不同濃度舒芬太尼聯(lián)合腹橫肌平面阻滯對剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果研究

郭哲義 鄧嬌嬌

廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（福田）麻醉科，深圳 518034

近30 年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，我國剖宮產(chǎn)率呈明顯上升趨勢，剖宮產(chǎn)可解決某些高危妊娠，搶救母嬰生命。切口疼痛、宮縮痛及炎性痛是主要的術(shù)后疼痛，急性疼痛若未得到有效控制，可導(dǎo)致產(chǎn)婦血壓升高、心率增快和精神緊張等反應(yīng)，延遲產(chǎn)后功能恢復(fù)，并增加產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險，因此有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛尤為關(guān)鍵［1］。多模式鎮(zhèn)痛是手術(shù)后疼痛管理的核心原則，其關(guān)鍵在于聯(lián)合使用不同的鎮(zhèn)痛技術(shù)和藥物，減輕術(shù)后疼痛及降低不良反應(yīng)發(fā)生率［2］。腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）是當(dāng)前較為常見的疼痛管理方案，TAP 阻滯后以PCIA 作為補(bǔ)充，共同發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。舒芬太尼為阿片類鎮(zhèn)痛藥，因其效果強(qiáng)和不良反應(yīng)少逐漸成為PCIA 的關(guān)鍵藥物［3］。然而目前對TAP 阻滯后PCIA 中舒芬太尼的適宜濃度研究尚少。因此，本研究通過觀察TAP 阻滯后不同濃度舒芬太尼行PCIA 對剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛評分及不良反應(yīng)的影響，給臨床提供用藥參考。

資料與方法

1、一般資料

選取廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（福田）2020 年1 月至2021 年6 月?lián)衿谛衅蕦m產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦150 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：足月；單胎；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級；椎管內(nèi)麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重妊娠期合并癥；大出血；肝腎功能不全；生理性依賴麻醉藥；轉(zhuǎn)全身麻醉患者。產(chǎn)婦均知情同意。采用數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為3 組：A、B 和C 組，每組50 例，其中有6 例轉(zhuǎn)為全身麻醉而退出實驗，最終有144 例納入研究。A 組48 例，年 齡21～35（27.6±4.5）歲，身 高151～167（158.3±4.8）cm，體質(zhì)量55～75（63.1±5.1）kg，孕周37～42（39.3±1.7）周；B 組47 例，年齡21～34（27.3±4.4）歲，身高152～169（159.7±4.9）cm，體質(zhì)量56～75（62.5±5.9）kg，孕周37～42（39.3±1.8）周；C 組49 例，年齡22～34（28.0±4.0）歲，身高151～168（158.7±5.2）cm，體質(zhì)量54～72（61.5±5.9）kg，孕周37～42（39.0±1.9）周。各組產(chǎn)婦的一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），可行下一步研究。本研究經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（福田）倫理委員會批準(zhǔn)。

2、方法

144例產(chǎn)婦于椎管內(nèi)麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)結(jié)束后經(jīng)超聲引導(dǎo)下行TAP阻滯：產(chǎn)婦取仰臥位，超聲探頭垂直于髂脊上，識別腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，垂直腹壁進(jìn)針，向雙側(cè)腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間注入0.3%羅哌卡因（阿斯利康，進(jìn)口藥品注冊證號H20100103，規(guī)格20 mg：10 ml）20 ml。后予不同濃度舒芬太尼行PCIA，A組：舒芬太尼0.25 μg/ml，B 組：舒芬太尼0.50 μg/ml，C 組：舒芬太尼1.00 μg/ml。舒芬太尼配置方法：分別將含50、100、200 μg舒芬太尼的枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格1 ml，相當(dāng)于50 μg 舒芬太尼）注入生理鹽水至200 ml，終濃度分別為0.25、0.50、1.00 μg/ml。無初始劑量和背景輸注，單次泵入3 ml，鎖定時間10 min。

3、觀察評估

采用視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）評估患者術(shù)后2、4、8、12、24、48 h 疼痛評分。讓產(chǎn)婦注視有10個刻度的標(biāo)尺，以第一直覺評估疼痛指數(shù)，數(shù)值越大越疼痛；記錄產(chǎn)婦術(shù)后按泵次數(shù)及48 h舒芬太尼總用量；記錄下列不良反應(yīng)例數(shù)：頭暈、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、未排氣、尿潴留和TAP阻滯相關(guān)并發(fā)癥。

4、統(tǒng)計分析

使用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（xˉ±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析（采用LSD-t檢驗進(jìn)行組間兩兩比較）和非參數(shù)檢驗（采用Bonferroni 法校正后進(jìn)行組間兩兩比較），計數(shù)資料采用卡方檢驗（采用卡方分割進(jìn)行組間兩兩比較）或Fisher 確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1、3組VAS評分比較

3組術(shù)后5個時間點(diǎn)VAS 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具體見表1。

表1 3組擇期行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后不同時間的VAS評分比較（分,± s）

表1 3組擇期行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后不同時間的VAS評分比較（分,± s）

注：行不同濃度舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛，A組0.25 μg/ml，B組0.50 μg/ml，C組1.00 μg/ml；VAS為視覺模擬評分

組別A組B組C組F值P值例數(shù)48 47 49術(shù)后2 h 1.79±0.46 1.79±0.41 1.71±0.50 0.434 0.649術(shù)后6 h 2.10±0.59 1.96±0.46 1.90±0.51 1.973 0.143術(shù)后12 h 2.29±0.90 2.09±0.80 2.31±0.71 1.114 0.331術(shù)后24 h 1.43±0.50 1.60±0.50 1.51±0.51 1.187 0.308術(shù)后48 h 1.02±0.14 1.02±0.33 1.02±0.32 0.000 1.000

2、3組舒芬太尼用量

3組按泵次數(shù)及用藥總體積比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），A、B 和C 組舒芬太尼總用量逐漸增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體見表2。

表2 3組擇期行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦按泵次數(shù)及舒芬太尼用量（± s）

表2 3組擇期行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦按泵次數(shù)及舒芬太尼用量（± s）

注：行不同濃度舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛，A組0.25 μg/ml，B組0.50 μg/ml，C組1.00 μg/ml；與A組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05

組別A組B組C組F值P值例數(shù)48 47 49按泵次數(shù)23.06±4.28 22.64±3.55 21.94±2.23 5.882 0.053舒芬太尼總體積（ml）69.19±12.85 67.91±10.66 65.82±6.69 5.882 0.053舒芬太尼總用量（μg）17.59±3.65 33.35±6.30a 65.39±6.98ab 123.240＜0.001

3、3組術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)的比較

與A 和B 組相比，C 組未排氣的發(fā)生率增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其他不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具體見表3。

表3 3組擇期行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)比較[例（%）]

討 論

剖宮產(chǎn)率在世界各地不斷升高，有效的疼痛管理是術(shù)后產(chǎn)婦的優(yōu)先事項，且以最大限度地提高產(chǎn)婦的活動能力和快速恢復(fù)到基線功能為目標(biāo)［1］。PCIA通過患者情況設(shè)定藥物劑量，將其交給患者進(jìn)行自我管理，當(dāng)患者感覺背景輸入量無法控制疼痛時即可按泵，向靜脈內(nèi)注入設(shè)定的止痛藥量［4］。PCIA 對醫(yī)生和護(hù)士技術(shù)要求較低，鎮(zhèn)痛效果明顯且攜帶方便，故患者滿意度較高。由于靜脈給藥為全身系統(tǒng)性用藥，相關(guān)不良反應(yīng)明顯，因此優(yōu)化PCIA 的藥物濃度，降低不良反應(yīng)發(fā)生率尤為重要。舒芬太尼的藥動學(xué)穩(wěn)定且較少受到性別、年齡、體質(zhì)量及肝腎功能等因素的影響［5］，逐漸成為PCIA 的關(guān)鍵藥物。TAP 阻滯用局部麻醉藥阻斷TAP 的神經(jīng)支配發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［6-7］，單次TAP 阻滯后切口痛覺消失持續(xù)6～12 h，平均作用時間為9.5 h（8.5～11.9 h）［8］。研究發(fā)現(xiàn)TAP 阻滯后行PCIA 能降低阿片類鎮(zhèn)痛藥量［9-10］，發(fā)揮較好的止痛作用，然而不同濃度舒芬太尼行PCIA 聯(lián)合TAP 阻滯的鎮(zhèn)痛效果有無區(qū)別未見報道，本文對此進(jìn)行了探討。

本研究中，3組產(chǎn)婦按泵次數(shù)及舒芬太尼總體積差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，舒芬太尼總用量隨著藥物濃度的升高而升高（P＜0.05），然而3 組產(chǎn)婦在不同時間點(diǎn)的VAS 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），表明較高濃度舒芬太尼行PCIA 聯(lián)合TAP 阻滯能提高舒芬太尼總用量，但不能提升剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。在臨床中，醫(yī)生普遍認(rèn)為PCIA 術(shù)后鎮(zhèn)痛所需的阿片類藥物總用量不受藥物濃度的影響，且認(rèn)為藥物濃度升高患者按泵次數(shù)應(yīng)降低已達(dá)到總量的平衡。然而，PCIA 患者滿意度高的原因除藥物效果外，還與心理因素有關(guān)［11］。與護(hù)士應(yīng)患者要求使用鎮(zhèn)痛藥等傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方式不同，PCIA 將疼痛管理交由患者，從而增加其對自身疼痛的掌握感，患者更傾向于提高按泵次數(shù)以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。有研究顯示，不同疾病患者全身麻醉術(shù)后應(yīng)用舒芬太尼行PCIA，舒芬太尼濃度增高并不能降低患者的按泵次數(shù)，反而增加藥物總用量，且24 h 和48 h 內(nèi)VAS 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）［11］。該研究與本研究結(jié)果一致。當(dāng)前對舒芬太尼行PCIA 的適宜濃度并無定論，各醫(yī)院多為經(jīng)驗用藥，大多為0.4～1.0 μg/ml［12］?？紤]到TAP 阻滯聯(lián)合PCIA時，阿片類藥物僅為TAP阻滯后的補(bǔ)充藥物，本研究將舒芬太尼的低藥物濃度設(shè)置為0.25 μg/ml，未設(shè)置初始劑量且無基礎(chǔ)輸注，結(jié)果示0.25 μg/ml舒芬太尼與其他濃度鎮(zhèn)痛效果并無不同，且顯著降低舒芬太尼總使用量。

TAP 阻滯中將局部麻醉藥注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間的筋膜間隙，其并發(fā)癥有臟器損傷、感染、腹壁血腫、局部麻醉藥中毒和下肢運(yùn)動異常等，由于目前TAP 阻滯多經(jīng)超聲引導(dǎo)，可動態(tài)檢測穿刺的部位及方向，因此有較高的安全性［12］。本研究3 組產(chǎn)婦未見TAP 阻滯相關(guān)并發(fā)癥，有效避免因該并發(fā)癥帶來的舒芬太尼用量增加。阿片類鎮(zhèn)痛藥具有惡心嘔吐、便秘、尿潴留、精神錯亂、呼吸抑制和藥物依賴等不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，C組未排氣發(fā)生率高于A和B組（P＜0.05），其余不良反應(yīng)如頭暈、惡心嘔吐、皮膚瘙癢和尿潴留差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。臨床工作中需要在相同鎮(zhèn)痛效果的前提下，盡可能降低阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用量，以減少藥物不良反應(yīng)，降低藥物對產(chǎn)婦及嬰兒的影響。前文已分析，TAP 阻滯后聯(lián)合舒芬太尼行PCIA 時，舒芬太尼總使用量隨藥物濃度的升高而增高，當(dāng)藥物濃度達(dá)到1.00 μg/ml 時不良反應(yīng)發(fā)生率明顯升高，而0.25 μg/ml 和0.50 μg/ml濃度組中不良反應(yīng)均未見明顯差異，提示TAP阻滯后PCIA 中舒芬太尼的配置濃度最好不達(dá)到1.00 μg/ml，以0.25～0.50 μg/ml為宜。

綜上所述，TAP 阻滯后PCIA 中舒芬太尼濃度為0.25～0.50 μg/ml時鎮(zhèn)痛效果好，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低。而能否進(jìn)一步降低舒芬太尼濃度減少阿片類藥物用量還有待更多探索。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突