醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)醫(yī)生處方行為的影響

趙宜樂(lè)， 陳星光

醫(yī)生的處方行為是基于醫(yī)療工作的特點(diǎn)，在社會(huì)的宏觀環(huán)境、醫(yī)療保健制度和醫(yī)院的規(guī)章制度約束下，由醫(yī)生結(jié)合自身知識(shí)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)表現(xiàn)出來(lái)的行為習(xí)慣[1]。醫(yī)生處方行為的影響因素，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)生合理用藥、節(jié)約醫(yī)療資源、減輕患者及醫(yī)保資金負(fù)擔(dān)等方面具有重要意義。當(dāng)前我國(guó)已將藥品的定價(jià)、集中采購(gòu)、支付標(biāo)準(zhǔn)等方面的管理職能統(tǒng)一交由各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)，相關(guān)政策、職責(zé)的調(diào)整對(duì)于醫(yī)生的處方行為具有較大的影響。本文旨在通過(guò)文獻(xiàn)綜述、理論研究等方法，探討醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)于醫(yī)生處方行為的影響，為醫(yī)療保障部門(mén)合理規(guī)劃政策措施、推進(jìn)醫(yī)療資源合理利用提供理論依據(jù)。

1 醫(yī)生處方行為的主要影響因素

1.1 醫(yī)生自身相關(guān)因素

醫(yī)生的宏觀社會(huì)學(xué)及個(gè)人經(jīng)歷不同，不同區(qū)域、年齡的醫(yī)生獲取的信息也不同，其處方行為就存在差異。部分研究認(rèn)為，影響醫(yī)生處方行為的自身因素包括但并不限于醫(yī)生的年齡、學(xué)歷、收入期望、診療習(xí)慣[2-3]，性別以及地域環(huán)境等因素也會(huì)對(duì)醫(yī)生處方行為造成影響[4]。

根據(jù)相關(guān)研究，醫(yī)生的收入期望很大程度上影響著醫(yī)生的處方行為?，F(xiàn)實(shí)中缺乏自發(fā)的約束機(jī)制來(lái)促使醫(yī)生為患者提供最合適、性價(jià)比最高的治療方案，相反卻有包括不合理的獎(jiǎng)金制度[5]、財(cái)務(wù)目標(biāo)責(zé)任制[6]、藥品回扣、開(kāi)單提成等誘因，使醫(yī)生通過(guò)誘導(dǎo)需求等方式提高個(gè)人收入，導(dǎo)致其開(kāi)具大處方，浪費(fèi)醫(yī)療資源[7-8]。目前的激勵(lì)機(jī)制難以解決患者少花錢(qián)、看好病與醫(yī)生提高個(gè)人收入的利益訴求沖突的矛盾。另外，在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系較為緊張的情況下，醫(yī)生會(huì)對(duì)病情相對(duì)不明顯的患者更為謹(jǐn)慎，對(duì)其處方及檢查項(xiàng)目的利用都會(huì)有更多的考慮，采取相應(yīng)的防御性醫(yī)療行為，一定程度上對(duì)醫(yī)保資金造成了更多的壓力[9]。美國(guó)一項(xiàng)研究認(rèn)為，防御性醫(yī)療所帶來(lái)的醫(yī)療資源浪費(fèi)占其全年衛(wèi)生總費(fèi)用的26%～34%[10]。

1.2 患者相關(guān)影響因素

患者自身的經(jīng)濟(jì)實(shí)力、身體狀況、知識(shí)水平以及人際關(guān)系等因素都會(huì)影響醫(yī)生的處方行為。根據(jù)相關(guān)研究，85%的醫(yī)生反映他們的患者常常對(duì)醫(yī)生處方提出相關(guān)要求[11]。醫(yī)生經(jīng)常會(huì)根據(jù)患者的要求開(kāi)具處方，對(duì)于經(jīng)濟(jì)實(shí)力較好、報(bào)銷比例較高的患者也更傾向于使用相對(duì)昂貴的藥品與治療方案。

1.3 政策與制度的影響

一般認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)目錄、報(bào)銷限制、報(bào)銷比例等內(nèi)容的調(diào)整會(huì)直接影響醫(yī)生的處方選擇；而醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比考核等相關(guān)措施則屬于影響醫(yī)生處方的間接因素，其作用機(jī)制主要還是通過(guò)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范、限制，通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以各類手段將相關(guān)要求與醫(yī)生的個(gè)人收入、職業(yè)發(fā)展等掛鉤來(lái)影響醫(yī)生處方行為[12-13]。另外，在醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管相對(duì)松散的地區(qū)，醫(yī)生、患者出于利益驅(qū)使還會(huì)出現(xiàn)醫(yī)患合謀現(xiàn)象，通過(guò)冒名頂替、掛床住院、虛傳費(fèi)用、重復(fù)結(jié)算、過(guò)度醫(yī)療等手段，將原本不具備報(bào)銷條件的患者或治療措施、藥品替換為可報(bào)銷的醫(yī)療項(xiàng)目、藥品，通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)報(bào)銷騙保[14]。有研究認(rèn)為，醫(yī)患合謀的發(fā)生率受患者自付比例、醫(yī)保付費(fèi)方式、診療過(guò)程監(jiān)管的嚴(yán)格程度等相關(guān)因素的影響[15]。

1.4 其他社會(huì)團(tuán)體、學(xué)術(shù)組織的影響

醫(yī)生容易受到其同科室、同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的其他高年資醫(yī)生或權(quán)威專家的影響而形成特定的處方習(xí)慣。另外，相關(guān)學(xué)術(shù)組織或行業(yè)協(xié)會(huì)等第三方的機(jī)構(gòu)也可通過(guò)組織學(xué)術(shù)報(bào)告、提出專家共識(shí)或形成相關(guān)診療指南的方式影響醫(yī)生的處方行為[12]。這類影響也大多屬于間接影響因素，通過(guò)對(duì)醫(yī)生自身的知識(shí)與其掌握的信息來(lái)影響醫(yī)生的處方行為。

1.5 醫(yī)藥企業(yè)的影響

醫(yī)藥企業(yè)主要通過(guò)醫(yī)藥代表對(duì)醫(yī)生的拜訪、贈(zèng)送樣品、廣告、非學(xué)術(shù)性活動(dòng)及贈(zèng)送禮品等方式，影響醫(yī)生的處方行為。同時(shí)，醫(yī)藥生產(chǎn)、銷售企業(yè)在營(yíng)銷過(guò)程中也存在通過(guò)讓利、回扣等方式，采用利益驅(qū)動(dòng)使醫(yī)生多開(kāi)該企業(yè)的產(chǎn)品。但由于此類活動(dòng)的隱蔽性，很少有研究能夠明確這類行為對(duì)于醫(yī)生處方行為的影響程度。根據(jù)僅有的部分相關(guān)研究結(jié)果，在美國(guó)，醫(yī)藥公司減少或取消其支付給醫(yī)師的演講、授課費(fèi)用對(duì)于醫(yī)師的處方行為并無(wú)顯著影響[16]。但是顯然，醫(yī)藥公司向醫(yī)生支付的演講、授課費(fèi)用占其利益輸送的總額比例相當(dāng)有限，一些醫(yī)生的處方行為明顯帶有市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)影響的時(shí)代特色。

2 醫(yī)生處方行為影響因素間的關(guān)聯(lián)

綜合現(xiàn)有理論與文獻(xiàn)，本研究將影響醫(yī)生處方行為的相關(guān)方與各方之間的相互影響情況概括如下：

醫(yī)生自身、患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及行政機(jī)關(guān)均能夠?qū)︶t(yī)生的處方行為起到直接影響作用，醫(yī)藥企業(yè)和學(xué)術(shù)團(tuán)體只能間接影響醫(yī)生的處方行為。各個(gè)因素之間也存在著相互影響的關(guān)系。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)將處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果與薪酬、獎(jiǎng)懲制度掛鉤，對(duì)于開(kāi)具不合理處方的醫(yī)生進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰等措施，影響醫(yī)生的收入；行政機(jī)關(guān)可以通過(guò)政策法規(guī)或其他行政手段(如藥占比考核、重點(diǎn)監(jiān)控藥品、基本藥物使用比例等措施)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行限制，再通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)生施加影響；醫(yī)藥企業(yè)以及相關(guān)學(xué)術(shù)團(tuán)體可以通過(guò)推廣行為、學(xué)術(shù)活動(dòng)向醫(yī)生傳達(dá)藥品、指南以及專家共識(shí)等相關(guān)信息，轉(zhuǎn)變醫(yī)生的認(rèn)知從而間接影響處方行為；醫(yī)藥企業(yè)對(duì)醫(yī)生的利益輸送也在很大程度上影響著其處方行為。見(jiàn)圖1。

根據(jù)以上理論，醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)在進(jìn)行政策設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)充分考慮各影響因素對(duì)醫(yī)生處方行為的影響方式以及影響因素間的相互作用，通過(guò)合理的政策引導(dǎo)，減少或阻斷誘導(dǎo)醫(yī)生開(kāi)具大處方的不利影響，使醫(yī)生處方回歸以患者為中心、以治療為目的原則，達(dá)到降低醫(yī)保費(fèi)用支出的目的。

3 醫(yī)療保障相關(guān)政策及其對(duì)醫(yī)生處方行為的影響

我國(guó)目前已將醫(yī)療保險(xiǎn)目錄調(diào)整、藥品價(jià)格、集中采購(gòu)、支付標(biāo)準(zhǔn)等方面的管理職能統(tǒng)一交由醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)。這些權(quán)限的統(tǒng)一管理有利于解決醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中存在的多部門(mén)權(quán)責(zé)職能部明確造成的管理困難，對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)療總費(fèi)用控制具有積極意義，下一階段醫(yī)療保障部門(mén)的主要重心將是如何高效地行使好相應(yīng)權(quán)限，在提高醫(yī)療水平的前提下，降低不合理的醫(yī)療支出。從微觀層面來(lái)看，通過(guò)合理政策管制影響醫(yī)生的處方行為對(duì)有效控制醫(yī)療浪費(fèi)具有重要作用。

3.1 醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄及報(bào)銷限制

醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄能夠直接影響醫(yī)生處方行為。目前我國(guó)的醫(yī)療整體形勢(shì)下，當(dāng)患者病情需要使用目錄外藥品時(shí)，醫(yī)生往往需要額外對(duì)患者做出說(shuō)明并解釋原因。故醫(yī)生在為患者開(kāi)具處方時(shí)，絕大多數(shù)情況下會(huì)優(yōu)先選擇醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品。醫(yī)療保險(xiǎn)目錄當(dāng)中還對(duì)部分藥品的支付范圍(如適應(yīng)癥、二線用藥)進(jìn)行限制，對(duì)于規(guī)范醫(yī)生處方行為具有十分重要的意義。另外，醫(yī)療保障部門(mén)對(duì)于屬于醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)藥品的使用比例、使用量考核等措施還可以通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間接影響醫(yī)生處方行為。但由于醫(yī)保目錄調(diào)整牽扯范圍較廣，影響范圍較大，所以整體靈活性較差，只適用于較長(zhǎng)周期下針對(duì)大量存在的藥品不合理使用情況作出針對(duì)性調(diào)整。

3.2 藥品帶量采購(gòu)

帶量采購(gòu)以及其他類似降低藥品銷售價(jià)格的措施都屬于間接影響醫(yī)生處方行為的因素，通過(guò)降低藥品價(jià)格，減少醫(yī)藥企業(yè)的利潤(rùn)空間，削弱醫(yī)藥企業(yè)對(duì)醫(yī)生的利益輸送，減少醫(yī)生因利益驅(qū)動(dòng)而開(kāi)具特定藥品。但帶量采購(gòu)僅能對(duì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)較充分的藥品起到降價(jià)效果，對(duì)于部分原料、制劑等各環(huán)節(jié)可能存在壟斷的藥品則難以控制其價(jià)格，無(wú)法減弱壟斷企業(yè)通過(guò)利益誘導(dǎo)改變醫(yī)生的處方行為。

3.3 醫(yī)保支付方式改革

支付方式改革實(shí)際上也是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)收模式進(jìn)行調(diào)整，進(jìn)而通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置的薪酬體系及激勵(lì)機(jī)制間接影響醫(yī)生的處方行為。理論上通過(guò)設(shè)置合理的醫(yī)保支付方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將更傾向于主動(dòng)使用療效明確、價(jià)格便宜的藥品，對(duì)于發(fā)揮帶量采購(gòu)價(jià)格談判優(yōu)勢(shì)也能夠起到促進(jìn)作用。當(dāng)前主要醫(yī)保支付方式改革措施包括采用總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、DRG付費(fèi)等模式，轉(zhuǎn)變以往按項(xiàng)目付費(fèi)方式帶來(lái)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入與服務(wù)種類數(shù)量成正比造成的過(guò)度醫(yī)療。

總額預(yù)付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)采取相應(yīng)措施對(duì)各類醫(yī)療服務(wù)的使用進(jìn)行限制，醫(yī)生會(huì)傾向于向患者提供最基礎(chǔ)或最小量的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致降低醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)可及性，甚至推諉病人；同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能代償性向拒付風(fēng)險(xiǎn)較小的自費(fèi)患者提供更多不必要的醫(yī)療服務(wù)以保障原有醫(yī)療儀器設(shè)備的使用率。按人頭付費(fèi)以及按病種付費(fèi)模式下，重癥患者相對(duì)醫(yī)療成本較高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)生將會(huì)更傾向于收治輕癥患者以降低花費(fèi)，推諉甚至拒收重癥患者[17]。DRG付費(fèi)與按病種付費(fèi)相似，不同的是DRG付費(fèi)綜合考慮患者的基礎(chǔ)情況、合并癥、并發(fā)癥，將臨床過(guò)程相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一個(gè)DRG病組，通過(guò)科學(xué)的測(cè)算制定出每一個(gè)組別的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并以此標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)先支付的一種方法。相對(duì)于按病種付費(fèi)，DRG付費(fèi)模式對(duì)于患者分組更為細(xì)致，但其執(zhí)行過(guò)程中相對(duì)復(fù)雜，管理成本也相對(duì)較高。

4 政策建議

4.1 加快支付方式改革，合理構(gòu)建混合支付方式

國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為，不同支付方式在服務(wù)質(zhì)量、控費(fèi)效果和管理成本上均有各自的優(yōu)劣，將醫(yī)療費(fèi)用與道德風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡考慮，合理構(gòu)建混合支付方式將比單一支付方式更具優(yōu)勢(shì)[18]。支付方式改革帶來(lái)的激勵(lì)機(jī)制變更對(duì)于醫(yī)生處方行為改變以及醫(yī)保資金的節(jié)約起到了較為明顯的效果。但是目前支付方式改革進(jìn)程中仍存在一定的問(wèn)題，例如推諉病人等情況。究其原因，在于支付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置過(guò)于寬泛，重癥患者相較于一般、輕癥患者會(huì)消耗更多的醫(yī)療資源，但目前制度下醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用卻相差不大，導(dǎo)致對(duì)重癥患者提供的額外醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用需要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。在按病種或DRG付費(fèi)模式中，可考慮針對(duì)個(gè)別特殊情況或合并癥嚴(yán)重可能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)高于相應(yīng)病種、疾病組支付標(biāo)準(zhǔn)的患者，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)說(shuō)明情況恢復(fù)按項(xiàng)目付費(fèi)，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重癥患者的情況。但對(duì)這類情況也應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管，避免濫用。解決好支付方式改革過(guò)程帶來(lái)的部分新矛盾，將能更好地發(fā)揮其調(diào)控醫(yī)生處方行為的作用，充分節(jié)約醫(yī)保資金。

4.2 加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方、醫(yī)囑監(jiān)測(cè)

合理的監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理用藥行為，及時(shí)加以干預(yù)；同時(shí)還能夠?qū)Ω黜?xiàng)政策出臺(tái)前后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用情況進(jìn)行對(duì)比分析，直觀明確地獲取不同政策措施對(duì)醫(yī)療資源利用的影響情況，評(píng)價(jià)政策效果，為科學(xué)合理地制定政策措施提供參考。醫(yī)療保障部門(mén)作為醫(yī)療資源的支付方，相對(duì)于其他部門(mén)具有更高的行政效力以推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)對(duì)接，構(gòu)建靈敏、完善的監(jiān)測(cè)體系，及時(shí)通過(guò)行政手段糾正不合理處方行為。

4.3 積極發(fā)揮藥師作用

根據(jù)國(guó)內(nèi)外諸多研究結(jié)果表明，藥師干預(yù)能夠積極促進(jìn)醫(yī)師提升合理用藥水平。另外，由藥師和醫(yī)師合作制定、實(shí)施、監(jiān)測(cè)、調(diào)整患者個(gè)體化藥物治療方案，在保證治療效果的前提下，采取包括仿制藥替代、追求藥物處方組合與藥品使用量最優(yōu)等措施，能夠很大程度上減少藥品費(fèi)用支出[19]。醫(yī)療保障部門(mén)可參考國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，將部分藥師干預(yù)節(jié)約的醫(yī)療保障資金作為激勵(lì)措施，設(shè)置合理的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，提高藥師參與節(jié)約醫(yī)保資金的積極性與主觀能動(dòng)性，通過(guò)藥師干預(yù)醫(yī)師處方行為。

4.4 藥品價(jià)格管制

過(guò)高的藥品價(jià)格往往意味著藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)有充分的利潤(rùn)空間通過(guò)利益誘使部分醫(yī)生開(kāi)具大處方，造成醫(yī)療資源及醫(yī)保資金浪費(fèi)。通過(guò)合理的價(jià)格管制手段限制醫(yī)藥企業(yè)利潤(rùn)空間，能夠減少醫(yī)藥企業(yè)通過(guò)利益輸送對(duì)醫(yī)生處方行為的誘導(dǎo)作用。但應(yīng)該注意到，往往有藥品降價(jià)后，其用量會(huì)出現(xiàn)斷崖式下降，這就提示我們存在與該藥品有可替代的其他藥品仍可能存在利益輸送情況，使部分醫(yī)生出于經(jīng)濟(jì)利益考慮轉(zhuǎn)而使用未降價(jià)的同類藥品。故在下一步采取各類藥品價(jià)格管制手段時(shí)，應(yīng)考慮對(duì)同治療類別或有相同藥理作用的藥品進(jìn)行同步降價(jià)，使醫(yī)生處方行為回歸正確的導(dǎo)向。