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    光緒帝胃食管反流病案研究(續(xù))

    2022-03-07 09:43:08白興華郭盛楠唐秋雙
    中國(guó)民間療法 2022年3期
    關(guān)鍵詞:診脈太醫(yī)慈禧

    周 娟,白興華,郭盛楠,唐秋雙

    (1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院,北京 100700)

    筆者在通讀光緒二十四年(1898年)及其他年份光緒部分病案之后不禁感慨,光緒帝正值血?dú)夥絼偟哪昙o(jì)卻已病魔纏身,身體羸弱和精神困窘的程度常人難以體會(huì)?!爸苌須饨j(luò)串痛”“夜寐少眠,醒后筋脈覺僵,難以轉(zhuǎn)側(cè)”“氣短懶言,時(shí)作太息”,腰背部“每遇呼吸咽唾亦覺牽掣作痛”,諸如此類是光緒日常狀態(tài)。戊戌變法之后光緒被困瀛臺(tái)更是出現(xiàn)“心中無(wú)因自覺發(fā)笑”。如果用一個(gè)詞形容光緒的狀態(tài),他就像個(gè)玻璃人,外弱中空,輕觸即碎。處于這樣狀態(tài)中的光緒,各種治療定是不可缺少的,但通過(guò)閱讀光緒病案原文可以看出,其治療效果不甚理想,甚至可以說(shuō)是幾乎不見起效,究其原因,筆者認(rèn)為有以下幾點(diǎn)。

    1 病因病機(jī)分析偏差

    光緒的癥狀主要集中于五官、咽喉部位,且表現(xiàn)多為熱性,加之其從舞勺之年就開始有遺精、滑精的病史,太醫(yī)們將目光過(guò)多集中于腎、肺等臟,沒有認(rèn)識(shí)到光緒諸多癥狀的基本病機(jī)為脾胃氣機(jī)失調(diào),太醫(yī)們又囿于五臟開竅于五官理論,在辨證上出現(xiàn)錯(cuò)誤。

    以耳鳴、聽力下降為例,太醫(yī)們多從肝腎立論,如光緒某年五月十二[1]820,太醫(yī)陳秉鈞請(qǐng)脈:“耳內(nèi)由響而蒙,由蒙而堵,甚至聽音不真。古賢以《內(nèi)經(jīng)》詳病:精虛則為蒙,屬腎。氣逆則為堵,屬膽。膽與肝為表里,腎與肝為乙癸。所以肝火化風(fēng),一時(shí)俱升?!庇捎诒孀C錯(cuò)誤,盡管光緒長(zhǎng)期調(diào)理,除內(nèi)服藥物,還采用了外耳塞藥方法[1]821,但耳部癥狀并無(wú)明顯改善,成為長(zhǎng)期困擾光緒并影響其生活質(zhì)量的一個(gè)主要病證。

    再以寒熱為例。光緒素體虛弱,不耐涼熱,易感冒,出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱癥狀,即使在不感冒的情況下,也會(huì)因中焦氣機(jī)痞結(jié)而出現(xiàn)發(fā)熱、怕冷或忽冷忽熱,前一種屬于內(nèi)傷而兼外感,后一種則純屬內(nèi)傷,當(dāng)仔細(xì)鑒別。葉天士《臨證指南醫(yī)案》記載1則病案:“汪,脈左小右虛,背微寒,肢微冷,痰多微嘔,食減不甘。此胃陽(yáng)已弱,衛(wèi)氣不得擁護(hù),時(shí)作微寒微熱之狀,小便短赤,大便微溏,非實(shí)邪矣。當(dāng)建立中氣以維營(yíng)衛(wèi)。東垣云:胃為衛(wèi)之本,營(yíng)乃脾之源,偏寒偏熱,猶非正治?!盵2]47脾胃虛弱之人頻發(fā)感冒,病本在脾胃,培土生金是治本之策,胃強(qiáng)脾健則氣血化生充足,得以內(nèi)溉臟腑,外濡肌膚,土旺則金自生,“中土寧,金受益”[2]68。然而太醫(yī)們?cè)谔幚磉@兩種情況時(shí),或因?yàn)榇_有外感風(fēng)寒風(fēng)熱而恣用解表散寒清熱之品,或因?yàn)闊o(wú)表證而誤診為瘧疾,皆非正確治法。

    2 多病纏身,難辨根本

    光緒的病證表現(xiàn)十分復(fù)雜,遍及周身,常表里同病、身心俱累,且其病性也多寒熱交錯(cuò)、虛實(shí)夾雜。太醫(yī)們?cè)诿鎸?duì)千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜煩冗的病情時(shí)也是無(wú)頭無(wú)緒,顧此失彼。光緒病本是虛,補(bǔ)是治本之策,卻又虛不受補(bǔ),并不是不應(yīng)該補(bǔ),而是補(bǔ)得有問(wèn)題。光緒面部及五官的火熱證表現(xiàn),從西醫(yī)分析屬于炎性癥狀,從中醫(yī)看則屬于浮火或“無(wú)根之火”(薛立齋語(yǔ)),病本還是脾腎虛、胃中濁氣上逆。這種情況不應(yīng)進(jìn)溫?zé)嵫a(bǔ)藥,而是要溫養(yǎng)脾胃,脾胃強(qiáng)健,則先天得充,浮火自降?!端貑?wèn)·至真要大論》提出“勞者溫之”,葉天士注解:“此溫字乃溫養(yǎng)之義,非溫?zé)岣?jìng)進(jìn)之謂。勞傷久不復(fù)元為損,《內(nèi)經(jīng)》有損者益之之文。益者,補(bǔ)益也。凡補(bǔ)藥氣皆溫,味皆甘,培生生初陽(yáng),是勞損主治法則?!盵2]48太醫(yī)們沒有把握住脾胃虛弱這一主線,治療自然也沒有針對(duì)主因,可以忽略不計(jì)的療效是最好的證明。

    3 醫(yī)療條件“落后”

    光緒貴為“一國(guó)之君”,說(shuō)其醫(yī)療條件落后顯然不符合常理,但與光緒六年(1880年)慈禧病案相比[3],又是明擺著的事實(shí)。單從診脈太醫(yī)的數(shù)量看,兩者就相差懸殊,慈禧每次都是多位太醫(yī)會(huì)診,少則3人,最多達(dá)9人,多數(shù)情況下4~6人。這些太醫(yī)分成若干組請(qǐng)脈擬方,然后再由主方太醫(yī)或慈禧本人定奪所服方藥,并且慈禧這一年之中幾乎日日診脈,病案記錄完整連續(xù)。而光緒的診脈,最多只有6人(僅出現(xiàn)4次),在光緒二十四年的83次診脈中,有10次僅有1名太醫(yī),多數(shù)情況下為2人或4人,而且是由每個(gè)太醫(yī)分別診治,然后再請(qǐng)他信任的太醫(yī)或他自己定奪處方,因?yàn)楣饩w帝頗知醫(yī),有時(shí)還自擬處方。此外,光緒病案記錄多重復(fù)、不連續(xù)。

    光緒醫(yī)療條件的“落后”,也不排除慈禧干預(yù)的可能性。還是以光緒三十二年(1906年)四月的賜食粽子病案為例,慈禧也素體脾胃虛弱,本應(yīng)與光緒同病相憐,但卻在非端午節(jié)日賞賜粽子。光緒“誤食”之后出現(xiàn)食滯,太醫(yī)們卻又予以參、芪等補(bǔ)藥,導(dǎo)致中焦痞塞不通,“病勢(shì)沉重”,狀若“虛脫”,也明顯是“誤藥所致”(力鈞語(yǔ))。這種“誤食”“誤治”也絕非個(gè)案。力鈞在《崇陵病案》中講述了首次入宮時(shí)給慈禧和光緒診脈的經(jīng)歷,一個(gè)細(xì)節(jié)也可看出眾人對(duì)待光緒和慈禧之病的重視程度的差異。據(jù)力鈞描述,閏四月初三在頤和園仁壽殿內(nèi),慈禧坐在中間寶座上,光緒侍立在太后左側(cè),先給太后診脈,后給光緒診脈。第二日早晨,總管李蓮英通報(bào)說(shuō):“皇上服荷葉煎神曲湯,病已大愈,今日停藥。皇太后服柴胡大黃后,大開防通暢,今日睡極酣,為數(shù)月所未有,尚須請(qǐng)脈?!盵4]91-92同樣是效果顯著,而且后者效果比前者還好,為什么一個(gè)是“停藥”,一個(gè)卻是“尚須請(qǐng)脈”?

    如果說(shuō)上述事例還不能說(shuō)明慈禧有意妨礙光緒的治療,那么力鈞在光緒三十三年(1907年)八月初二上慶親王書中[4]96,則把他和太醫(yī)們的尖銳矛盾暴露無(wú)遺,側(cè)面反映出上至慈禧下至太醫(yī)對(duì)光緒之病診療的不盡心盡力。力鈞認(rèn)為光緒病本為血虛,主張“溫通以去寒,補(bǔ)固以填虛,加以飲食調(diào)養(yǎng)”,但太醫(yī)院所開藥方卻“一味寒涼,以水濟(jì)水”,他還擔(dān)心“太醫(yī)院隨侍左右,難保無(wú)先入之言,上熒睿聽”,更是直言“庸醫(yī)誤人,甚于庸臣誤國(guó)”。慶親王也曾面諭力鈞:“爾受特達(dá)之知,務(wù)宜敬謹(jǐn)將事,不得瞻徇他人。”[4]89力鈞還在回復(fù)唐侍郎的信中說(shuō):“自是休息在家,不再請(qǐng)脈。然痛定思痛,回念供奉以來(lái),危險(xiǎn)之境地,困苦之情,至今手足猶顫……久未復(fù),誠(chéng)以難言之隱,不測(cè)之變,無(wú)可如何之事,不任形諸筆墨,而亦非筆墨所能形容者?!盵4]99與慈禧對(duì)待太醫(yī)們傲慢的態(tài)度不同,光緒經(jīng)常與太醫(yī)們討論病情,而且還會(huì)命奏事處將自己的癥狀、對(duì)病情的分析治療意見整理好提供給太醫(yī),以便太醫(yī)更有針對(duì)性地治療以避免可能的錯(cuò)誤,醫(yī)患關(guān)系不可謂不和諧,而讓力鈞如此怵惕恐懼和欲言不能,定當(dāng)另有原因。

    4 難于自已的情緒

    光緒所處時(shí)代乃“中國(guó)幾千年未有之大變局”(李鴻章語(yǔ)),光緒二十四年的戊戌變法失敗不僅是改變清朝政治走向的關(guān)鍵點(diǎn),也是光緒病情由輕到重的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。當(dāng)時(shí)的光緒已經(jīng)百病纏身,但仍為改變清王朝的命運(yùn)屢次三番與慈禧對(duì)抗,最終卻以慈禧再次“訓(xùn)政”,囚禁光緒于瀛臺(tái)而終。以光緒被囚禁為分水嶺,其病情前后對(duì)比強(qiáng)烈,各類癥狀均顯著加重(見圖1),更是出現(xiàn)了“心中無(wú)因自覺發(fā)笑”的精神異常表現(xiàn)。此后兩年的脈案,雖然不甚連續(xù),但從已經(jīng)整理出來(lái)的部分看,與光緒二十四年八月以后的病案內(nèi)容基本相同,并且更加復(fù)雜。情志失調(diào)直接影響一身之氣的升降運(yùn)動(dòng),特別是擾亂脾胃的氣機(jī),是公認(rèn)的影響胃食管反流病變化發(fā)展的重要因素。不良情緒加重反流,反流又影響情志,形成惡性循環(huán)。太醫(yī)們也深知這一點(diǎn)。光緒三十四年(1908年)七月初三,太醫(yī)施煥就說(shuō):“種種不足之象,若專以草木藥品,恐難奏效,伏乞皇上怡情開爽,再加以血肉有情之品,量為調(diào)攝,或可徐見功效耳。”[1]831對(duì)于太醫(yī)的由衷勸導(dǎo),光緒也是有苦難言,一個(gè)連命運(yùn)都任由擺布的人,也許只能“自覺發(fā)笑”聊以自慰了。同患胃食管反流病,正值壯年的光緒卻只活了慈禧一半的壽命,這也正是情緒影響胃食管反流病的最好說(shuō)明。

    圖1 戊戌變法失敗前后光緒病情變化趨勢(shì)圖

    5 服藥過(guò)多傷胃敗脾

    在已經(jīng)整理出的清宮醫(yī)案中,藥物治療是絕對(duì)的主流。盡管清初太醫(yī)院承襲明朝制度,針灸單列一科,但僅在康熙朝有1則針灸治療大臣足疾的案例[1]24。道光二年(1822年)一紙禁針詔書徹底將針灸逐出太醫(yī)院。光緒二十四年的病案也是以湯藥為主,還有少數(shù)丸劑、代茶飲、藥物貼敷或熱熨等。光緒自幼體弱多病,已經(jīng)整理出來(lái)的最早診脈記錄是光緒四年(1878年),此時(shí)光緒剛8歲,此后疾病幾乎一直伴隨著他。藥能治病,也能致病,葉天士謂“亂藥雜投,胃口先傷”[2]68。傷胃藥物中以滋膩和苦寒之品最多,“滋膩滯胃”[5]“苦寒之性最傷中氣”[6]。而縱觀光緒一生病案,這兩類是常用藥物。光緒素體脾腎虛弱,滋膩藥品自不必說(shuō),同時(shí)上焦經(jīng)常有浮火,以咽喉、五官熱性病證為主,因此寒涼藥物也經(jīng)常使用,如《清宮醫(yī)案集成》記載的第1個(gè)光緒病案(光緒四年八月初一)[1]760,癥狀有發(fā)熱口渴、小水短赤、大便黏滯等,太醫(yī)診斷為“火郁結(jié)滯”,予以羚羊角、天花粉、山梔子、黃芩等,此后數(shù)日也是如此,此時(shí)光緒正值沖齡,卻以如此寒涼之品斫伐生陽(yáng),后果可想而知。

    患有胃食管反流病的光緒脾胃運(yùn)化功能極弱,正常飲食尚且困難,再加其幾乎日日服用湯藥,無(wú)疑是對(duì)其脾胃功能的巨大挑戰(zhàn)。光緒自己也深有體會(huì),光緒三十三年八月二十二奏事處發(fā)鈔皇上病案:“每遇藥方輕少之時(shí),其串痛亦覺減輕,屢試不爽。即如近一月來(lái),服力鈞之藥,其方皆系五六味,服之串痛甚見輕減。近二日方劑稍重,此癥亦復(fù)加增,蓋因服藥日久,臟腑不能勝藥力也。嗣后立方,宜詳細(xì)斟酌,總須少而專?!盵4]62九月初八奏事處發(fā)鈔皇上病案:“直至今日,用藥更難,且服藥并不見減,不服藥亦不增。似乎病自病,藥自藥,兩不相干。若從此不服藥,亦恐病勢(shì)終不能全痊。唯有間數(shù)日服一次,以驗(yàn)病之進(jìn)?!盵4]76力鈞也曾勸囑光緒:“藥物只能助飲食消化,而補(bǔ)養(yǎng)專在飲食,伏望皇上飲食衛(wèi)生隨時(shí)珍重,前進(jìn)補(bǔ)養(yǎng)之方,如或不甚適口,有應(yīng)當(dāng)增改之處,亦望訓(xùn)示以便遵循。”[4]55“唯消化遲慢,進(jìn)膳再擇其易消化者,隨時(shí)調(diào)養(yǎng),則血漸充而氣漸旺,不治病而病自愈?!盵4]81服藥還是不服藥,竟然陷入了兩難,但最終還是選擇了服藥,畢竟對(duì)不服藥病自痊信心不足,而且不服藥病不痊的責(zé)任太醫(yī)們也負(fù)不起。

    6 結(jié)語(yǔ)

    光緒帝4歲繼位,17歲“親理朝政”,先天不足的孱弱身軀,后天失養(yǎng)的起居生活,加之慈禧的強(qiáng)權(quán)壓制,使本應(yīng)強(qiáng)健陽(yáng)剛的而立青年成為弱不禁風(fēng)的病秧子,在折磨光緒帝的諸多病證中,胃食管反流病可謂是其基礎(chǔ)病,病程長(zhǎng)久,輕重反復(fù),纏綿難愈,對(duì)其身心都造成了莫大的傷害。本文以光緒二十四年病案為主線,其他部分年份病案為旁線進(jìn)行整理,對(duì)光緒所患疾病的診斷及特點(diǎn)做了全面分析。光緒二十四年病案的癥狀貫穿上、中、下三焦,主要癥狀集中于上焦,其中以五官、咽喉、氣管和肺的癥狀最為突出,其他年份則以脊背疼痛及五官癥狀為主,且胃食管反流病的癥狀愈加明顯和典型。全面回顧光緒諸多癥狀并分析其中的聯(lián)系,筆者認(rèn)為光緒所患疾病為以食管外癥狀為主的胃食管反流病,病本在中焦,脾胃氣機(jī)升降失調(diào)是其基本病機(jī),疾病特點(diǎn)可總結(jié)為以下5點(diǎn):胃食管反流病以食管外的五官癥狀為主;部分癥狀表現(xiàn)寒熱如瘧;脾胃虛弱為根本但虛不受補(bǔ);脾病累肺,經(jīng)常感冒;郁郁不得志與胃食管反流病相互影響,形成惡性循環(huán)。筆者認(rèn)為,從已經(jīng)整理出來(lái)的光緒病案看,光緒的食管外反流癥狀比慈禧更加嚴(yán)重和典型,應(yīng)當(dāng)引起重視并加以思考,至于其屢治不效的原因主要有太醫(yī)辨病辨證的錯(cuò)誤、光緒醫(yī)療條件的“落后”、情志及藥物治療的影響等。

    光緒病案對(duì)進(jìn)一步認(rèn)識(shí)胃食管反流病復(fù)雜的臨床癥狀具有重要意義,對(duì)該病的臨床治療有重要啟示。首先,在診斷方面應(yīng)更重視非典型癥狀及食管外癥狀,借助胃、食管及相關(guān)聯(lián)的神經(jīng)、血管等組織從解剖的角度全面了解胃食管反流病的臨床表現(xiàn),中西醫(yī)診斷方法相結(jié)合,將西醫(yī)輔助檢查與中醫(yī)整體把握疾病征象相結(jié)合,避免忽略看似與胃食管反流病不相關(guān)的征象,如胃中濁氣上逆導(dǎo)致的五官癥狀,同時(shí)也避免出現(xiàn)因癥狀相似而誤判的情況,如將清濁之氣痞塞中焦所致的寒熱如瘧誤辨為瘧疾,盡可能減少誤診。其次,在治療方面應(yīng)注意治病求本,把握脾胃氣機(jī)升降失調(diào)、清濁之氣痞塞中焦致諸象蜂起的基本病機(jī),重視非藥物療法如針灸的作用,摒棄單純藥物療法治療胃腸疾病的觀念。最后在日常調(diào)護(hù)方面應(yīng)指導(dǎo)患者調(diào)暢情志,積極治療,避免精神抑郁加重病情,遵循“五谷為養(yǎng),五果為助,五畜為益,五菜為充,氣味合而服之”的飲食原則,同時(shí)要增強(qiáng)體質(zhì),固護(hù)正氣。

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