加速康復(fù)外科診療路徑在踝關(guān)節(jié)骨折患者圍術(shù)期的應(yīng)用效果

周業(yè)修 韋仁杰 黃大波 韋杰合 韋禮永 黃娟娟 藍(lán)婉婕

河池市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河池 547000

踝關(guān)節(jié)骨折是創(chuàng)傷骨科常見(jiàn)的骨折類型。對(duì)于不穩(wěn)定、移位明顯的踝關(guān)節(jié)骨折而言，手術(shù)治療能更有效地改善踝關(guān)節(jié)功能，但圍術(shù)期較易出現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)及諸多并發(fā)癥［1］。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是指采取一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期優(yōu)化措施，最大限度地降低患者圍術(shù)期生理、心理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少手術(shù)并發(fā)癥，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)加速患者康復(fù)的目的［2］。目前，該理念在普通外科應(yīng)用較為成熟，在骨科尤其是踝關(guān)節(jié)骨折中的應(yīng)用研究較少［3］。本研究選取踝關(guān)節(jié)骨折患者為研究對(duì)象，探索符合ERAS理念的踝關(guān)節(jié)骨折圍術(shù)期診療路徑，以期為臨床提供參考。

資料與方法

1、一般資料

選取2019年6月至2020年6月河池市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的100 例踝關(guān)節(jié)骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)X 線或CT 證實(shí)為踝關(guān)節(jié)骨折；⑵新鮮閉合性骨折；⑶符合手術(shù)治療指征；⑷生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚；⑸受傷至就診時(shí)間≤48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；⑵陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折；⑶合并嚴(yán)重的代謝性疾??；⑷哺乳期和妊娠期患者；⑸精神紊亂、酒精依賴及藥物濫用史。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和ERAS 組，每組50 例。對(duì)照組男性28 例，女性22 例，年齡（47.25±13.48）歲；致傷原因：墜落傷4 例，交通事故傷11 例，跌倒或扭傷35 例。ERAS 組男性24 例，女性26 例，年齡（46.37±11.69）歲；致傷原因：墜落傷5例，交通事故傷14例，跌倒或扭傷31例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。所有患者及家屬對(duì)本研究均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

2、方法

2.1、對(duì)照組 給予圍術(shù)期常規(guī)干預(yù)，包括術(shù)前宣教、石膏固定、術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前禁食8～12 h，禁水4 h）、術(shù)后鎮(zhèn)痛管理及康復(fù)鍛煉等。

2.2、ERAS 組 制定踝關(guān)節(jié)骨折ERAS 診療路徑，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后管理3 部分內(nèi)容：⑴術(shù)前給予急診復(fù)位固定、疼痛控制、血栓預(yù)防、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及飲食管理、腫脹管理與水泡的處理、基礎(chǔ)疾病的調(diào)控、抗菌藥的預(yù)防性使用；⑵術(shù)中處理包括麻醉方式選擇、手術(shù)方式選擇、術(shù)中止血帶壓力、容量與血壓管理、體溫管理、尿管及引流管的使用；⑶術(shù)后包括飲食營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與管理、體位管理、疼痛管理、麻醉反應(yīng)的預(yù)防、功能康復(fù)訓(xùn)練、出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪。采用美國(guó)足踝外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）評(píng)分、Baird-Jackson 評(píng)分及疼痛視覺(jué)模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)分等進(jìn)行療效的量化評(píng)價(jià)。

3、觀察指標(biāo)

3.1、圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間等圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。

3.2、踝關(guān)節(jié)功能及疼痛程度 分別于術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月，采用AOFAS、Baird-Jackson 評(píng)分評(píng)價(jià)患者踝關(guān)節(jié)功能，VAS評(píng)價(jià)患者疼痛程度。

3.3、并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)患者切口感染、深靜脈血栓、踝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生率。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

ERAS 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均顯著少于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（± s）

表1 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（± s）

注：ERAS組給予踝關(guān)節(jié)骨折ERAS診療路徑；對(duì)照組給予圍手術(shù)期常規(guī)干預(yù)。ERAS為加速康復(fù)外科

組別ERAS組對(duì)照組t值P值例數(shù)50 50手術(shù)時(shí)間（min）96.45±12.89 108.62±15.01 4.898＜0.001術(shù)中出血量（ml）52.12±10.48 64.35±11.92 7.725＜0.001術(shù)后住院時(shí)間（d）7.44±2.18 9.12±3.04 5.562＜0.001骨折愈合時(shí)間（周）12.05±1.33 13.84±2.12 5.873＜0.001

2、AOFAS評(píng)分、Baird-Jackson評(píng)分及VAS評(píng)分

術(shù)前，兩組各項(xiàng)評(píng)分比較，差異局部無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，ERAS 組AOFAS 評(píng)分、Baird-Jackson評(píng)分較對(duì)照組顯著增高，VAS 評(píng)分較對(duì)照組顯著降低（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者AOFAS評(píng)分、Baird-Jackson評(píng)分及VAS評(píng)分比較（分，± s）

表2 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者AOFAS評(píng)分、Baird-Jackson評(píng)分及VAS評(píng)分比較（分，± s）

注：ERAS組給予踝關(guān)節(jié)骨折ERAS診療路徑；對(duì)照組給予圍手術(shù)期常規(guī)干預(yù)。AOFAS為美國(guó)足踝外科醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分，VAS為疼痛視覺(jué)模擬量表，ERAS為加速康復(fù)外科

組別ERAS組對(duì)照組t值P值例數(shù)50 50 AOFAS評(píng)分術(shù)前46.44±4.74 47.69±5.61 0.096 0.924術(shù)后3個(gè)月56.82±5.88 51.34±4.92 3.375＜0.001 Baird-Jackson評(píng)分術(shù)前61.45±7.78 62.32±9.04 0.129 0.917術(shù)后3個(gè)月88.05±9.32 79.84±8.12 3.289＜0.001 VAS評(píng)分術(shù)前6.76±0.84 6.84±0.97 0.158 0.897術(shù)后3個(gè)月1.51±0.39 2.39±0.54 8.272＜0.001

3、并發(fā)癥

ERAS組發(fā)生1例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為2%（1/50）；對(duì)照組踝關(guān)節(jié)僵硬3 例、深靜脈血栓1 例、切口感染3 例，并發(fā)癥發(fā)生率為14%（7/50）。ERAS 組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（χ2=4.891，P=0.027）。

討 論

踝關(guān)節(jié)為機(jī)體負(fù)重最大的屈戌關(guān)節(jié)，骨折后踝穴完整性被破壞，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低或喪失［4］。要最大限度地促進(jìn)踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后康復(fù)，需要多學(xué)科協(xié)作，優(yōu)化診療路徑。本研究顯示，ERAS 組AOFAS 評(píng)分、Baird-Jackson 評(píng)分較對(duì)照組顯著增高，VAS 評(píng)分較對(duì)照組顯著降低（均P＜0.05）。這提示ERAS 診療路徑有助于促進(jìn)改善患者踝關(guān)節(jié)功能，減輕患者疼痛程度，與范新［5］的結(jié)論一致。本研究以《ERAS 理念下踝關(guān)節(jié)骨折診療方案優(yōu)化的專家共識(shí)》［6］為指導(dǎo)，以患者為中心全面優(yōu)化踝關(guān)節(jié)骨折圍術(shù)期各個(gè)環(huán)節(jié)，并形成完整的診療路徑。在路徑管理過(guò)程中，聯(lián)合多學(xué)科對(duì)患者進(jìn)行分階段的疼痛控制，如術(shù)前口服乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥（NSAIDs）、術(shù)中區(qū)域阻滯麻醉聯(lián)合適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥物、術(shù)后神經(jīng)阻滯聯(lián)合規(guī)律“背景劑量”的NSAIDs。有效的鎮(zhèn)痛管理是保障早期術(shù)后康復(fù)鍛煉順利進(jìn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)于促進(jìn)術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)也有重大助益［7］。

本研究顯示，ERAS組術(shù)后住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均顯著少于照組（均P＜0.05）。長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲易導(dǎo)致患者出現(xiàn)諸多應(yīng)激反應(yīng)，如饑餓、焦慮、恐慌等，并提高胰島素抵抗和體內(nèi)分解代謝水平，進(jìn)而影響術(shù)后康復(fù)。本研究中，ERAS組予以改良的術(shù)前禁食方案，即擇期手術(shù)者可于術(shù)前2 h 口服清水、清茶等無(wú)渣飲品，術(shù)前6 h 可進(jìn)食乳制品或淀粉類食品，有助于減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)術(shù)后康復(fù)；此外，通過(guò)優(yōu)化手術(shù)流程、控制手術(shù)時(shí)間，ERAS組手術(shù)時(shí)間也較對(duì)照組明顯縮短（P＜0.05），這也有助于減少術(shù)中出血量，并加速患者術(shù)后康復(fù)。本研究中，ERAS 組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。指南并不推薦在踝關(guān)節(jié)骨折患者圍術(shù)期常規(guī)使用藥物預(yù)防深靜脈血栓，但本研究中ERAS 組未發(fā)生深靜脈血栓，究其原因可能是ERAS 診療路徑強(qiáng)調(diào)患者早期功能鍛煉，并加用物理預(yù)防方案有關(guān)［8］。踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后大多伴發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)出血和軟組織損傷，導(dǎo)致大量膠原纖維沉積，增加關(guān)節(jié)僵硬風(fēng)險(xiǎn)［9-10］。ERAS 指導(dǎo)下的術(shù)后早期被動(dòng)活動(dòng)有助于松解組織粘連，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。

綜上所述，ERAS診療路徑在踝關(guān)節(jié)骨折患者圍術(shù)期的應(yīng)用，能明顯減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。但由于本研究是單中心、小樣本的試驗(yàn)，研究結(jié)論尚存在一定局限性，且該診療路徑也有待進(jìn)一步優(yōu)化完善。