雙重血漿分子吸附系統(tǒng)治療百草枯所致肝臟損害的效果觀察與護(hù)理

呂敏清 蘭薇 蔡靜妍

廣州市第十二人民醫(yī)院血透科，廣州 510620

百草枯是一種快速滅生類除草劑，對(duì)人類毒性極高，目前無特效解毒藥，是迄今為止人類急性中毒病死率最高的除草劑［1］。因其常見易得，毒性猛烈，使其成為服毒自殺者（特別是農(nóng)村地區(qū)）首選自殺工具之一［2］。百草枯在經(jīng)口攝入后，能迅速在胃腸道被吸收進(jìn)入血液循環(huán)，與氧分子結(jié)合成超氧自由基，在酶化下形成毒性更強(qiáng)的羥自由基，造成肺、肝、腎等重大器官損傷，造成器官衰竭而引起患者死亡［3］。對(duì)百草枯中毒者的治療應(yīng)以阻斷毒物吸收、促進(jìn)毒物代謝排出、降低病死率為重點(diǎn)［4］。人工肝支持系統(tǒng)（artificial liver support system，ALSS）是一種血液凈化技術(shù)，能在肝功能嚴(yán)重受損時(shí)，代替肝臟清除體內(nèi)毒性物質(zhì)，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂狀態(tài)，防止二次中毒，減輕臨床癥狀，從而為患者肝臟修復(fù)贏得寶貴時(shí)間［5-6］。雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（double plasma molecular absorb system，DPMAS）是人工肝支持系統(tǒng)的一種，能通過血漿過濾與吸附的方法，清除毒性物質(zhì)，具有過敏反應(yīng)少、操作簡單方便的特點(diǎn)［7］。其操作主要由臨床護(hù)士來完成，護(hù)士的護(hù)理配合對(duì)于DPMAS 的治療有重大影響。本研究在百草枯中毒所致的肝臟損害的DPMAS 治療中，應(yīng)用了針對(duì)性的護(hù)理，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取2018年1月至2020年1月間由廣州市第十二人民醫(yī)院急診科收治的百草枯中毒患者68 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴口服導(dǎo)致的百草枯中毒；⑵患者染毒時(shí)間＜24 h；⑶患者均表現(xiàn)出臨床肝損害癥狀，如肝脾腫大、肝區(qū)疼痛、肝功異常、黃疸等，病理組織學(xué)檢查可見肝組織循環(huán)障礙、細(xì)胞腫脹、胞質(zhì)水樣變形及點(diǎn)狀壞死；⑷患者經(jīng)過急救后生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴混合其他農(nóng)藥中毒；⑵合并其他心臟、血液類疾病，或腫瘤患者；⑶精神疾病者，于中毒前正接受治療者。將68 例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各34 例。對(duì)照組男12 例，女22 例，年齡（44.26±8.48）歲（8～50 歲），中毒劑量（30.42±4.33）mg/kg；觀察組男13 例，女21 例，年齡（45.33±8.26）歲（8～52 歲），中毒劑量（30.36±4.19）mg/kg。兩組患者基本資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（均P＞0.05）?；颊呔私獗狙芯康膬?nèi)容并同意參與本研究。本研究經(jīng)廣州市第十二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

2、研究方法

兩組患者均給以急救措施，入急診科后，給以洗胃、催吐與導(dǎo)泄處理，建立好靜脈通路，給以補(bǔ)液維持好患者水電解質(zhì)平衡。患者均給以保肝、脫氨、抗氧化、抗纖維化等內(nèi)科治療，如患者出現(xiàn)呼吸困難，可給以正壓通氣氧療，疼痛患者給以一定鎮(zhèn)痛劑止痛。所有患者均行DPMAS 治療，選用血漿膽紅素吸附器BS-330 及血流灌注器HA-330（均由珠海健帆生物科技股份有限公司生產(chǎn)），行股靜脈穿刺置管建立通路，將BS-330與HA-330串聯(lián)后接入血漿分離器，每次治療2～6 h，1次/d，以3～5次為1療程。

對(duì)照組患者給以常規(guī)護(hù)理，治療期間給以常規(guī)監(jiān)測(cè)、常規(guī)抗凝及并發(fā)癥預(yù)防處理，觀察與記錄引流量及大便性狀，保持口腔清潔，定期監(jiān)測(cè)患者肝腎功能，給以腸外營養(yǎng)。

觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，行針對(duì)性護(hù)理措施，主要內(nèi)容如下。⑴治療前護(hù)理：治療前對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于血流不穩(wěn)定者遵醫(yī)囑給以多巴胺注射，患者治療時(shí)通常懷有悲觀、絕望情緒，由護(hù)士給以心理指導(dǎo)與健康教育，引導(dǎo)其保持樂觀積極的心態(tài)，增加其對(duì)DPMAS治療的信心，提高治療依從性。⑵治療中護(hù)理：①準(zhǔn)確評(píng)估患者體質(zhì)量，檢查患者凝血功能，個(gè)性化評(píng)估肝素抗凝用量，最大化改善患者置管處出血或血腫情況。如用藥后仍發(fā)生出血或血腫，應(yīng)以沙袋壓迫止血，遵醫(yī)囑給以酶原復(fù)合物止血。②治療前給以一定的升壓藥物，補(bǔ)充血漿，以防止在DPMAS 治療時(shí)因血液在體外循環(huán)而出現(xiàn)低血壓情況。如仍然出現(xiàn)低血壓，則給以擴(kuò)溶治療，即以生理鹽水與葡萄糖液混合后靜脈輸注，同時(shí)給以多巴胺治療，穩(wěn)定血壓。③針對(duì)患者因異物過敏而出現(xiàn)的寒戰(zhàn)、高熱現(xiàn)象，遵醫(yī)囑給以地塞米松治療，如出現(xiàn)凝血癥狀，則加大肝素用量。④及時(shí)清理患者口腔異物，保持口腔清潔、氣道通暢，對(duì)于神志清醒的患者，教會(huì)其有效咳嗽的方法，并調(diào)整體位，以防止氣道阻塞。⑶治療后護(hù)理。治療后注意觀察導(dǎo)管連接處是否有滲血現(xiàn)象，保持敷料無菌衛(wèi)生、及時(shí)更換，觀察患者體溫波動(dòng)，如有異常及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生，預(yù)防感染的發(fā)生。加強(qiáng)交流，體會(huì)患者心理變化，尊重患者隱私，疏導(dǎo)其負(fù)性情緒，用愛心感化患者，以提供有效心理支持。

3、評(píng)估指標(biāo)

以患者入組時(shí)為護(hù)理前，以DPMAS 治療1 個(gè)療程后為護(hù)理后，評(píng)價(jià)兩組患者指標(biāo)。⑴檢驗(yàn)指標(biāo)。記錄兩組患者護(hù)理前后血清肝功指標(biāo)、百草枯濃度及炎性指標(biāo)，包括總膽紅素（TBIL）、總膽汁酸（TBA）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血氨（NH3）、白蛋白（Alb）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、百草枯濃度。⑵DPMAS 臨床療效。結(jié)合人工肝療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將療效分為顯效、有效、無效。顯效：患者預(yù)后良好，肝功恢復(fù)正常，肝臟腫大消失，黃疸情況改善，循環(huán)障礙減輕，組織病變恢復(fù)；有效：各項(xiàng)指標(biāo)明顯緩解，但完全恢復(fù)有賴于后續(xù)治療；無效：患者臨床癥狀未緩解或繼續(xù)惡化。總有效率=顯效例數(shù)+有效例數(shù)/總例數(shù)。⑶并發(fā)癥發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)兩組患者置管處血腫或出血、肺部感染、低血壓、寒戰(zhàn)、凝血發(fā)生的例數(shù)，發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用軟件SPSS 22.0。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用卡方校驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

1、護(hù)理前后患者血清肝功及炎性物質(zhì)檢驗(yàn)指標(biāo)對(duì)比

如表1 所示，相比護(hù)理前，護(hù)理后對(duì)照組、觀察組各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)均明顯減?。ň鵓＜0.05）；護(hù)理后，兩組各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 護(hù)理前后兩組百草枯中毒患者血清肝功及免疫檢驗(yàn)指標(biāo)對(duì)比（± s）

注：兩組均采取雙重血漿分子吸附系統(tǒng)治療，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，觀察組進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理。TBIL 為總膽紅素，TBA 為總膽汁酸，ALT 為谷丙轉(zhuǎn)氨酶，AST為谷草轉(zhuǎn)氨酶，NH3為血氨，Alb為白蛋白，IL-6為白細(xì)胞介素6。與對(duì)照組比較，aP＞0.05

項(xiàng)目TBIL（μmol/L）TBA（μmol/L）ALT（U/L）AST（U/L）NH3（μmol/L）Alb（g/L）IL-6（ng/L）百草枯濃度（mg/L）組別對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組例數(shù)34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34護(hù)理前292.54±86.39 285.37±88.54 207.07±53.87 202.32±50.77 513.61±111.34 525.12±108.63 375.51±91.32 371.44±87.55 71.82±15.23 73.55±15.32 35.43±5.66 36.55±4.67 31.81±5.22 33.57±5.38 37.33±10.44 37.25±11.38護(hù)理后160.43±55.35 175.14±50.33a 122.03±35.26 118.12±33.77a 168.64±78.35 163.12±70.17a 112.55±61.25 111.58±60.38a 26.83±9.12 27.68±8.32a 20.22±4.87 21.68±4.10a 16.77±3.25 17.65±3.30a 1.01±0.25 1.15±0.30a t值7.508 6.311 7.702 8.052 14.775 16.322 13.944 14.247 15.199 15.342 11.787 13.952 14.262 14.708 20.280 18.491 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2、兩組患者療效對(duì)比

觀察組有效率88.2%，高于對(duì)照組的76.5%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3、兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組百草枯中毒患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[例（%）]

討 論

1、針對(duì)性的護(hù)理技術(shù)對(duì)于提高DPMAS 治療百草枯中毒所致肝損傷療效的作用

人工肝技術(shù)是利用體外循環(huán)裝置，以血漿置換、血漿吸附與過濾、血漿灌流等方式，實(shí)現(xiàn)人體有害物質(zhì)的清除、蛋白質(zhì)與凝血因子的補(bǔ)充，減輕炎性反應(yīng)，維持內(nèi)循環(huán)的穩(wěn)定，促進(jìn)肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)［8-9］。目前應(yīng)用最廣的是血漿置換技術(shù)（plasma exchange，PE），但其存在血漿依賴、導(dǎo)致血液傳染病、過敏、易誘發(fā)腦水腫等潛在缺點(diǎn)，使其應(yīng)用受到限制［10］。DPMAS 由珠海健帆醫(yī)療有限公司首創(chuàng)，其原理是將血漿依次經(jīng)過吸附器與血液灌流器后，重新輸注到患者體內(nèi)，以達(dá)到清理毒物、替代肝臟功能的效果，其具備雙重樹脂吸附功能，在治療時(shí)無需補(bǔ)充血漿，因此也不會(huì)傳播血液疾病［11］。有研究在蜂蟄傷引起的多器官衰竭中應(yīng)用了DPMAS 系統(tǒng)代替肝臟治療法，結(jié)果顯示該方法治療可阻斷臟器功能損害加劇，有效改善患者預(yù)后［12］。另有研究將DPMAS 治療與PE 治療進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示DPMAS 治療可以達(dá)到與PE 治療近似的治療效果［13］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在護(hù)理后TBIL、TBA、ALT、AST、NH3、Alb、IL-6、百草枯濃度檢驗(yàn)指標(biāo)均相比護(hù)理前明顯下降（均P＜0.05），表明血清中炎性物質(zhì)、毒性物質(zhì)、百草枯被清除，而肝功能逐漸恢復(fù)正常。DPMAS 特有的雙重吸附器，能清除血液內(nèi)的百草枯，同時(shí)可以清楚血液中的膽紅素、炎性介質(zhì)、氛類、氨類毒素，從而改善肝臟功能，減輕黃疸癥狀，促進(jìn)肝臟修復(fù)［14］。觀察組有效率88.2%，高于對(duì)照組的76.5%，這可以看出針對(duì)性的護(hù)理對(duì)于療效的提升仍然具有一定意義，提高護(hù)理水平可改善百草枯中毒者預(yù)后。推測(cè)原因在于觀察組的護(hù)理措施，采取了針對(duì)性的治療前心理指導(dǎo)與健康教育，這培養(yǎng)了患者對(duì)DPMAS 治療的信心，增加了治療過程中的依從性，而治療過程中更關(guān)注患者的血流穩(wěn)定與舒適度，防止血壓過低或過高，這更有利于癥狀的緩解，因此觀察組患者的治療效果更好。

2、針對(duì)性的護(hù)理技術(shù)可減少DPMAS 治療百草枯中毒所致肝損傷時(shí)的并發(fā)癥

DPMAS 與PE 同屬人工肝的新型非生物型模式，在臨床中的應(yīng)用并不多，護(hù)士對(duì)于該項(xiàng)技術(shù)的掌握度仍舊較低，治療過程中可能產(chǎn)生不同類型的并發(fā)癥，這會(huì)對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響［15］。本研究中兩組患者分別采取了不同的護(hù)理技術(shù)，結(jié)果顯示，觀察組患者置管處血腫或出血、肺部感染、低血壓、寒戰(zhàn)、凝血等不良反應(yīng)總發(fā)生率較對(duì)照組明顯更低（P＜0.05），提示針對(duì)性的護(hù)理措施對(duì)于減少治療過程中的并發(fā)癥意義重大。DPMAS 治療過程中的常見并發(fā)癥有凝血、血腫、出血、低血壓、感染等，為防止這些并發(fā)癥發(fā)生，本次研究中觀察組的針對(duì)性護(hù)理措施在治療前對(duì)患者凝血功能及體質(zhì)量進(jìn)行充分評(píng)估，合理使用肝素，并在治療過程中密切觀察，一旦出現(xiàn)出血情況，立即止血；對(duì)患者因過敏引起的寒戰(zhàn)與高熱反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療［16］；密切關(guān)注患者血壓狀態(tài)，及時(shí)穩(wěn)定血壓；研究中也充分考慮到了患者的心理狀態(tài)，積極給予心理護(hù)理與支持。針對(duì)性的、全面的護(hù)理有效降低了治療過程中的并發(fā)癥，保障了DPMAS 治療時(shí)的安全性，對(duì)于改善患者預(yù)后有積極意義。

百草枯對(duì)于人體毒性極高，目前尚無特效解藥，人工肝支持系統(tǒng)可在肝臟功能受損時(shí)，暫時(shí)代替肝臟功能，起到清除毒物的作用。DPMAS 作為人工肝支持系統(tǒng)的一種，應(yīng)用在百草枯中毒所引起的肝臟損害治療中，能夠有效清除血液中的百草枯濃度及其他毒性物質(zhì)，改善肝臟功能，在治療時(shí)配合以針對(duì)性的護(hù)理，能降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療的安全性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突