經(jīng)食道超聲心動圖對中青年偏頭痛患者卵圓孔未閉的診斷及介入療效評估

鄭玉江 董艷霞 何煉圖

1安陽市人民醫(yī)院超聲診斷科，安陽 455000；2廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲診斷科，廣州 510120

卵圓孔是胎兒期重要的生理學(xué)通道，允許富氧的臍靜脈血從右房流入左房，維持胎兒血液循環(huán)。卵圓孔若3 歲后卵圓孔仍不閉合稱卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO），在成年人群中的發(fā)生率為20%～35%［1］。曾經(jīng)認(rèn)為PFO 不引起臨床癥狀，但越來越多的證據(jù)顯示，PFO 的存在與隱源性腦卒中、偏頭痛、減壓病、冠脈正常的心肌梗死等疾病的發(fā)生存在相關(guān)性。目前關(guān)于PFO 的大多數(shù)研究也正是集中在上訴疾病，特別是隱源性腦卒中及偏頭痛方面。有研究認(rèn)為：偏頭疼合并PFO 患者封堵后，癥狀會有所緩解。本臨床研究對臨床上長期、反復(fù)偏頭疼患者行經(jīng)食道超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）檢查，測量卵圓孔直徑，觀察其周圍重要組織的結(jié)構(gòu)，評估是否存在分流。同時對于封堵組患者采用自身對照方法，評估術(shù)前、術(shù)后頭痛緩解情況。

資料與方法

1、一般資料

選取安陽市人民醫(yī)院2021 年2 月至10 月可疑PFO 者35 例，臨床表現(xiàn)均為長期、反復(fù)偏頭痛患者，男12 例，女23 例，年齡18～56（35.4±6.8）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：偏頭痛符合2013年國際頭疼學(xué)會制訂的《頭疼疾患的國際分類試用版》中偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤、嚴(yán)重心血管疾病、房顫；精神疾病，有藥物或酒精濫用史；服用避孕藥、抗凝劑或抗血小板藥物；顱腦CT 或MRI 檢查無顱腦占位，無腦血管狹窄及畸形。卵圓孔未閉類型：PFO 按照直徑分為大PFO（≥4.0 mm）、中PFO（2.0～＜4.0 mm）以及小FPO（＜2.0 mm）3種類型［3］。35例患者中，22例患者有PFO，行介入封堵術(shù)治療。

本研究經(jīng)安陽市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，入組患者均知情同意并簽署知情同意書。

2、方法

2.1、TEE 檢查方法 用美國Philip IE33 型超聲顯像儀，S7-3t 食道超聲專用多平面相控陣型探頭，頻率為4～7 MHz，患者首先排除TEE 檢查相關(guān)禁忌證，空腹8 h，擠入利多卡因凝膠進(jìn)行咽喉表面充分麻醉。連接心電圖導(dǎo)聯(lián)，取左側(cè)臥位，囑患者雙下肢屈曲，將食道探頭插入患者食管中段水平，0°～180°多角度連續(xù)觀察房間隔是否連續(xù)性完整，仔細(xì)觀察原發(fā)隔與繼發(fā)隔之間是否重疊、重疊的程度，有無房間隔膨出瘤，有無歐式瓣或Chiari網(wǎng)，局部放大仔細(xì)觀察原發(fā)隔與繼發(fā)隔之間是否存在裂隙，并在此基礎(chǔ)上應(yīng)用彩色血流模式，并將流速量程調(diào)至20～30 cm/s，觀察房間隔卵圓孔水平是否存在過隔血流。同時觀察左心耳內(nèi)有無血栓，升主動脈有無斑塊。每個病例均保存動態(tài)圖像作后續(xù)分析，以縮短檢查時間。

2.2、頭疼影響測定-6（headache impact test-6，HIT-6）評分 術(shù)前及術(shù)后6 個月，采用問卷調(diào)查或電話隨訪方式對上述22 例患者進(jìn)行頭疼癥狀的詢問，HIT-6 評分范圍為36～78 分；＜50 分無影響；50≤～＜55 分輕度影響；55≤～＜60分中度影響；60≤～78分重度影響。

3、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，用（±s）表示，符合正態(tài)分布的計量資料采用配對t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

合并卵圓孔未閉的類型見表1。22 例患者成功置入封堵器，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，上述患者術(shù)前HIT-6 評分為（68.59±4.36）分，術(shù)后評分（43.78±4.23）分，術(shù)后評分低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.26，P＜0.05）。

表1 35例中青年偏頭痛患者合并PFO的分型統(tǒng)計

討 論

偏頭痛作為一種神經(jīng)系統(tǒng)慢性疾病，患者患病率5%～10%［4］。一般兒童期或青春期起病，中青年期達(dá)到發(fā)病高峰，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，其發(fā)病機(jī)制至今尚未完全被闡明。本研究中納入患者性別分布上，女23例，男12例，符合偏頭疼好發(fā)于青年女性的流行病學(xué)特點(diǎn)。早在1998 年就有意大利學(xué)者發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者合并PFO 的比例高于一般人群［5］，且PFO 作為潛在的通道，正常情況下，由于左心房的壓力在收縮期和舒張期均高于右心房，因此未閉的卵圓孔在功能上與瓣膜相類似，一般并不引起心房間血液分流，以往認(rèn)為，這時PFO 并無重要臨床意義。當(dāng)右心房壓力一過性增高時，卵圓瓣可開放，引起心房內(nèi)右向左分流，若靜脈系統(tǒng)或心腔內(nèi)有血栓或微栓子，其通過未閉的卵圓孔從右心系統(tǒng)進(jìn)入左心系統(tǒng)導(dǎo)致體循環(huán)栓塞，稱之為反常性栓塞。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：體內(nèi)微栓子或者靜脈系統(tǒng)中的某些代謝產(chǎn)物（如5-羥色胺）通過未閉的卵圓孔直接進(jìn)入體循環(huán)而進(jìn)入腦內(nèi)，從而促發(fā)偏頭痛的發(fā)作和卒中的發(fā)生?；谶@些理論基礎(chǔ)，PFO 介入封堵術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，MIST、PRIMA、PREMIUM 3 項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)都顯示PFO 介入封堵術(shù)可不同程度減輕偏頭痛患者的臨床癥狀［6-8］，從而提高患者的生活質(zhì)量，這與本研究結(jié)果相吻合。目前供臨床參考的主要是《卵圓孔未閉處理策略中國專家建議》，建議指出對于偏頭痛患者合并PFO 存在中大量分流或合并腦血管疾病高危因素時推薦行PFO介入封堵術(shù)［3］。

PFO 按照直徑分為大PFO（≥4.0 mm）、中PFO（2.0～＜4.0 mm）以及?。ǎ?.0 mm）FPO 3 種類型［3］。但在本研究中，TEE 沒有檢測出大的PFO，主要為中小型PFO，分析原因?yàn)镻FO 不同于房間隔缺損，PFO 呈活瓣樣結(jié)構(gòu)，其開放直徑是可以變化的，有效的Valsalva動作后測量的開放直徑更接近真實(shí)大小，由于局部麻醉下TEE屬于半侵入性檢查，患者感受比較痛苦，不能很好地配合做Valsalva 動作，故卵圓孔左房側(cè)的開口測量值可能不夠真實(shí)準(zhǔn)確。

本研究中TEE 檢查有13 例患者未顯示分流信號，但經(jīng)胸超聲心動圖右心聲學(xué)造影（contrast transthoracic echocardiography，cTTE）或經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)（contrast-enhanced transcranial Doppler，cTCD）篩查，均提示存在中-大量右向左分流，分析其原因可能為TEE檢查中患者是處于靜息狀態(tài)下，卵圓孔可能處于閉合狀態(tài)，而cTTE或cTCD 的篩查都會事先訓(xùn)練患者做規(guī)范的Valsalva 動作，右房壓力增大后才會出現(xiàn)分流。另外，由于PFO 的解剖學(xué)變異非常大，如卵圓瓣與繼發(fā)隔之間是否存在粘連，卵圓瓣是否纖薄、活動度是否大，或卵圓瓣的偏移程度，其與繼發(fā)隔之間夾角的不同，原發(fā)隔與繼發(fā)隔之間的分離程度及重疊程度亦會隨著心動周期發(fā)生變化，這些因素都影響分流信號的顯示，也增加了診斷的難度。

另外還有1 例患者TEE 檢查中發(fā)現(xiàn)卵圓瓣與繼發(fā)隔之間的裂隙不明顯，呈融合型，但cTTE 及cTCD 均提示大量右向左分流，介入封堵術(shù)中通過多方位造影最后明確了卵圓孔位置，亦說明PFO是一個三維立體結(jié)構(gòu)，有時二維TEE不一定能夠完整地觀察到卵圓孔的全部形態(tài)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致原發(fā)隔與繼發(fā)隔之間存在裂隙而在二維超聲圖像上未能發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)漏診［9］。

目前評估卵圓孔的形態(tài)結(jié)構(gòu)的檢查方法有心腔內(nèi)超聲（intracardiac echocardiography，ICE）、MRI、CT 等。ICE 是近年來發(fā)展較迅速的新興檢查手段。ICE 能獲得和TEE 一樣檢查質(zhì)量，對于引導(dǎo)復(fù)雜型PFO介入封堵很有優(yōu)勢［10］，缺點(diǎn)是該器械價格昂貴，給患者帶來更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，難以常規(guī)使用；MRI 心臟成像主要用于檢查心臟的功能方便，檢測PFO 的靈敏度仍然低于TEE［11］；CT 心臟成像需要注射造影劑和接受一定的放射劑量照射，造影劑可能會引起腎功能衰竭、過敏性反應(yīng)并發(fā)癥。與之對比，TEE 超聲探頭通過食管，緊貼左心房后壁，使房間隔層次結(jié)構(gòu)顯示更清，也是目前PFO 的首選診斷方法。為了更好地提供卵圓孔空間立體結(jié)構(gòu)，可以應(yīng)用三維顯像功能，提高卵圓孔的分流檢出率，可以選擇TEE下右心聲學(xué)造影。