心肌壁內(nèi)血腫的診治進(jìn)展

高超 崔振雙 張?jiān)床?/p>

518172 深圳，北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(龍崗)心血管內(nèi)科(高超)；100700 北京，中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科(崔振雙、張?jiān)床?

心肌壁內(nèi)血腫是指各種原因?qū)е滦募〕鲅蚬跔顒?dòng)脈破裂引起的血液在心肌內(nèi)(心外膜下)積聚，從而引發(fā)一系列病理改變及臨床表現(xiàn)，英文文獻(xiàn)中稱之為intramyocardial hematoma(IMH)或intramyocardial dissecting hematoma，中文亦稱之為心肌血腫或心肌夾層血腫。此類血腫需要同導(dǎo)管操作相關(guān)或抗凝不充分等原因?qū)е碌男膬?nèi)膜血栓相區(qū)分，也要同心臟壓塞造成的積聚于心包腔的血腫相區(qū)分，此外，還要同臨床上出現(xiàn)的自發(fā)性或繼發(fā)性冠狀動(dòng)脈血管壁內(nèi)血腫相區(qū)分[1]。IMH本身在臨床上并不常見，國內(nèi)外文獻(xiàn)偶有報(bào)道，但嚴(yán)重的IMH可導(dǎo)致心臟破裂或壓塞而危及生命，需要臨床醫(yī)師對(duì)其發(fā)病原因、分類、診斷及治療加強(qiáng)認(rèn)識(shí)。

1 IMH的成因

IMH形成的直接原因是心肌撕裂。病理上可分為兩種，一種是直接的撕裂，如導(dǎo)管、球囊等介入器械的接觸性損傷，此種情況的最早期其實(shí)是單純的心肌撕裂，稱為心肌夾層，如果在夾層之間出現(xiàn)血液聚集并形成血腫，即為IMH；另一種為出血性的分離，由于血液在有限的空間內(nèi)產(chǎn)生壓迫，導(dǎo)致心肌肌纖維的撕裂和分離[2]或使原有心肌撕裂的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，上述情況可單獨(dú)存在，但多并存。

2 IMH的分類

2.1 按照部位分類

按照部位可分為心房肌壁內(nèi)血腫和心室肌壁內(nèi)血腫，文獻(xiàn)報(bào)道中心室血腫更多見，可能與心室收縮運(yùn)動(dòng)幅度大、心室腔壓力高、血流速度快等因素相關(guān)，但臨床上也有房室交界區(qū)出現(xiàn)IMH的病例報(bào)道[3]，血腫主要凸向心房側(cè)，可能與心室腔壓力高、瓣環(huán)處血流速度快，血腫更易從壓力大的心室側(cè)向壓力小的心房側(cè)撕裂心肌有關(guān)，臨床上也有單純出現(xiàn)心房肌血腫的病例報(bào)道[4]，此外，Sandoval等[5]報(bào)道了一例心肌血腫位于室間隔的病例，血腫造成了左室流出道的梗阻。

2.2 按照病因分類

按照病因可分為自發(fā)性和繼發(fā)性兩種，繼發(fā)性主要是指心血管相關(guān)手術(shù)操作造成的心肌直接損傷或冠狀動(dòng)脈破裂所致的血液在心肌內(nèi)積聚。IMH多以臨床病例報(bào)道的形式出現(xiàn)在國內(nèi)外文獻(xiàn)中，經(jīng)梳理近20年以來的文獻(xiàn)報(bào)道，按照心臟原發(fā)疾病分類主要有以下幾類：(1)急性心肌梗死相關(guān)：此類病例報(bào)道最多，絕大部分發(fā)生在心肌梗死急性期，也有少部分發(fā)生在心肌梗死亞急性期，甚至后期；(2)冠狀動(dòng)脈手術(shù)相關(guān)：主要指經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)相關(guān)；(3)射頻消融手術(shù)相關(guān)：導(dǎo)管射頻消融的并發(fā)癥有傳導(dǎo)阻滯、心臟穿孔所致的心臟壓塞等，單純出現(xiàn)心肌內(nèi)血腫并發(fā)癥的報(bào)道極少；(4)心臟瓣膜置換手術(shù)相關(guān)；(5)心肌病相關(guān)：心肌病出現(xiàn)自發(fā)心肌血腫的報(bào)道更加罕見，文獻(xiàn)中只見零星報(bào)道；(6)先天性心臟病手術(shù)相關(guān)；(7)其他原因；(8)不明原因(表1)。

表1 導(dǎo)致IMH的原因分類及病例報(bào)道

3 IMH的臨床表現(xiàn)

IMH的臨床表現(xiàn)多種多樣，根據(jù)血腫所在的部位、大小，是否延續(xù)至心室、是否影響瓣膜的功能、是否阻塞流出道，其臨床表現(xiàn)各有不同，患者臨床癥狀的輕重是基于血腫的壓迫程度和對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響程度，故缺乏典型的具有特征性意義的臨床癥狀，如果患者出現(xiàn)了難以用基礎(chǔ)病解釋的臨床癥狀時(shí)，就需要警惕是否合并了IMH。臨床上自發(fā)性IMH相對(duì)較少，主要還是繼發(fā)于原發(fā)病或用于解決心臟原發(fā)病的相關(guān)手術(shù)之后，尤其是急性心肌梗死，是臨床上IMH出現(xiàn)的最常見病因，至于心肌梗死后是否出現(xiàn)心肌血腫，Amier等[39]認(rèn)為與心室前壁梗死和圍術(shù)期糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑的使用獨(dú)立相關(guān)，對(duì)于這部分患者，如有術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)胸痛、胸悶、血壓下降等表現(xiàn)，除了需要排除心臟破裂、心臟壓塞外，還需要警惕IMH的可能。

4 IMH的預(yù)后

與心臟破裂相比，IMH的心肌壁雖然相對(duì)完整，但臨床上有出現(xiàn)IMH后心臟破裂造成死亡的病例報(bào)道[14， 27]。如果心肌血腫對(duì)冠狀動(dòng)脈產(chǎn)生機(jī)械性壓迫，可出現(xiàn)心肌缺血，甚至急性心肌梗死[27]，造成危及生命的嚴(yán)重后果。小規(guī)模的關(guān)于IMH患者預(yù)后的臨床觀察研究，如趙映等[40]對(duì)9例急性心肌梗死后IMH患者的轉(zhuǎn)歸進(jìn)行隨訪，1例患者被診斷為右心室IMH，死于惡化的心功能和腎功能衰竭；8例診斷為左心室IMH，1例死于圍術(shù)期出血，其他7例存活，其中內(nèi)科治療5例、外科治療2例。術(shù)后隨訪2～6年，無其他并發(fā)癥發(fā)生。Leitman等[41]對(duì)40例IMH患者的死亡率預(yù)測(cè)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示低射血分?jǐn)?shù)、年齡>60歲、延遲診斷都是院內(nèi)死亡率的預(yù)測(cè)因素，其中射血分?jǐn)?shù)<35%是死亡率的最強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Spinelli等[42]研究了87例前壁ST段抬高型心肌梗死病例，其中42例伴有IMH，發(fā)現(xiàn)IMH是心肌梗死后左室重構(gòu)的獨(dú)立決定因素，與不良預(yù)后相關(guān)。

5 IMH的診斷

從檢查的可行性和簡便程度上，首選經(jīng)胸心臟彩超，依靠多次彩超檢查，可以確定有無IMH以及有無繼續(xù)擴(kuò)大的趨勢(shì)，血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，是否具備前往影像科完善心臟磁共振、CT等檢查的條件，還可選擇經(jīng)食道超聲檢查以獲得更高的圖像分辨率及準(zhǔn)確度。國外文獻(xiàn)中有對(duì)IMH的超聲學(xué)描述，具備以下3種或以上特征時(shí)可診斷IMH：(1)新形成的一個(gè)或多個(gè)位于心肌組織內(nèi)具有回聲透亮中心的腔洞；(2)壁薄而移動(dòng)的心內(nèi)膜圍繞的空腔樣缺損；(3)有正常心肌組織包裹的囊性區(qū)域；(4)低回聲或無回聲的囊性結(jié)構(gòu)；(5)新形成腔洞內(nèi)的回聲與血液的回聲一致；(6)腔洞與心室相通；(7)腔洞內(nèi)有血液流動(dòng)[43]。國內(nèi)亦有文獻(xiàn)描述IMH的超聲學(xué)特點(diǎn)：單純心肌夾層時(shí)二維超聲顯示心內(nèi)膜面出現(xiàn)心肌回聲中斷，中斷的心內(nèi)膜緣可輕微活動(dòng)。心肌層分離成兩層，中間形成長條或不規(guī)則形狀的新出現(xiàn)的無回聲腔，收縮期擴(kuò)張，舒張期縮小。彩色多普勒可見血液經(jīng)破口進(jìn)出，腔內(nèi)血液量隨心臟舒縮發(fā)生變化，相應(yīng)室壁出現(xiàn)節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常。心肌夾層伴夾層內(nèi)血腫時(shí)，二維超聲可見心肌間異常實(shí)性回聲，回聲強(qiáng)度可高于、低于或等于心肌回聲。實(shí)性回聲團(tuán)的腔室可與心腔相通，而且隨訪復(fù)查過程中血腫可逐漸吸收縮小[44]。同時(shí)，及時(shí)復(fù)查心電圖也非常有必要，血腫如果壓迫冠狀動(dòng)脈，影響心肌供血，可以導(dǎo)致心電圖出現(xiàn)心肌缺血甚至心肌梗死的表現(xiàn)，Galiuto等[23]報(bào)道的1例抗心磷脂抗體綜合征的患者出現(xiàn)自發(fā)性心肌血腫，造成類似下壁心肌梗死的心電圖表現(xiàn)。鑒于目前冠狀動(dòng)脈造影的廣泛開展，及時(shí)完善造影檢查排查冠狀動(dòng)脈病變亦很有必要。此外，近年來有利用心肌聲學(xué)造影(myocardial contrast echocardiography)診斷IMH的報(bào)道[4， 44]。心肌聲學(xué)造影本身是一種簡單、快速、床邊、安全的成像工具，患者的耐受性較好，與超聲心動(dòng)圖聯(lián)合應(yīng)用，是IMH尤其是可疑心臟壓塞的可靠確診方法。還有國內(nèi)學(xué)者將利用聲學(xué)造影獲得的結(jié)果與心臟磁共振、正電子放射斷層造影術(shù)-計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)、術(shù)后病理、隨訪期間治療效果進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)心肌聲學(xué)造影可快速、安全、準(zhǔn)確地判斷心臟占位性質(zhì)，對(duì)鑒別血栓和腫瘤具有較高的臨床指導(dǎo)意義[45]。心臟磁共振成像檢查也可從組織學(xué)上對(duì)心肌血腫做出診斷，Arai等[46]利用三維T1加權(quán)磁共振成像(T1-MRI)測(cè)量IMH體積，以及IMH體積與生物學(xué)標(biāo)志物(肌酸激酶和肌酸激酶同工酶)的相關(guān)性，結(jié)果顯示T1-MRI可準(zhǔn)確測(cè)量IMH體積。Reinstadler等[47]曾開展一項(xiàng)多中心臨床觀察研究，給予264例ST段抬高型心肌梗死患者心臟磁共振檢查，評(píng)價(jià)T2*顯像對(duì)他們當(dāng)中出現(xiàn)IMH后危險(xiǎn)分層的預(yù)后價(jià)值，結(jié)果顯示，出現(xiàn)主要不良心血管事件的患者IMH患病率較高，IMH可作為ST段抬高型心肌梗死患者的重要預(yù)后指標(biāo)和治療靶點(diǎn)。

6 IMH的治療

對(duì)于IMH的治療，需要根據(jù)患者的具體情況制訂個(gè)性化治療方案：(1)藥物的調(diào)整：如果患者同時(shí)正在使用抗栓藥物，首先需要確定血腫是否仍處于急性期，是否仍然有擴(kuò)大的趨勢(shì)，據(jù)此決定是否停用抗栓藥物，出院后定期隨訪復(fù)查。如果有血腫縮小、機(jī)化趨勢(shì)，在冠心病尤其是冠狀動(dòng)脈支架置入的患者，需評(píng)估血腫再次擴(kuò)大與心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)，繼續(xù)合理個(gè)性化使用抗栓藥物：(2)外科手術(shù)或介入治療：如果血腫繼發(fā)于相關(guān)手術(shù)，則需介入治療，如冠狀動(dòng)脈穿孔后的補(bǔ)救措施；如果血腫較大、心肌破損嚴(yán)重，則需外科手術(shù)進(jìn)行血腫清除、心臟修補(bǔ)等。Zhao等[48]通過回顧文獻(xiàn)對(duì)68例IMH患者就血腫部位以及內(nèi)科和外科治療的療效進(jìn)行分析，結(jié)果顯示無論血腫位于左心室哪個(gè)部位，其內(nèi)科治療和外科治療后的生存率沒有差異，但右室游離壁血腫的患者可從外科修復(fù)中顯著獲益。

7 小結(jié)

IMH是一種少見的、目前未被臨床醫(yī)師充分認(rèn)識(shí)的臨床疾病或并發(fā)癥，因?yàn)槿狈Υ髽颖九R床循證數(shù)據(jù)的支持，故其具體發(fā)病率不詳，但隨著冠狀動(dòng)脈及心臟手術(shù)的日益普及和手術(shù)量的逐年提升，文獻(xiàn)的病例報(bào)道逐年增多，需要引起臨床醫(yī)師的重視。該病臨床表現(xiàn)多種多樣，因?yàn)樾募⊙[存在大小、部位、破口方向、出血緩急等不同，所以治療及預(yù)后也不盡相同，目前尚無國際統(tǒng)一的診療指南，但重中之重是要嚴(yán)防血腫破裂至心包腔內(nèi)造成心臟壓塞，盡可能早期發(fā)現(xiàn)和診斷，避免危及生命的情況出現(xiàn)。

利益沖突：無