多模式CT檢查評(píng)價(jià)缺血性腦卒中患者缺血半暗帶、側(cè)支循環(huán)與預(yù)后的關(guān)系

胡衛(wèi) 劉良進(jìn)

江漢大學(xué)附屬湖北省第三人民醫(yī)院放射科，武漢 430033

缺血性腦卒中（ischemic stroke，IS）是由于腦供血障礙而造成的腦部缺血、缺氧，臨床表現(xiàn)為肢體運(yùn)動(dòng)障礙，部分導(dǎo)致偏癱，對(duì)患者的身體健康及其生活質(zhì)量造成一定影響［1］。研究表明IS 患者的側(cè)支循環(huán)越好，可增加梗死區(qū)的血流灌注，減少腦組織損傷，可挽救的缺血半暗帶越多，其預(yù)后越好，因此臨床需對(duì)側(cè)支循環(huán)進(jìn)行明確評(píng)價(jià)［2］。臨床通常采用數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）作為評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有創(chuàng)性且檢測(cè)范圍較窄，限制了臨床廣泛應(yīng)用［3］。近年來(lái)隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，多模式CT 檢查引起人們關(guān)注，它包括了CT平掃、CT血管成像（CT angiography，CTA）及CT灌注成像（CT perfusion，CTP）等模式，能夠全面評(píng)估患者的腦側(cè)支循環(huán)的結(jié)構(gòu)及灌注情況［4］。因此本文探究多模式CT 檢查評(píng)價(jià)IS患者缺血半暗帶、側(cè)支循環(huán)與預(yù)后的關(guān)系，以期為IS患者的個(gè)體化治療提供參考，報(bào)道如下。

資料與方法

1、研究對(duì)象

選擇2018年12月至2020年12月來(lái)江漢大學(xué)附屬湖北省第三人民醫(yī)院就診的IS 患者120 例，男68 例、女52 例，年齡（62.96±4.23）歲。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合IS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，且經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)；②發(fā)病至入院時(shí)間＜7 d；③為首次發(fā)??；④患者臨床資料及影像學(xué)資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有惡性腫瘤或存在嚴(yán)重心肺功能不全患者；②既往存在卒中或嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損病史；③碘過(guò)敏；④雙側(cè)同時(shí)發(fā)生卒中或中線結(jié)構(gòu)明顯移位。本研究符合世界醫(yī)學(xué)大會(huì)《赫爾辛基宣言》的基本原則。

2、檢測(cè)方法

采用美國(guó)GE Revolution 256排CT進(jìn)行多模式CT檢查：CT平掃、CTA 及CTP。首先進(jìn)行CT平掃，掃描參數(shù)為：管電壓120 kV，管電流300 mA，層厚5 mm，層間距5 mm。CTP：采用筒高壓注射器注射非離子型對(duì)比劑50 ml、生理鹽水30 ml，注射速率5 ml/s，延遲7 s 后，開(kāi)始進(jìn)行掃描，掃描參數(shù)：80 kV，200 mA，層厚5 mm，動(dòng)脈期間隔2 s，靜脈期間隔5 s，總掃描時(shí)間約60 s，掃描范圍為顱底至顱頂，獲得全腦動(dòng)態(tài)容積數(shù)據(jù)，并傳送至工作站。CTA 提取時(shí)相：依據(jù)CTP生成的時(shí)間-密度曲線，采用動(dòng)脈峰值期及靜脈晚期的數(shù)據(jù)進(jìn)行兩次重建。

CTP 圖像后處理：采用工作站上軟件進(jìn)行處理，輸入動(dòng)靜脈選擇大腦前動(dòng)脈及上矢狀竇，得到腦血容量（CBV）、腦血流量（CBF）、平均通過(guò)時(shí)間（MTT）、達(dá)峰時(shí)間（TTP）、表面通透性（PS）等指標(biāo)灌注影像。選取MTT參數(shù)圖異常灌注區(qū)為感興趣區(qū)（ROI），記錄ROI 患側(cè)與健側(cè)的相對(duì)值，包括相對(duì)腦血容量（rCBV）、相對(duì)腦血流量（rCBF）、相對(duì)平均通過(guò)時(shí)間（rMTT）和相對(duì)達(dá)峰時(shí)間（rTTP）。

3、觀察指標(biāo)

（1）收集入院患者一般信息，如年齡、性別、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分，是否合并高血壓、糖尿病、冠心病。（2）側(cè)支循環(huán)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［6］：采用美國(guó)ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)分級(jí)系統(tǒng)，將腦側(cè)支循環(huán)狀態(tài)分5 級(jí)：0～2 級(jí)為側(cè)支循環(huán)不良組，3～4 級(jí)為側(cè)支循環(huán)良好組。本研究中側(cè)支循環(huán)良好組51例、側(cè)支循環(huán)不良組69例。（3）比較兩組梗死核心區(qū)及缺血半暗帶的rCBV、rCBF、rMTT、rTTP 水平。（4）比較兩組梗死范圍及預(yù)后。梗死灶體積測(cè)量：入院7 d左右復(fù)查平掃CT，測(cè)量低密度灶長(zhǎng)、寬及厚度，根據(jù)多田公式計(jì)算梗死體積=低密度灶長(zhǎng)×寬×梗死層面數(shù)×層厚×π/6。隨訪6個(gè)月，采用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRs）［7］評(píng)估患者預(yù)后情況，0～2 分為預(yù)后良好，3～6 分為預(yù)后不良。（5）采用CTP 對(duì)出血性轉(zhuǎn)化（HT）（包括點(diǎn)片狀滲血及大面積血腫）情況進(jìn)行評(píng)估，依據(jù)是否發(fā)生HT 將患者分為HT組及未HT 組，其中HT 組41 例、未發(fā)生HT 組79 例，比較兩組的CBV、CBF、MTT、PS水平。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、兩組患者的一般資料比較

兩組患者的年齡、性別、NIHSS 評(píng)分、冠心病患者比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），側(cè)支循環(huán)不良組的高血壓、糖尿病患者比例高于側(cè)支循環(huán)良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組缺血性腦卒中患者的一般資料比較

2、兩組梗死核心區(qū)灌注參數(shù)比較

側(cè)支循環(huán)良好組與側(cè)支循環(huán)不良組在梗死核心區(qū)的rCBF水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；側(cè)支循環(huán)良好組梗死核心區(qū)的rCBV、rMTT、rTTP 水平均高于側(cè)支循環(huán)不良組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組缺血性腦卒中患者梗死核心區(qū)灌注參數(shù)比較（± s）

表2 兩組缺血性腦卒中患者梗死核心區(qū)灌注參數(shù)比較（± s）

注：rCBV為相對(duì)腦血容量，rCBF為相對(duì)腦血流量，rMTT為相對(duì)平均通過(guò)時(shí)間，rTTP為相對(duì)達(dá)峰時(shí)間

組別側(cè)支循環(huán)良好組側(cè)支循環(huán)不良組t值P值例數(shù)51 69 rCBV（ml/100 g）1.57±0.44 1.09±0.32 6.921＜0.001 rCBF（ml/100 g·min-1）0.49±0.31 0.45±0.34 0.661 0.510 rMTT（s）2.61±0.73 1.87±0.51 6.538＜0.001 rTTP（s）1.15±0.32 0.92±0.15 5.247＜0.001

3、兩組缺血半暗帶灌注參數(shù)比較

側(cè)支循環(huán)良好組與側(cè)支循環(huán)不良組缺血半暗帶的rCBV、rMTT、rTTP 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；側(cè)支循環(huán)良好組缺血半暗帶的rCBF水平高于側(cè)支循環(huán)不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組缺血性腦卒中患者缺血半暗帶灌注參數(shù)比較（± s）

表3 兩組缺血性腦卒中患者缺血半暗帶灌注參數(shù)比較（± s）

注：rCBV為相對(duì)腦血容量，rCBF為相對(duì)腦血流量，rMTT為相對(duì)平均通過(guò)時(shí)間，rTTP為相對(duì)達(dá)峰時(shí)間

組別側(cè)支循環(huán)良好組側(cè)支循環(huán)不良組t值P值例數(shù)51 69 rCBV（ml/100 g）1.01±0.43 0.98±0.29 0.456 0.649 rCBF（ml/100 g·min-1）0.81±0.42 0.59±0.17 3.764＜0.001 rMTT（s）1.32±0.36 1.41±0.42 1.232 0.221 rTTP（s）1.06±0.15 1.12±0.18 1.612 0.110

4、兩組梗死范圍及預(yù)后比較

側(cè)支循環(huán)良好組的梗死范圍、mRS 評(píng)分均低于側(cè)支循環(huán)不良組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組缺血性腦卒中患者預(yù)后比較（± s）

表4 兩組缺血性腦卒中患者預(yù)后比較（± s）

注：mRS為改良Rankin量表

組別側(cè)支循環(huán)良好組側(cè)支循環(huán)不良組t值P值例數(shù)51 69梗死范圍（ml）5.98±1.47 18.03±4.21 19.560＜0.001 mRS評(píng)分（分）1.64±0.35 4.31±1.13 16.291＜0.001

5、HT與未發(fā)生HT患者患側(cè)灌注參數(shù)比較

HT 組與未發(fā)生HT 組患側(cè)的CBV、CBF 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），HT組的MTT水平低于未發(fā)生HT 組，PS 水平高于未發(fā)生HT 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 HT與未發(fā)生HT缺血性腦卒中患者患側(cè)灌注參數(shù)比較（± s）

表5 HT與未發(fā)生HT缺血性腦卒中患者患側(cè)灌注參數(shù)比較（± s）

注：HT為出血性轉(zhuǎn)化，CBV為腦血容量，CBF為腦血流量，MTT為平均通過(guò)時(shí)間，PS為表面通透性

組別HT組未發(fā)生HT組t值P值例數(shù)41 79 CBV（ml/100 g）3.51±0.59 3.84±1.02 1.910 0.059 CBF（ml/100 g·min-1）52.47±3.58 53.62±4.13 1.512 0.133 MTT（s）3.25±0.87 5.06±1.29 8.074＜0.001 PS（ml/min·100 g）17.15±4.18 2.03±0.54 31.765＜0.001

討 論

IS是致殘、致死率較高的腦血管疾病，且隨著我國(guó)人口老齡化上升程度，近年來(lái)發(fā)病率逐漸升高，該病對(duì)患者的身心健康均造成一定影響，同時(shí)還給社會(huì)及家庭帶來(lái)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［8］。臨床是通過(guò)側(cè)支循環(huán)的建立使患者缺血腦組織得到新的血流灌注，從而改善腦組織缺血缺氧情況，達(dá)到改善預(yù)后效果，因此建立側(cè)支循環(huán)有效評(píng)估體系是目前的研究熱點(diǎn)之一［9］。近年來(lái)隨著CT掃描技術(shù)的發(fā)展，多模式CT檢測(cè)進(jìn)入人們的視野中，其包括了CT 平掃、CTA、CTP，三者可以獲取全面的IS 患者有關(guān)信息，從而為患者的臨床治療提供參考依據(jù)［10］。

CT 平掃是使用率最高的CT 檢查，對(duì)出血性與缺血性腦卒中具有較高診斷價(jià)值［11］。CTA 能夠顯示腦血管的三維結(jié)構(gòu)，有效判斷患者顱內(nèi)血管狹窄程度及側(cè)支循環(huán)情況［12］。CTP 用于評(píng)估可逆的腦組織和梗死的核心部位，可獲取CBV、CBF、MTT、TTP 等腦灌注參數(shù)，再經(jīng)患側(cè)、健側(cè)腦灌注參數(shù)比較，獲取相對(duì)值rCBV、rCBF、rMTT、rTTP，能更為準(zhǔn)確反映提供最早、最直接的腦血流下降的信息［13］。有研究表明CTP 最早可在發(fā)病后30 min 出現(xiàn)異常灌注區(qū)，從而早期診斷急性IS，篩選適合溶栓的患者［14］。因此結(jié)合CT 平掃、CTA、CTP 能為臨床診療提供有效指導(dǎo)。本研究中，側(cè)支循環(huán)良好組梗死核心區(qū)的rCBV、rMTT、rTTP 水平均高于側(cè)支循環(huán)不良組，而rCBF 比較兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；側(cè)支循環(huán)良好組缺血半暗帶的rCBF 水平高于側(cè)支循環(huán)不良組，而兩組rCBV、rMTT、rTTP水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；這提示采用多模式CT 檢測(cè)能夠?qū)颊吖Ｋ篮诵膮^(qū)、缺血半暗帶灌注情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，從而了其側(cè)支循環(huán)狀況。既往研究表明，CBV 水平是梗死核心關(guān)系最密切的參數(shù)，與側(cè)支循環(huán)相關(guān)供應(yīng)有效性存在直接關(guān)系［15］；而MTT、TTP 延長(zhǎng)主要是由于側(cè)支循環(huán)出現(xiàn)代償，局部腦組織缺少血管供應(yīng)，使灌注時(shí)間延長(zhǎng)，提示腦部組織血供障礙。

研究表明梗死體積越小預(yù)后越好，本研究中，側(cè)支循環(huán)良好組的梗死范圍、mRS評(píng)分均低于側(cè)支循環(huán)不良組，這與前人研究具有一致性，提示建立并促進(jìn)良好的側(cè)支循環(huán)能減少梗死病灶體積，改善預(yù)后。同時(shí)側(cè)支循環(huán)不良組的高血壓、糖尿病患者比例高于側(cè)支循環(huán)良好組，提示在臨床治療中應(yīng)注意控制患者的血壓及血糖，從而提高治療效果。研究表明，HT 的發(fā)生與多種因素相關(guān)［16］，而血腦屏障（BBB）的破壞可增加卒中后HT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，HT組與未發(fā)生HT 組患側(cè)的CBV、CBF 水平比較無(wú)明顯差異，HT組的MTT水平低于未發(fā)生HT組，PS水平高于未發(fā)生HT組，提示采用多模式CT 檢測(cè)能夠?qū)T 進(jìn)行較好的預(yù)測(cè)。PS 是近年來(lái)新采用的CTP 指標(biāo)，可確定患者BBB 的通透性，其數(shù)值越大，則BBB的完整性越差［17］。

綜上，多模式CT 檢測(cè)能夠?qū)S 患者的側(cè)支循環(huán)、缺血半暗帶情況進(jìn)行有效評(píng)估，建立并促進(jìn)良好的側(cè)支循環(huán)能減少梗死病灶體積，改善預(yù)后；同時(shí)能對(duì)HT 的發(fā)生進(jìn)行較好的預(yù)測(cè)，有利于指導(dǎo)患者臨床治療。