臂痹的證治

李滿意 劉紅艷 陳傳榜 王頌歌 楊英 婁玉鈐 張攀科 劉傳慧

3候6型：邪實候（風寒痹阻證、肝經(jīng)風熱證），正虛候（氣血虧虛證），痰瘀候（肝郁氣滯證、瘀血阻絡證、脾虛痰阻證），臨床應用，取得良好的效果。

【關鍵詞】 臂痹;臂叢神經(jīng)痛;肢體痹;風濕?。ū圆。?三級痹病;證治;規(guī)范化;虛邪瘀

臂痹是指肩以下腕以上的臂部疼痛、麻木、腫脹甚則萎縮，無力抬舉為主要表現(xiàn)的風濕病，有些臂痹可連及肩、手[1]。臂痹為肢體痹之一[2]，是風濕病的三級痹病[3]。早在《黃帝內經(jīng)》中就有“臂痛”“兩臂內痛”“肩前臑痛”等論述，并提出治療本病的針刺穴位和方法。隋·巢元方《諸病源候論》提出運用養(yǎng)生導引法進行功能鍛煉，為康復治療本病奠定了理論基礎。宋·許叔微《普濟本事方》認為本病的病因病機為“脾胃虛，風寒濕所著”。王執(zhí)中《針灸資生經(jīng)》列有臂痛論治，對本病的針灸治療強調了各穴位的特定治療作用。元·朱震亨指出本病也可由“風熱乘肺，手太陰經(jīng)郁”而致;在《金匱鉤玄》中提出通經(jīng)血、益元氣、祛痰除濕法，是治療本病的重要原則。明·孫一奎《赤水玄珠》論述臂痛由風寒濕相搏、痰流氣滯、外傷血瘀引起，后世對本病的分證論治亦多以此為依據(jù)。王肯堂《證治準繩》治療本病按部位用藥，為后世辨部位用藥奠定了基礎。周慎齋《周慎齋遺書》論述本病首先應分清經(jīng)絡，并提出肝腎氣虛乃本病之主要病因病機;還提到臂痛也可見于脾臟病變，曰：“脾病則兩臂不舉而痛，脾不布胃陽于臂，故痛而不舉?！毖骸缎ＷD人良方》稱婦人可因肝氣虛弱、脾氣虛弱、肝經(jīng)熱燥、氣血兩虛等而致本病;可有“筋攣臂軟、痛無定處”等臨床表現(xiàn)。清·傅山《傅青主男科》則認為情志不調也可引起本病，多為肝氣郁結而致。尤怡《金匱翼》提出“臂痹”之名，王清任《醫(yī)林改錯》把臂痛歸為痹病?，F(xiàn)代婁玉鈐《中國風濕病學》首次完善“臂痹”理法方藥。

西醫(yī)學的臂叢神經(jīng)痛、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征及臂部肌肉軟骨韌帶慢性損傷等可出現(xiàn)臂痹表現(xiàn)[4]。

1 病因病機

本病早期多由六淫之邪或勞損外傷等，致氣滯、血瘀、痰凝阻滯臂部經(jīng)脈、筋骨;日久病邪入里，涉及臟腑，脾胃素虛，氣血虧虛，表現(xiàn)為虛證，或虛實夾雜之證。本病的發(fā)生由內因和外因共同作用而引起。在形成過程中，大多先實后虛，亦有先虛后實者。

1.1 外邪侵襲 居處潮濕，氣候變化，風寒濕邪侵襲人體;或感受濕熱之邪，或素體陰虛有熱，感邪化熱，或因寒濕之邪郁久化熱，邪熱痹阻經(jīng)脈，筋脈不通，而致臂痹;或營衛(wèi)失調，衛(wèi)外不固，感受外邪，正邪相搏，而為臂痹。如宋·嚴用和《濟生方》曰：“濕流關節(jié)，臂疼手重?！标愖悦鳌豆芤姶笕挤健吩唬骸坝蔂I衛(wèi)之氣循行失度，遂受風毒之氣，行于血中，隨血上下，新故相搏則痛?！泵鳌ご魉脊А蹲C治要訣》曰：“乳婦如臂枕兒，傷于風寒，多有臂痛。”龔廷賢《萬病回春》曰：“臂痛者，因風寒濕所搏也?！?/p>

1.2 正氣虧虛 平素體虛，或產(chǎn)婦哺乳，氣血不充，或因體虛久病，脾胃虧損，氣血生化之源不足，筋脈失養(yǎng)，加之外邪侵襲，血氣凝阻，發(fā)為臂痹;脾主四肢，為氣血生化之源，脾氣虛弱，則氣血生化不足，無以濡養(yǎng)臂部肌肉、筋脈、關節(jié)，而致臂部筋脈無力，酸痛麻木發(fā)為臂痹;肝主筋，賴血以養(yǎng)，若肝氣虛弱，復為風寒所客，經(jīng)絡痹阻，發(fā)為本病。如《證治要訣》曰：“血不榮于筋，或致臂痛?！薄缎ＷD人良方》曰：“若臂痛而不能舉，或痛無定處，此脾虛，邪氣相搏?！?/p>

1.3 痰濁流注 飲食不節(jié)，或嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，或因脾腎之陽素虛，水濕不得運化和溫化，聚濕為痰，痰濕痹阻，流注經(jīng)脈，阻遏氣血運行，而致臂痹。如元·韓仁《醫(yī)林方》曰：“痰飲聚于胸膈，……流則一臂大痛?！泵鳌び輷弧夺t(yī)學正傳》曰：“臂痛是上焦?jié)裉?，橫行經(jīng)絡中作痛也?！薄度f病回春》曰：“臂痛者，因濕痰橫行經(jīng)絡也?！鼻濉こ虈怼夺t(yī)學心悟》曰：“痰飲隨風走入經(jīng)絡，而肩臂腫痛。”

1.4 勞傷瘀滯 臂部長期慢性勞損，或跌仆外傷，瘀血痹阻而為臂痹;或情志不暢，惱怒傷肝，肝氣郁結，氣滯血瘀，而發(fā)為臂痹;如《管見大全良方》曰：“若氣血凝滯經(jīng)絡不行，臂痛不能舉?！薄蹲C治要訣》曰：“因挈重傷筋，以致臂痛。”《傅青主男科》曰：“兩臂肩膊痛，此手經(jīng)之病，肝氣之郁也。”清·徐大椿《蘭臺軌范》曰：“臂痛不能舉，由氣血凝滯經(jīng)絡不能行所致，非風非濕?！?/p>

綜上所述，臂痹病位在臂部，可連及肩、手，與肝、脾等臟腑關系密切。其內因為惱怒傷肝，憂思傷脾，肝脾功能失常，進而形成肝氣郁結，痰濕痹阻，致臂部經(jīng)脈氣血運行不暢。其外因是由外邪侵襲人體，或勞損外傷，而致瘀血痹阻等。但概括起來不外“虛邪瘀（痰）”[5]三個方面。其基本病機為經(jīng)絡痹阻，血不榮筋。病性有虛有實，或虛實夾雜。實證多為外邪痹阻，肝經(jīng)風熱，肝郁氣滯、瘀血阻絡、痰濁氣滯，阻遏經(jīng)脈運行，不通則痛;虛證多為氣血虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)，發(fā)為臂痛;脾虛痰阻為虛實夾雜之證。

2 診斷要點

本病好發(fā)于青壯年，常因感受風寒濕等外邪、跌仆外傷、情志不暢而誘發(fā)。主要表現(xiàn)為臂部肌肉、筋脈、關節(jié)疼痛麻木，臂冷腫脹，手臂不舉，無力提物，重者可見臂部筋肉萎縮。常伴有汗出，頭身困重，惡風，體倦乏力，肌膚不仁等。以臂部疼痛麻木、活動不利為本病診斷要點。

3 辨證論治

本病辨證主要辨病邪、疼痛和虛實：臂痹的證候特征多因感受邪氣的性質不同而表現(xiàn)各異。風盛者疼痛游走不定，時上時下;寒盛者疼痛較甚，局部膚冷，筋脈牽強;濕盛者疼痛重著，局部微腫;熱盛者疼痛焮熱，局部紅腫。反之，疼痛游走不定多由風邪為甚所致;涼痛、或冷痛多由寒邪偏重所致;脹痛多為濕邪所致;熱痛或灼痛多由熱邪所致;刺痛多由外傷血瘀或痰瘀互結所致。大抵感受外邪、跌仆外傷所致者，其證多屬表、屬實，發(fā)病急驟，痛勢劇烈，甚則痛而拒按;由素體虛弱或氣血不足所致者，其證多屬里、屬虛，反復發(fā)作，痛勢綿綿。臂痹的治療，應分清虛實，辨證論治。實證者，以祛邪通絡為原則，針對病因，分別施以祛風、散寒、利濕、清熱、祛瘀等法;虛證者，以補益氣血，調理脾胃為原則;虛實夾雜者，當以祛邪與扶正兼施。在辨證論治基礎上，可配合引經(jīng)藥物以達橫行肢臂，如桑枝、桂枝、姜黃等。若經(jīng)久不愈，則必有宿痰留伏經(jīng)脈，應采用蟲類搜剔法，如烏梢蛇、全蝎、地龍等，常能取效。此外，臂痹可伴發(fā)臂部經(jīng)筋痹，應兼顧治療。本病按“虛邪瘀”辨證可分為3候6型。

3.1 邪實候

3.1.1 風寒痹阻證 臂部疼痛，惡風惡寒;筋脈酸痛，得熱則舒，不能上舉，頭痛;舌質淡，苔白或白滑，脈浮緩，或浮緊。以臂部疼痛，惡風惡寒為本證辨證要點。

分析：本證多由風寒之邪侵襲臂部肌肉、關節(jié)、筋脈，而致經(jīng)絡痹阻，氣血運行不暢所致。風寒之邪侵襲，正邪相搏，經(jīng)絡痹阻，故見臂部疼痛，筋脈酸痛，不能上舉;寒為陰邪，其性凝滯，得熱凝散，故得熱則舒;風寒之邪自表而入，衛(wèi)氣不能固，故惡風惡寒，頭痛;舌質淡，苔白，脈浮緩皆為風寒痹阻之象。

治法：祛風散寒，解肌通絡。

方藥：桂枝湯（《傷寒論》）加味。方中桂枝祛風散寒，通絡解肌，使風寒之邪從衛(wèi)外泄;芍藥斂陰和營;生姜、大棗協(xié)助桂枝、芍藥調和營衛(wèi)，兼補脾和胃;甘草調和諸藥;加威靈仙、姜黃引經(jīng)藥祛風散寒，通絡止痛;雞血藤、羌活、秦艽祛風通絡。諸藥合用，共奏祛風散寒、解肌通絡之功。若風盛者，可合防風湯;寒盛者，可合烏頭湯;濕盛者，可合薏苡仁湯;腫脹甚者，加萆薢、木通、絲瓜絡;肌膚麻木不仁者，加海桐皮、豨薟草。

治臂痛，方用舒經(jīng)湯，又名五痹湯（《婦人大全良方》）。

3.1.2 肝經(jīng)風熱證 臂部熱痛，目赤瘙癢;肢體酸痛，筋脈引急，或時牽痛，發(fā)熱，或寒熱往來，口苦咽干，口渴煩躁;舌質紅，苔黃，脈弦數(shù)。以臂部熱痛，目赤瘙癢為本證辨證要點。

分析：情志不遂，肝郁化火生風，或風熱之邪內侵，或他臟熱邪累及于肝，蘊結經(jīng)脈，痹阻不通，故見臂部熱痛;風熱之邪蘊結筋脈，故見肢體酸痛，筋脈引急，或時牽痛;邪熱內傳，進退于表里之間，正邪交爭，故見發(fā)熱，寒熱往來;風熱之邪循經(jīng)上攻頭目，故目赤瘙癢;肝失條達柔和之性，則煩躁;熱邪灼津，故口苦咽干，口渴;舌質紅，苔黃，脈弦數(shù)皆為肝經(jīng)風熱之象。

治法：清肝疏風，養(yǎng)陰通絡。

方藥：秦艽地黃湯（《校注婦人良方》）加減。方中秦艽祛風濕，通經(jīng)絡，止痹痛;熟地黃、當歸、川芎、芍藥補血調血;牡丹皮養(yǎng)陰清熱;白術、茯苓健脾祛濕;鉤藤清熱平肝;柴胡和解表里，解熱鎮(zhèn)痛;加生地黃、龜甲、淡竹葉滋陰清熱;忍冬藤、絡石藤、敗醬草清熱通絡;丹參、雞血藤、威靈仙活血通絡。諸藥合用，共奏清肝疏風、養(yǎng)陰通絡之效。若氣分熱盛者，加生石膏、知母;傷陰者，加麥冬、石斛;疼痛甚者，加制乳香、制沒藥、地龍。

3.2 正虛候 氣血虧虛證：臂部酸痛、麻木，神疲乏力;筋攣臂軟，肌肉掣動，面色蒼白，肌膚不澤，四肢倦怠，肢體無力，頭暈目眩;舌質淡，苔薄，脈細弱。以臂部酸痛、麻木，神疲乏力為本證辨證要點。

分析：素體虛弱，或勞損內耗，氣血生化之源不足，肢體肌肉筋骨失養(yǎng)，故臂部酸痛、麻木，筋攣臂軟，肌肉掣動;氣虛則神疲乏力，四肢倦怠，肢體無力;血虛則肌膚不澤，面色蒼白，頭暈目眩;舌質淡，苔薄，脈細弱皆為氣血虧虛之象。

治法：補益氣血，通絡止痛。

方藥：八珍湯（《正體類要》）加減。方中人參、熟地黃益氣養(yǎng)血;白術、茯苓健脾滲濕，且人參益氣補脾;當歸、白芍養(yǎng)血和營，助熟地黃滋養(yǎng)心肝;川芎活血行氣;炙甘草益氣和中，調和諸藥;加桑枝、桂枝、姜黃、威靈仙溫通經(jīng)絡;丹參、雞血藤、青風藤養(yǎng)血活血，通絡止痛;香附、醋延胡索理氣通絡。諸藥合用，共奏補益氣血、通絡止痛之效。若產(chǎn)婦筋攣臂軟，肌肉掣動者，加肉桂、黃芪。

若挈重傷筋，以致臂痛，宜和氣調血，方用十全大補湯（《張氏醫(yī)通》）。

3.3 痰瘀候

3.3.1 肝郁氣滯證 臂部竄痛，胸脅脹滿;酸麻筋攣，易怒煩躁，口苦咽干，女子月經(jīng)不調;舌質淡黯，苔白膩，或黃膩;脈沉細，或弦細數(shù)。以臂部竄痛，胸脅脹滿為本證辨證要點。

分析：此證多見于婦人產(chǎn)后，情志不暢，血虧挾滯，外邪襲入經(jīng)絡，經(jīng)絡痹阻，故見臂部酸麻筋攣;肝郁氣滯，故見手臂竄痛;肝失疏泄，氣機失調，而致肝氣隨沖氣上逆，氣機郁滯，故胸脅滿悶;肝氣郁結，郁而化熱，故易怒煩躁，口苦咽干;肝藏血，主疏泄，肝郁血虛，故女子月經(jīng)不調;舌質淡黯，苔白膩或黃膩，脈沉細或弦細數(shù)皆為肝郁氣滯之象。

治法：疏肝理氣，養(yǎng)血止痛。

方藥：舒筋湯（《辨證錄》）加減。方中羌活橫行肢節(jié)，開經(jīng)氣以疏邪，通痹止痛;當歸、白芍養(yǎng)血脈以營陰;赤芍活血滯止痹痛;海風藤舒筋活絡;白術健脾土以運動肢臂;姜黃除痹氣以引藥入手臂;生姜溫胃散寒;炙甘草緩中和胃;加柴胡、香附、枳殼、陳皮理氣通絡。諸藥合用，共奏疏肝理氣、養(yǎng)血止痛之功。若瘀血疼痛甚者，加丹參、炒山甲。

3.3.2 瘀血阻絡證 臂部刺痛，痛有定處;痛處拒按，肌膚不仁，肌肉萎縮，或腫脹青紫，或面色晦暗;舌質暗有瘀點，苔薄，或薄膩;脈弦細澀。以臂部刺痛，痛有定處為本證辨證要點。

分析：跌仆外傷，瘀血痹阻，或痹病日久，瘀血內停，痹阻經(jīng)絡，故見臂部刺痛，痛有定處;瘀血凝滯，痹阻不通，故見痛處拒按，腫脹青紫;肌膚不仁，肌肉萎縮，面色晦暗，為脈絡瘀阻，氣血無以濡養(yǎng)導致;舌質黯有瘀點，苔薄膩，脈弦細澀皆為瘀血阻絡之象。

治法：活血化瘀，通絡止痛。

方藥：桃紅四物湯（《醫(yī)宗金鑒》）加減。方中桃仁、紅花、丹參、雞血藤活血化瘀;四物湯補血養(yǎng)血活血;制乳香、制沒藥活血止痛;香附、醋延胡索、伸筋草、透骨草活血通絡。諸藥合用，共奏活血化瘀、通絡止痛之功。若氣虛者，加黃芪、黨參;寒重者，加桂枝、姜黃、制附子、細辛;偏熱者，加忍冬藤、敗醬草、牡丹皮;疼痛甚者，加烏梢蛇、全蝎、炒山甲。

3.3.3 脾虛痰阻證 臂痛頑麻，頭身困重，腹脹納呆;眩暈泛惡，胸悶便溏，口不渴;舌質淡，苔白膩，脈沉濡，或濡緩。以臂痛頑麻，頭身困重，腹脹納呆為本證辨證要點。

分析：素體脾胃虛弱，或飲食不節(jié)，嗜食肥甘，勞倦過度，損傷脾胃，脾虛生濕，濕無以化，濕聚成痰，郁積流滯筋脈，故見臂痛頑麻;脾胃虛弱，水濕不化，胃失和降，則腹脹納呆，口不渴;痰阻于胸膈，氣機不暢，則胸悶泛惡;脾虛脾陽不振，不能腐熟水谷、運化精微，故見便溏;痰遏清陽，則頭身困重;舌質淡，苔白膩，脈沉濡皆為脾虛痰阻之象。

治法：健脾化痰，通經(jīng)活絡。

方藥：二陳湯加酒黃芩、蒼術、羌活（《丹溪心法》）。方中半夏、蒼術燥濕化痰，和胃降逆;橘紅理氣行滯;茯苓健脾滲濕;酒黃芩清熱燥濕;羌活祛風除濕，通利關節(jié);生姜和胃止嘔。諸藥合用，共奏健脾化痰、通經(jīng)活絡之功。若痰盛者，加膽南星、白芥子、竹瀝;胸滿悶者，加紫蘇子、枳殼、香附;腫勢不退者，加貝母、白芷、威靈仙、薏苡仁;臂重難舉者，加桑枝、桂枝、威靈仙;臂軟難舉者，加膽南星、枳實、木香、姜黃。

4 病案舉例

患者，女，26歲，1982年2月21日初診?；颊?0 d前正常分娩，失血較多，兩上肢時有麻木。近7 d癥狀加重，兩上肢持續(xù)麻木酸沉且痛，右甚于左，晝輕夜重，雙手勉強持物，并感乏力，上肢疼痛如裂，并伴周身畏冷，嗜臥，乳汁少?；颊呙嫔珶o華，舌質淡、尖稍紅，苔白，脈細稍數(shù)。診斷：臂痹（氣血虧虛，賊風內侵）。治以補氣養(yǎng)血，祛風通絡。處方：黃芪60 g、當歸30 g、丹參30 g、雞血藤30 g、桂枝12 g、桑枝30 g、白芍30 g、老鸛草24 g、透骨草24 g、香附18 g、靈仙12 g、甘草9 g。3劑，水煎服，每日1劑，早、晚分服。

1982年2月24日二診，患者右上肢麻木消失，左上肢前臂麻沉亦減。微惡寒，時自汗。舌淡，苔白，脈細弱。守方繼服6劑。

1982年3月29日三診，患者述諸癥悉除[6]。

按：本案中醫(yī)診斷為臂痹，證屬氣血虧虛，賊風內侵，為正虛候氣血虧虛證。產(chǎn)后多虛多瘀，虛則易感外邪，瘀則易傷經(jīng)絡。方中黃芪、當歸，乃黃芪補血湯，氣血雙補，補氣生血;桂枝、白芍，調和營衛(wèi)，兩者扶正補虛;更有丹參、雞血藤、香附，一則治產(chǎn)后之瘀，二則活血祛風。綜上所述，本方以補虛為主，兼以活血化瘀祛風邪而獲效。虛邪瘀三者兼顧，仍以扶正補虛為主。臨床遇此者，特別注意，雖有外邪，不可攻伐，若用辛燥溫散之品，使氣耗血損，敞門招邪，病反加重，故扶正邪自祛。

5 預防與護理

防止風寒濕等邪侵襲，適當加強局部功能鍛煉。急性期宜減少活動和提重物，使肢體適當?shù)男菹ⅰＬ弁磿r應積極配合綜合療法，如針刺、敷貼、熱敷等。保持情緒穩(wěn)定，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕精神壓力，積極配合治療。合理飲食，忌食辛辣刺激、生冷以及肥甘厚膩之品[4]。

6 轉歸與預后

臂痹病程較長，易反復發(fā)作。病情多由表入里，由淺入深。病之初期以邪實為主，主要表現(xiàn)為外邪痹阻、外傷血瘀及痰濕痹阻，此時及時治療，多數(shù)患者預后較好;若病情遷延，病邪入里，內舍臟腑，治療較為緩慢，但本病總體預后較好。

7 結 語

臂痹是指整個上肢，即肩以下，腕以上部位關節(jié)肌肉疼痛、重困、麻木、腫脹、抬舉不利為主要表現(xiàn)的痹病，如臂叢神經(jīng)痛等。某些內臟病變引起的臂痛不包括在內，如《素問·臟氣法（下轉第64頁）（上接第46頁）時論篇》曰：“心病者……兩臂內痛?！北郾裕洳∥辉诒鄄?，可連及肩、手，與肝、脾等臟腑關系密切。多因感受外邪、正氣不足、勞損外傷、痰濁瘀血等所致，但概括起來不外“虛邪瘀（痰）”三個方面。基本病機為經(jīng)絡痹阻，血不榮筋。病性分虛實兩類。實證多為外邪痹阻、損傷血瘀、痰濁氣滯，虛證則為氣血虧虛，脾虛痰阻乃為虛實夾雜之證。臂痹治療，當分清虛實，標本兼治。病初多實，治當祛風散寒，清熱通絡。病久多虛，或虛實夾雜，治以益氣養(yǎng)血扶正為主，兼祛邪祛痰瘀。久痛入絡，疼痛明顯，痰瘀留伏經(jīng)脈者，常配以具有搜剔作用的蟲類藥物。另外，本病要重視引經(jīng)藥及針灸、推拿和運動療法的運用，確保臂部功能的改善。

參考文獻

[1] 李滿意，王晴，婁玉鈐.臂痹的源流及相關歷史文獻復習[J].風濕病與關節(jié)炎，2016，5（1）：55-63.

[2] 李滿意，婁玉鈐，潘宏偉.肢體痹的源流及臨床意義[J].風濕病與關節(jié)炎，2013，2（9）：54-60，72.

[3] 婁玉鈐，李滿意.風濕病的二級病名及其相互關系探討[J].風濕病與關節(jié)炎，2013，2（12）：53-57，64.

[4] 婁玉鈐.中醫(yī)風濕病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：182-189.

[5] 婁玉鈐，婁高峰，婁多峰，等.基于“虛邪瘀”理論的風濕病學科體系建立及相關研究[J].風濕病與關節(jié)炎，2012，1（1）：10-15.

[6] 婁高峰，婁玉鈐，婁萬峰.婁多峰論治痹病精華[M].天津：天津科技翻譯出版公司，1994：172.

收稿日期：2021-11-01;修回日期：2021-11-25