術(shù)前高壓氧處理對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者術(shù)后的影響分析

李藝

南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院麻醉科,南陽 473000

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，其病變特征主要表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈脂質(zhì)沉著、結(jié)締組織增生、纖維鈣化、管腔堵塞等引起的心肌缺血［1-2］。冠心病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為影響該病的主要危險(xiǎn)因素有高血壓、高血脂、糖尿病、長期吸煙、肥胖和遺傳因素等［3］。該病多發(fā)于中老年人，隨著人口老齡化步伐的加快，該病發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)［4］?，F(xiàn)階段冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)已經(jīng)成為治療冠心病的主要有效手段，其可以為缺血的心肌組織重建血液通道，改善患者血氧供給，顯著提高其生活質(zhì)量，延長患者生存時(shí)間［5-6］。但由于冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中麻醉會(huì)引起諸多中樞神經(jīng)并發(fā)癥，其中術(shù)后認(rèn)知功能障礙是最常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為記憶減退、執(zhí)行功能受損、注意力降低、并伴有人格改變、行為異常等癥狀，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量，并且為社會(huì)和家庭增加了負(fù)擔(dān)［7-8］。相關(guān)研究表明，高壓氧處理可以對(duì)缺血-再灌注過程起到保護(hù)作用，減少該過程中造成的心肌損傷，腦損傷情況［9-10］。但高壓氧處理應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后認(rèn)知功能改善的效果如何，仍缺乏相關(guān)研究?；诖耍狙芯恐τ谔骄啃g(shù)前高壓氧處理對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者術(shù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取2019 年1 月至12 月期間南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院接收的80 例預(yù)行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的患者，依據(jù)簡單隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組40 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)《2019年歐洲心臟病學(xué)會(huì)慢性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和管理指南》，確診為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病［11］；②經(jīng)術(shù)前檢查，需要擇期行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)者；③年齡在18 歲以上，75 歲以下者；④身體耐受，可以接受手術(shù)者；⑤患者及家屬知情并同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往精神疾病史者；②肝腎功能不全者；③術(shù)前認(rèn)知功能障礙者；④既往短暫性腦缺血發(fā)作或腦血管意外者；⑤再次手術(shù)或合并瓣膜手術(shù)者。對(duì)照組男27 例、女13 例；年齡37～69（53.01±8.16）歲；文化程度：大專及以上15 例、大專以下25 例。觀察組男24 例、女16 例；年齡39～70（54.51±7.90）歲；文化程度：大專及以上12 例、大專以下28 例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

2、方法

（1）對(duì)照組給予常規(guī)術(shù)前處理：①常見合并癥治療，如給予高血壓、高血糖、高血脂治療，將血壓、血糖、血脂調(diào)整到比較正常范圍之內(nèi)；②進(jìn)行呼吸鍛煉和戒煙準(zhǔn)備；③進(jìn)行有效的臨床護(hù)理，消除緊張情緒，保持充足睡眠；④合理營養(yǎng)搭配，多吃蔬菜、水果和高蛋白質(zhì)食物消除負(fù)氮平衡，為術(shù)中、術(shù)后的恢復(fù)做準(zhǔn)備；⑤藥物調(diào)整，進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃幬镏委熞员Ｗo(hù)心功能，維護(hù)好水、電解質(zhì)平衡。（2）觀察組在此基礎(chǔ)上于術(shù)前5 d 開始進(jìn)行高壓氧處理：患者進(jìn)入高壓氧艙（NG220/650A，寧波高壓氧倉總廠）后，封閉艙門，開始緩慢升壓，待氧倉壓力穩(wěn)定至0.25 MPa后，給患者佩戴面罩吸入100%純氧，持續(xù)吸入30 min 后，摘下面罩休息5 min，再次帶面罩吸入純氧30 min，然后再休息5 min，并緩慢調(diào)節(jié)氧倉壓力至0.15 MPa，患者再次吸入純氧30 min；1 次/d，持續(xù)5 d。

3、觀察指標(biāo)

（1）血清Tau 蛋白、磷酸化Tau 蛋白（pTau）及β-淀粉樣蛋白1-42（Aβ1-42）水平測(cè)定：于手術(shù)前及手術(shù)后1 周，分別抽取兩組患者的空腹晨靜脈血5 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法分別檢測(cè)兩組Tau、pTau、Aβ1-42 水平。Tau 試劑盒購于上海市瑞番生物科技有限公司，pTau 試劑盒購于上海科敏生物科技有限公司，Aβ1-42試劑盒購于上海廣銳生物科技有限公司，所有操作均嚴(yán)格按照操作說明書進(jìn)行。（2）認(rèn)知功能評(píng)估［12］：采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）評(píng)估患者認(rèn)知功能，該量表評(píng)估內(nèi)容主要包括視空間與執(zhí)行能力、注意與計(jì)算、語言、命名、延遲回憶、抽象思維以及定向力，量表總分為30 分，分?jǐn)?shù)越低，說明認(rèn)知功能越差，低于22 分為認(rèn)知功能障礙。（3）不良反應(yīng)：記錄治療過程中兩組出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括心力衰竭、排尿困難、中耳氣壓傷、胸痛等。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

導(dǎo)入SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，認(rèn)知功能障礙發(fā)生率及不良反應(yīng)發(fā)生率計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，Tau、pTau、Aβ1-42、MoCA 總分及各維度得分符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、兩組患者手術(shù)前后血清Tau、pTau、Aβ1-42水平比較

術(shù)前，兩組血清Tau、pTau、Aβ1-42 水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后1周，兩組血清Tau、pTau均降低，Aβ1-42 水平均升高，且觀察組血清Tau、pTau 水平均明顯低于對(duì)照組，Aβ1-42 水平明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。具體見表1。

表1 兩組行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者手術(shù)前后血清Tau、pTau、Aβ1-42水平比較（ng/L，± s）

表1 兩組行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者手術(shù)前后血清Tau、pTau、Aβ1-42水平比較（ng/L，± s）

注：對(duì)照組給予常規(guī)術(shù)前處理，觀察組在此基礎(chǔ)上給予高壓氧處理措施；pTau 為磷酸化Tau 蛋白，Aβ1-42為β-淀粉樣蛋白1-42；a為與同組術(shù)前比較，P＜0.05

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)40 40 Tau術(shù)前60.21±10.34 60.79±10.28 0.252 0.802術(shù)后1周51.16±7.69a 42.13±6.45a 5.690＜0.001 pTau術(shù)前44.21±6.18 43.89±5.70 0.241 0.810術(shù)后1周38.78±5.49a 31.03±4.26a 7.054＜0.001 Aβ1-42術(shù)前77.99±10.74 78.10±10.26 0.047 0.963術(shù)后1周89.25±11.46a 118.19±13.58a 10.300＜0.001

2、兩組MoCA總分及各項(xiàng)目得分情況比較

術(shù)后，觀察組MoCA 總分高于對(duì)照組，視空間與執(zhí)行能力、注意與計(jì)算、語言、命名、延遲回憶、抽象思維、定向力評(píng)分均高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），具體見表2。

表2 兩組行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者M(jìn)oCA總分及各項(xiàng)目得分情況比較（分，± s）

表2 兩組行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者M(jìn)oCA總分及各項(xiàng)目得分情況比較（分，± s）

注：對(duì)照組給予常規(guī)術(shù)前處理，觀察組在此基礎(chǔ)上給予高壓氧處理措施；MoCA為蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)40 40 MoCA總分22.91±3.96 26.98±3.10 4.776＜0.001視空間與執(zhí)行能力3.48±0.56 4.04±0.78 3.688＜0.001注意與計(jì)算4.56±1.09 5.31±1.25 2.860 0.005語言2.57±0.22 2.94±0.26 6.870＜0.001命名2.81±0.27 3.09±0.31 4.308＜0.001延遲回憶2.75±0.41 3.03±0.54 2.611 0.011抽象思維1.56±0.34 2.18±0.57 5.908＜0.001定向力5.18±1.02 6.39±1.33 4.567＜0.001

3、兩組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為12.5%（5/40），明顯低于對(duì)照組的32.5%（13/40），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.588，P=0.032）。

4、兩組患者不良反應(yīng)比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0%，低于對(duì)照組的12.5%，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.125，P=0.723），具體見表3。

表3 兩組行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者不良反應(yīng)比較[例（%）]

討 論

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化改變后使冠狀動(dòng)脈狹窄或微血管阻力增加，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流減少，心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟結(jié)構(gòu)功能的改變，是全身動(dòng)脈粥樣硬化在心臟的局部表現(xiàn)［13-14］。近年來，隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和居民生活水平的大幅度改善，傳染病等傳統(tǒng)疾病的發(fā)生比重不斷下降，但糖尿病、高血壓、冠心病等發(fā)生率逐年上升。冠心病早期癥狀較為隱匿，常常不易被察覺，當(dāng)冠狀動(dòng)脈管徑狹窄到一定程度時(shí)，會(huì)產(chǎn)生心絞痛、突發(fā)性心肌梗死、缺血性心肌病等，增加了死亡的風(fēng)險(xiǎn)［15］。臨床主要采用冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)對(duì)冠心病患者進(jìn)行治療，可以起到正向救治的效果，挽救大部分人的生命。但由于手術(shù)治療時(shí)間較長，風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后極易造成一系列神經(jīng)功能系統(tǒng)疾病，從而影響患者術(shù)后恢復(fù)。據(jù)相關(guān)研究表明，認(rèn)知功能障礙是冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)術(shù)后常見的神經(jīng)功能疾病之一，目前認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明［16］。大量研究結(jié)果表明，Tau、pTau 以及Aβ1-42 等顱腦損傷標(biāo)記物可能參與了認(rèn)知功能障礙的發(fā)生和發(fā)展［17］。但尚缺乏大量研究證實(shí)。高壓氧處理是在高壓環(huán)境下給予患者高濃度氧的一種治療手段，研究表明其對(duì)人體多種臟器及顱腦損傷具有保護(hù)作用，已廣泛應(yīng)用于腦瘤術(shù)后腦水腫、重型顱腦損傷等疾病治療［18-19］。但關(guān)于高壓氧處理在冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中的應(yīng)用，鮮有報(bào)道。故本研究著力探究了高壓氧對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者術(shù)后血清Tau、pTau 及Aβ1-42 蛋白水平的影響，并觀察其對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能效果。

Tau蛋白是在神經(jīng)系統(tǒng)廣泛表達(dá)的微管蛋白，其可通過與多種蛋白相互作用來維持其各自神經(jīng)功能，Tau蛋白的磷酸化是維持正常神經(jīng)系統(tǒng)功能的重要環(huán)節(jié)，Aβ1-42是與認(rèn)知功能下降相關(guān)的神經(jīng)毒性物質(zhì)，其神經(jīng)毒性作用可使Aβ 1-42由可溶性變?yōu)椴蝗苄?，聚集沉積在細(xì)胞外，刺激神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生炎性因子，加重腦部炎癥反應(yīng)，因此血清Tau、pTau 水平的異常升高和Aβ1-42 水平的異常下降是腦部神經(jīng)系統(tǒng)損傷的重要信號(hào)。研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組血清Tau、pTau 水平均低于對(duì)照組，Aβ1-42 水平高于對(duì)照組（均P＜0.05），提示高壓氧可以改善患者腦部神經(jīng)損傷。分析其原因，高壓氧處理可以提高組織血氧供給，改善閉塞或栓塞血管遠(yuǎn)端組織的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)毛細(xì)血管開放和功能恢復(fù)，從而減輕組織水腫。另外，在高壓氧條件下機(jī)體組織的氧供應(yīng)充足，可以促進(jìn)機(jī)體代謝恢復(fù)正常，從而有效減輕腦部神經(jīng)受損。進(jìn)一步研究表明，觀察組MoCA 總分及各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低于對(duì)照組（均P＜0.05），提示高壓氧處理可以改善患者認(rèn)知功能，原因可能歸咎于高壓氧能為機(jī)體提供充足的血氧濃度，對(duì)腦部神經(jīng)功能發(fā)揮了保護(hù)作用。另外，高壓氧處理并未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，表明其應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者具有較高的安全性。

綜上所述，術(shù)前高壓氧處理能有效抑制術(shù)后血清Tau、pTau 水平的異常升高和Aβ1-42 水平的異常下降，從而有效緩解術(shù)后認(rèn)知功能損傷，降低認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。