巨大乳腺腺鱗癌1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

于文龍 殷曉偉 楊玉柱 許艷梅

1單縣中心醫(yī)院乳甲外科，菏澤 274300；2單縣中心醫(yī)院病理科，菏澤 274300；3單縣中心醫(yī)院麻醉科，菏澤 274300

乳腺腺鱗癌是一種罕見的乳腺化生性癌的組織亞型［1］。在此筆者探討1例巨大乳腺腺鱗癌的臨床病理特征、治療及預(yù)后并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以加深對(duì)其的認(rèn)識(shí)。

病例資料

患者，女，41 歲，患精神分裂癥。因“發(fā)現(xiàn)左乳腫塊14 年，近期增大”于2021 年6 月11 日收入單縣中心醫(yī)院乳甲外科。14年前發(fā)現(xiàn)左乳棗樣大小腫塊，隨時(shí)間增長(zhǎng)，腫塊明顯增大；近1 年來(lái)腫塊迅速增大，現(xiàn)如足球大小，期間未予任何治療。近期因腫塊破潰出血伴心慌氣短就診于單縣中心醫(yī)院。體檢：左乳腺見一大小約20.0 cm×20.0 cm腫塊，與胸壁粘連，質(zhì)硬，邊界不清，局部皮膚潰爛出血，無(wú)明顯觸痛，無(wú)波動(dòng)感，左側(cè)腋窩觸及數(shù)枚淋巴結(jié)，右側(cè)乳腺未查見明顯異常。臨床診斷：左側(cè)乳腺腫物伴破潰出血。2021 年6月17日患者在全身麻醉下行“左側(cè)乳腺擴(kuò)大切除+腋窩淋巴結(jié)清掃和胸部創(chuàng)面皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)”。病理檢查：改良根治左側(cè)乳腺，大小26.0 cm×16.0 cm×9.0 cm，皮膚面積21.0 cm×8.0 cm，乳頭橫徑1.5 cm，中度凹陷，將乳腺呈書頁(yè)狀剖開，切面見灰白色腫物，大小19.0 cm×14.0 cm×8.5 cm，腫物切面灰白色，質(zhì)脆，肉眼下累及乳頭及皮膚并向皮膚表面多結(jié)節(jié)狀突起，突起大者大小9.0 cm×9.0 cm×5.0 cm，表面皮膚糜爛并附血痂。鏡下觀察：由鱗狀細(xì)胞癌及非特殊型浸潤(rùn)性腺癌兩種成分組成（見圖1）。鱗狀細(xì)胞癌具有典型的鱗狀細(xì)胞特點(diǎn)，細(xì)胞較大，呈多邊形，瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富，呈均勻嗜酸性，核仁明顯，可見較多核分裂象，大部分區(qū)域可見細(xì)胞間橋和細(xì)胞角化，部分視野可見假腺腔成假吻合血管腔樣結(jié)構(gòu)，腔隙襯覆立方-梭形-鞋釘狀細(xì)胞，呈棘細(xì)胞溶解型鱗狀細(xì)胞癌改變（見圖2）；非特殊型浸潤(rùn)性腺癌區(qū)域，鏡下腫瘤細(xì)胞呈實(shí)性片狀和腺樣排列，瘤細(xì)胞胞漿豐富，嗜酸性，細(xì)胞核深染，核仁明顯，核分裂＞10 個(gè)/10 HPF；兩種成分混合存在，間質(zhì)內(nèi)纖維組織增生伴炎細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫表型：ER（-）PR（-）HER-2（-）CK5/6（+）P63（+）CK7（+）EGFR（+）Ki-67（陽(yáng)性指數(shù)50%～60%）（見圖3～6）。病理診斷：左側(cè)乳腺高級(jí)別腺鱗癌，腫物累及皮膚及乳頭下大輸乳管，未見脈管內(nèi)癌栓形成，腋下淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/15），皮膚切緣及底切緣未見受侵。

圖1 鱗狀分化與腺樣分化移性區(qū)（HE 染色 ×200） 圖2 棘細(xì)胞溶解型鱗狀細(xì)胞癌區(qū)（HE 染色 ×100） 圖3 鱗狀分化區(qū)CK5/6 陽(yáng)性表達(dá)（Max Vision?法 ×200） 圖4 鱗狀分化區(qū)P63 陽(yáng)性表達(dá)（Max Vision?法 ×200） 圖5 EGFR 陽(yáng)性表達(dá)（Max Vision?法 ×200） 圖6 Ki-67 陽(yáng)性指數(shù)50%～60%（Max Vision?法 ×200）

討 論

1、臨床特點(diǎn)

乳腺腺鱗癌是一種罕見的乳腺癌病理學(xué)類型，被歸類于化生性癌的一種亞型?；园┦且环N由腫瘤性上皮向鱗狀細(xì)胞和/或間葉成分分化的具有不同亞組的異質(zhì)性疾病，發(fā)生率占乳腺浸潤(rùn)性癌的比例＜1%［1］。乳腺腺鱗癌更為罕見，發(fā)病率不到0.2%［2-4］。Xu 等［5］的一項(xiàng)基于173 例乳腺腺鱗癌的研究發(fā)現(xiàn)其在中老年女性中更常見。其臨床特點(diǎn)與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌無(wú)明顯不同。以往研究指出：乳腺腺鱗癌與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌相比，腋窩轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較低，診斷時(shí)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率在11.8%～53.0%之間變化［6］。本例患者盡管瘤體較大，但腋窩淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。

2、病理特點(diǎn)

同時(shí)具有鱗狀分化及腺樣分化，一般是在浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌背景上出現(xiàn)鱗狀細(xì)胞癌的成分。根據(jù)腫瘤分化程度分為低級(jí)別和高級(jí)別2類：低級(jí)別腺鱗癌又稱低度惡性腺鱗癌，腫瘤由浸潤(rùn)性腺管、實(shí)性上皮細(xì)胞巢及硬化性間質(zhì)組成，腺管分化好，常伴不同程度的鱗狀上皮化生，少有腋窩淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后好；高級(jí)別腺鱗癌是一種具有明顯腺管狀結(jié)構(gòu)的癌與鱗狀細(xì)胞癌混合組成的浸潤(rùn)性癌；兩者之間可有移行過(guò)渡，腫瘤細(xì)胞分化差，病理性核分裂象易見［7］。本例鱗狀細(xì)胞癌區(qū)域，細(xì)胞較大，呈多邊形，瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富，呈均勻嗜酸性，核仁明顯，大部分區(qū)域可見細(xì)胞間橋和角化；浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌區(qū)域，鏡下腫瘤細(xì)胞呈實(shí)性片狀和腺樣排列，瘤細(xì)胞胞漿豐富，嗜酸性，細(xì)胞核深染，核仁明顯，核分裂＞10個(gè)/10 HPF。

3、免疫組化

復(fù)習(xí)近10 年發(fā)表的病例系列，乳腺腺鱗癌的免疫表型與其他化生性癌類似，不表達(dá)ER、PR 及HER-2，EGFR 可陽(yáng)性表達(dá)［8-9］。本例免疫組化均符合。

4、鑒別診斷

⑴鱗狀細(xì)胞化生：乳腺癌中如有局灶性鱗化，應(yīng)診斷為乳腺癌伴鱗狀細(xì)胞分化。⑵乳腺鱗癌：是一種完全或絕大部分（鱗癌成分＞90%）由鱗狀細(xì)胞構(gòu)成的乳腺癌。⑶髓樣癌：是一種呈合體細(xì)胞生長(zhǎng)方式，缺乏腺管結(jié)構(gòu)，伴有明顯淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞浸潤(rùn)的癌，免疫組化ER、PR 及HER2陽(yáng)性。⑷乳腺黏液表皮樣癌：鱗狀細(xì)胞癌鋪磚樣排列，當(dāng)部分癌細(xì)胞胞質(zhì)透明時(shí)，容易與黏液表皮樣癌混淆，后者由黏液細(xì)胞、表皮細(xì)胞及中間細(xì)胞組成，AB染色陽(yáng)性可鑒別。

5、治療與預(yù)后

乳腺腺鱗癌的治療尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前認(rèn)為改良根治術(shù)是最主要的治療方式［10］。隨著乳腺癌的篩查以及診斷技術(shù)的發(fā)展，早期乳腺癌的診斷率越來(lái)越高，治療效果也越來(lái)越好，但仍有部分患者就診時(shí)瘤體巨大，甚至侵及胸壁全層，失去了保乳的機(jī)會(huì)［7］。本例患者因腫瘤體積較大，滲出明顯，且患者出現(xiàn)腫瘤壞死感染，白細(xì)胞持續(xù)增高，伴有發(fā)熱，經(jīng)積極抗感染治療，效果不明顯，給予手術(shù)行左側(cè)乳腺擴(kuò)大切除加腋窩淋巴結(jié)清掃，因切除范圍較大，同時(shí)行乳腺轉(zhuǎn)位皮瓣術(shù)［11-13］，術(shù)后傷口Ⅱ期愈合，手術(shù)效果滿意。

乳腺化生性癌術(shù)后是否需行輔助化療，目前尚無(wú)定論，依據(jù)其免疫組化特征被解釋為三陰性乳腺癌的一個(gè)亞群，治療中建議的化療方案在上皮亞組為鉑類，在間充質(zhì)亞組為高劑量蒽環(huán)類藥物［14］。本例患者在術(shù)后14 d 行NP 方案（N 為長(zhǎng)春瑞濱，P 為順鉑或者卡鉑）化療，目前已化療3 周期，患者化療耐受可，無(wú)骨髓抑制及肝腎損害，身體狀況尚可。

雖然乳腺腺鱗癌患者不太容易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，但其預(yù)后與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌相似［5］。分子標(biāo)志物可能在將此類患者分為預(yù)后好或預(yù)后差組中發(fā)揮重要作用，通常ER、PR 和HER-2 陰性被認(rèn)為是“三陰性”乳腺癌，且往往預(yù)后較差。然而，在一項(xiàng)關(guān)于化生癌預(yù)后的小型研究中，非三陰性化生癌患者的預(yù)后差于三陰性乳腺癌患者［6］。本例由于手術(shù)時(shí)間短，目前還在化療中，預(yù)后有待長(zhǎng)時(shí)間觀察。