2）第2 階段為：①仰臥位直腿抬高練習(xí)，屈髖角度保持在0 ～30°；②仰臥位屈髖屈膝運動練習(xí)，角度保持在0 ～90°；③仰臥位患肢外展運動；④仰臥位到半臥位練習(xí)，角度保持在0 ～90°。以上運動均由被動向主動過渡。每天訓(xùn)練2 次，每次訓(xùn)練30 min，持續(xù)訓(xùn)練5 ～7 d。（3）第3 階段為①側(cè)臥位患肢外展練習(xí)，運動時須在雙腿間放置一個軟枕，防止幻肢內(nèi)收、內(nèi)旋位；②臥位到坐位的轉(zhuǎn)移練習(xí)；③坐位向站立位轉(zhuǎn)移練習(xí)；④站立位到行走練習(xí)。注意：采用骨水泥材質(zhì)假體固定患者，可負(fù)重或部分負(fù)重；采用非骨水泥材質(zhì)假體固定患者，不負(fù)重或僅能少量負(fù)重，負(fù)重重量需采取循序漸進(jìn)的方式，持續(xù)時間10 ～15 d。（4）第4 階段為①蹲起練習(xí)；②上下樓梯訓(xùn)練；③日常生活活動訓(xùn)練。持續(xù)時間2～4 個月。

1.2.2 觀察組 觀察組患者在健康教育的基礎(chǔ)上增加術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練及術(shù)后早期康復(fù)干預(yù)。

術(shù)前預(yù)康復(fù)：包括呼吸功能訓(xùn)練、運動功能訓(xùn)練、輔助具的使用及營養(yǎng)管理［6］。

（1） 呼吸功能訓(xùn)練：①深呼吸：口閉合時，用鼻深吸氣；②縮唇呼氣：深吸氣后2 s 后縮唇突起，吸呼時間比為1：2；③咳嗽咳痰練習(xí)：坐位或半坐位下，經(jīng)胸腔用力排出痰液。每日訓(xùn)練4 次，每次訓(xùn)練15 min，持續(xù)訓(xùn)練4 d。

（2） 運動功能訓(xùn)練：①仰臥位最大程度屈髖屈膝練習(xí)；②仰臥位，屈髖90°膝關(guān)節(jié)伸展位下，最大程度髖關(guān)節(jié)外展訓(xùn)練；③仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸展，踝背屈位下，最大程度直腿抬高練習(xí)。以上動作每次維持5 s，10～20次／組，4～5 組／日，持續(xù)訓(xùn)練4 d。

（3） 輔助具的使用：向患者講述拐杖、助行器的使用方法。

（4） 營養(yǎng)管理：無營養(yǎng)不良者，保證每日蛋白質(zhì)攝入80～120 g；營養(yǎng)不良者，需配合高蛋白、高熱量飲食；食欲低下者，給予消食藥，并采用蛋白粉等補(bǔ)充營養(yǎng)。

術(shù)后早期干預(yù)：術(shù)后第7 天開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練項目同對照組。

1.3 評價指標(biāo)

分別于入院時、術(shù)前1 天、術(shù)后第7 天、4 周、8 周，對THA 術(shù)后患者的功能情況進(jìn)行評價。

（1）采用髖關(guān)節(jié)功能評分量表（Harris Hip Score，HHS）［7］，對疼痛、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動度、畸形等4 個方面進(jìn)行評估，總計100 分， 得分與髖關(guān)節(jié)功能成正比，即分?jǐn)?shù)越高髖關(guān)節(jié)功能越好。（2）采用視覺模擬評分量表（Visual Analogue Scale／Score，VAS）［8］對患者疼痛情況進(jìn)行評估，分值0 ～10 分，得分與疼痛程度成正比，即分?jǐn)?shù)越高疼痛情況越嚴(yán)重。（3）采用6 min步行試驗（Six-minute walking test，6 MWT）［9］對患者運動耐力進(jìn)行評定，患者6 min 內(nèi)行走的路程與運動耐力強(qiáng)度成正比，即患者6 min 內(nèi)行走的路程越長，運動耐力就越強(qiáng)。（4）采用日常生活活動能力評分（activities of daily living，ADL）［10］，對進(jìn)食、洗澡、大小便、步行、上下樓梯等10 個項目進(jìn)行評分，總分100分，得分與自理能力成正比，即分?jǐn)?shù)越高，自理能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS21.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計數(shù)資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗。組間比較及同組不同時間之間比較采用方差分析。以P＜0.05 為異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者干預(yù)前后HHS 評分的比較

觀察組和對照組患者入院時HHS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者經(jīng)預(yù)康復(fù)訓(xùn)練后，術(shù)前1天HHS 評分相比對照組較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但術(shù)后1 周時，由于未進(jìn)行任何康復(fù)措施，觀察組和對照組HHS 評分差距不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后8 周，觀察組患者HHS 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2 組患者干預(yù)前后HHS 評分的比較

2.2 2 組患者干預(yù)前后VAS 評分的比較

觀察組和對照組患者入院時VAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者經(jīng)預(yù)康復(fù)訓(xùn)練后，術(shù)前1 天VAS 評分相比對照組較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1 周時，觀察組和對照組VAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后8 周，觀察組患者VAS 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者干預(yù)前后VAS 評分的比較

2.3 2 組患者干預(yù)前后6 MWT 的比較

觀察組和對照組患者入院時6 MWT 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者經(jīng)預(yù)康復(fù)訓(xùn)練后，術(shù)前1 天6 MWT 評分相比對照組較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但術(shù)后1 周時，由于未進(jìn)行任何康復(fù)措施，觀察組和對照組HHS 評分差距不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后8 周，觀察組患者6 MWT評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者干預(yù)前后6 MWT 的比較

2.4 2 組患者干預(yù)前后ADL 的比較

觀察組和對照組患者入院時ADL 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者經(jīng)預(yù)康復(fù)訓(xùn)練后，術(shù)前1天ADL 評分相比對照組較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但術(shù)后1 周時，由于未進(jìn)行任何康復(fù)措施，觀察組和對照組ADL 評分差距不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后8 周，觀察組患者ADL 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組患者干預(yù)前后ADL 的比較

3 討論

本研究采用HHS、VAS、6 MWT 以及ADL 多維度評價患者髖關(guān)節(jié)功能。這些量表的信度和效度得到了廣泛證實，并大量應(yīng)用于相關(guān)研究中。除此之外，由于多次重復(fù)測量觀察指標(biāo)，本研究在時間和組間比較上采用了方差分析。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組在采用預(yù)康復(fù)訓(xùn)練后，即在術(shù)前1 天，HHS、VAS、6 MWT、ADL 得分均高于對照組及治療前，該結(jié)果與Melick［11］此前的研究結(jié)果一致，表明術(shù)前預(yù)康復(fù)能夠增強(qiáng)THA 術(shù)后老年患者的功能狀況，提升運動耐力。朱亮等［6］研究證實術(shù)前預(yù)康復(fù)對改善患者的HHS、CHS 和6 MWT 直接及持續(xù)作用有統(tǒng)計學(xué)意義。其原因可能是進(jìn)行運動鍛煉后，患者運動系統(tǒng)整體水平得到了增強(qiáng)，為術(shù)后康復(fù)鍛煉打下良好基礎(chǔ)。通過術(shù)前預(yù)康復(fù)中增加的營養(yǎng)管理及呼吸訓(xùn)練，改善患者的心肺功能，保證患者在術(shù)后恢復(fù)過程中擁有更優(yōu)越的身體素質(zhì)。此外，學(xué)習(xí)使用輔助具能夠降低患者在術(shù)后康復(fù)中的難度，使患者更快地提升日常生活活動能力。

采用術(shù)后早期干預(yù)后，即術(shù)后第4 周、8 周，HHS、VAS、6 MWT、ADL 得分均高于對照組及手術(shù)前，該結(jié)果表明術(shù)后早期干預(yù)能更迅速、更有效地改善老年THA 術(shù)后患者的功能水平及運動耐力。宋玉瑩等［12］研究證實，THA 術(shù)后患者早期康復(fù)訓(xùn)練可以提高患者下肢關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率。王紅等［13］研究證實，早期康復(fù)訓(xùn)練可以提高Harris 積分、Barthel 指數(shù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。方漢萍等［5］研究認(rèn)為，THA 術(shù)后第1 天應(yīng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，效果最好。術(shù)后第10 天開始康復(fù)訓(xùn)練的效果較差。這些研究結(jié)果與；本研究的研究結(jié)果一致。術(shù)后早期干預(yù)能夠避免患肢因長時間制動而引起的僵硬、粘連等并發(fā)癥，可有效防止心肺功能下降，并通過功能鍛煉及適當(dāng)負(fù)重等方式，促進(jìn)炎性吸收、維持了水和電解質(zhì)平衡，降低機(jī)體疼痛感、提高了髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的質(zhì)量［14］。

本研究聯(lián)合術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練和術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練對THA 術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù)，提出系統(tǒng)性圍手術(shù)康復(fù)訓(xùn)練的模式。本研究證實圍手術(shù)康復(fù)訓(xùn)練可以提高老年患者THA 術(shù)后功能水平及運動耐力。但是本研究仍然存在以下兩點不足，一是樣本量較小，研究設(shè)計時，沒有嚴(yán)格計算樣本量，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗證；二是沒有比較僅進(jìn)行預(yù)康復(fù)干預(yù)、僅進(jìn)行術(shù)后早期康復(fù)干預(yù)、兩者聯(lián)合干預(yù)和不進(jìn)行康復(fù)干預(yù)之間的差異，需要進(jìn)一步比較不同干預(yù)方式康復(fù)訓(xùn)練效果。

綜上所述，圍手術(shù)康復(fù)干預(yù)有助于老年THA 患者術(shù)后功能水平及運動耐力的提升，值得臨床推廣使用。