肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合加巴噴丁治療胸部帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床觀察

杜永紅，苗 芳

(山西省忻州市五寨縣第一人民醫(yī)院，山西 忻州 036200)

帶狀皰疹水皰消退后，有9%～30%的患者皮損局部出現(xiàn)劇烈疼痛，表現(xiàn)為刀割樣刺痛、燒灼樣疼痛、跳痛，嚴重影響患者睡眠，降低其生活社會功能。若疼痛持續(xù)超過1個月則稱為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia，PHN)，該病50歲以上中老年人發(fā)病約占75%。臨床治療該病多給予非甾體解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥單純口服，但療效欠佳。本研究探討利多卡因肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合加巴噴丁口服治療PHN的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年10月至2019年10月五寨縣第一人民醫(yī)院診治的胸部PHN患者52例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組26例。對照組男16例，女10例;年齡40.1～76.5歲，平均(50.2±1.20)歲;病程2～50個月，平均(24.51±8.61)個月。觀察組男15例，女11例;年齡40.2～75.9歲，平均(50.3±1.10)歲;病程3～54個月，平均(24.61±8.64)個月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 依據(jù)《2013神經(jīng)病理性疼痛診療專家共識》標準制定:胸部帶狀皰疹感染急性期后肋間神經(jīng)分布區(qū)域殘留的劇烈疼痛，性質(zhì)多樣，如燒灼、刀割、電擊或緊束感等;多伴有痛覺過敏和痛覺超敏，如風(fēng)吹、輕觸或穿衣等即可誘發(fā)劇烈疼痛;常伴焦慮抑郁、疼痛劇烈，并可影響飲食和失眠[1]。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準且疼痛區(qū)域位于胸部;能全程接受治療;患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 半年內(nèi)有胸背部外傷史者;原有嚴重心肺疾病和急慢性胰腺炎者;對本研究所用藥物過敏者;合并精神障礙者;治療依從性差、中途退出治療者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用加巴噴丁膠囊治療。加巴噴丁膠囊(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20030662)口服，第1日睡前半小時服用0.3 g，無不適癥狀則于第2、3日調(diào)整為每次0.3 g，早晚口服;第4～6日劑量調(diào)整為每次0.3 g，每日3次;第7日起劑量增加至每次0.4～0.6 g，每日3次。持續(xù)治療6周，若治療過程中出現(xiàn)任何不適則適當減量，并密切觀察癥狀同時對癥處理。

2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用肋間神經(jīng)阻滯治療。操作步驟:患者患側(cè)向上側(cè)臥位，上臂抬高過頭，暴露腋前線或腋后線，在腋后線和肋角之間，術(shù)者用食指、拇指確定穿刺進針點，局部碘伏消毒后，持長3.5 cm的7號短針于食指、拇指間，沿肋骨下緣向頭側(cè)約20°角刺及肋骨，再將針尖向肋緣下移動，再進針1～2 mm，刺入肋骨下溝，阻力消失時即停止進針，回抽無氣無血后，方可注入鹽酸利多卡因注射液(山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H11022295)3 m L，注射完畢后需按壓至注射部位無出血，同時觀察局部是否有血腫形成。每周阻滯治療1次，連續(xù)治療6周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①疼痛程度:采用視覺模擬評分法(VAS)評定，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。②睡眠質(zhì)量:采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評定，滿分21分，分值越高表示睡眠質(zhì)量越差。③生活質(zhì)量:采用WHO制定的生活質(zhì)量量表評定，總分120分，分值越高表示生活質(zhì)量越高。

3.2 療效評定標準 參考《疼痛診療學(xué)》[2]制定。有效:疼痛程度較治療前降低70%;顯效:疼痛程度較治療前降低50%～＜70%;好轉(zhuǎn):疼痛程度較治療前降低25%～＜50%;無效:疼痛無緩解。總有效率＝(有效例數(shù)＋顯效例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)VAS、PSQI、生活質(zhì)量評分比較 治療前，兩組患者VAS、PSQI、生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療后，兩組患者VAS、PSQI評分均低于治療前(P＜0.05)，生活質(zhì)量評分均高于治療前(P＜0.05)，且觀察組VAS、PSQI評分低于對照組(P＜0.05)，生活質(zhì)量評分高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組胸部帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者治療前后疼痛程度、睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量比較(分,±s)

表1 兩組胸部帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者治療前后疼痛程度、睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量比較(分,±s)

注:與本組治療前比較，△P＜0.05;與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

治療后 2.14±0.20△▲ 10.01±0.36△▲ 82.36±3.36△▲對照組 26 治療前 7.19±0.13 17.69±0.40 63.42±2.09治療后 4.78±0.41△ 13.45±0.41△ 72.20±3.13△組別 例數(shù) 時間 疼痛評分 睡眠質(zhì)量評分 生活質(zhì)量評分觀察組 26 治療前 7.24±0.12 17.65±0.36 63.36±2.13

(2)臨床療效比較 觀察組總有效率為92.31%(24/26)，高于對照組的69.23%(18/26)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組胸部帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者臨床療效比較

4 討論

PHN是一種神經(jīng)病理性疼痛疾病，指帶狀皰疹結(jié)痂脫落、皮損愈合后仍遺留或重新出現(xiàn)劇烈持續(xù)或發(fā)作性疼痛超過1個月。帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)引起的急性皮膚病，該病毒為嗜神經(jīng)性，侵入感覺神經(jīng)末梢后可沿神經(jīng)纖維移動至脊髓后根的神經(jīng)節(jié)，并潛伏在該處。當宿主細胞免疫功能低下時，如患感冒、發(fā)熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及惡性腫瘤等時，病毒可被激發(fā)，致使神經(jīng)節(jié)發(fā)炎、壞死，同時再次激活的病毒可沿周圍神經(jīng)纖維再次移動至皮膚發(fā)生皰疹并伴有疼痛。PHN的病理基礎(chǔ)是VZV侵犯脊髓后支感覺神經(jīng)，導(dǎo)致神經(jīng)支配區(qū)域皮膚疼痛、過敏，胸部疼痛常有受損肋間神經(jīng)分布[3]。PHN發(fā)生的根本原因是內(nèi)在病毒對神經(jīng)的侵襲。PHN發(fā)生的影響因素有年齡、皰疹發(fā)作面積、急性皰疹發(fā)作期即伴隨嚴重的神經(jīng)性疼痛、發(fā)生帶狀皰疹前后罹患嚴重器質(zhì)性疾病等。少數(shù)患者PHN病程可長達數(shù)月或數(shù)年，嚴重影響患者生活質(zhì)量，還可能降低其社會功能。故及時正確的治療可緩解患者疼痛癥狀，減輕其痛苦。本研究在口服加巴噴丁基礎(chǔ)上聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯療法治療PHN，療效滿意。

加巴噴丁是γ-氨基丁酸(GABA)的衍生物，為第2代抗癲癇藥，屬于鈣離子通道阻滯劑。研究表明，該藥不僅具有抗痛覺異常作用，還可通過干預(yù)GABA釋放及受體活性調(diào)節(jié)，抑制損傷后周圍神經(jīng)細胞鈣離子內(nèi)流和異位放電，減少大腦去甲腎上腺素(NA)釋放，抑制中樞敏化，達到緩解患者神經(jīng)痛的目的[4]。但臨床疼痛緩解率不佳，需與其他治療方法結(jié)合。本研究聯(lián)合利多卡因肋間神經(jīng)阻滯治療，利多卡因可阻斷皮膚中最細感覺神經(jīng)纖維痛覺傳導(dǎo)[5]，還可阻斷交感神經(jīng)作用，使疼痛局部區(qū)域的血管擴張，從而改善血液循環(huán)，減輕疼痛[6]。兩種方案聯(lián)合運用，可顯著減輕PHN患者疼痛，改善睡眠質(zhì)量，提高生活質(zhì)量。 孟憲永[7]采用加巴噴丁聯(lián)合局部注射利多卡因治療PHN，對照組50例僅用加巴噴丁口服，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合利多卡因局部注射，結(jié)果顯示，觀察組總有效率(96.00%)優(yōu)于對照組(80.00%)，患者疼痛、焦慮情緒及生活質(zhì)量明顯改善，且安全性較好。王晶[8]采用加巴噴丁結(jié)合神經(jīng)阻滯治療PHN，對照組15例采用加巴噴丁口服，觀察組15例在對照組基礎(chǔ)上加用利多卡因神經(jīng)阻滯，結(jié)果表明，觀察組在控制患者疼痛、改善睡眠和生活質(zhì)量方面療效更佳。上述研究表明，加巴噴丁口服聯(lián)合利多卡因神經(jīng)阻滯治療PHN療效肯定，與本研究結(jié)果相符。

綜上，在口服加巴噴丁基礎(chǔ)上聯(lián)合利多卡因肋間神經(jīng)阻滯治療胸部PHN，可有效控制患者疼痛癥狀，降低VAS評分，改善睡眠質(zhì)量，提高其生活質(zhì)量。本操作無較大風(fēng)險，安全性好，簡便可行，患者治療依從性好，具有臨床推廣價值。