工傷保險先行支付制度實施十周年調(diào)研

文/黃樂平 韓容

（本文作者黃樂平，正高級研究員、法學(xué)博士，北京義聯(lián)勞動法援助與研究中心主任；韓容，法學(xué)碩士，北京義聯(lián)勞動法援助與研究中心研究員）

編輯 包冬冬

《中華人民共和國社會保險法》（以下簡稱《社會保險法》）于2011年7 月1 日正式實施。其中，工傷保險先行支付制度被認為是該法中的最大亮點。由于很多工傷職工所在的用人單位沒有為其依法繳納工傷保險，在發(fā)生工傷事故后，用人單位無力或無意支付其工傷保險待遇，導(dǎo)致很多工傷職工無法獲得工傷賠償。因此，工傷保險先行支付制度有助于保障工傷勞動者的基本勞動權(quán)益和降低其工傷維權(quán)成本，對促進社會公平和正義具有重大意義。然而，10 年來，各地雖然在現(xiàn)有的法律框架下基本落實了該制度，但其實施效果相較于立法目標而言還相差甚遠。

調(diào)研背景

工傷保險先行支付制度已運行逾10 年，但具體實施情況和效果還有待進一步檢驗。為了全面了解該制度的具體實施情況，北京義聯(lián)勞動法援助與研究中心（以下簡稱“義聯(lián)中心”）通過政府信息公開、案例分析、問卷訪談等研究方式對全國31 個?。ㄖ陛犑?、自治區(qū)）級和310 個地市（自治州）級的人社部門展開了調(diào)研。

在申請政府信息公開方面，除香港、澳門、臺灣3 個地區(qū)外，義聯(lián)中心通過郵寄和網(wǎng)絡(luò)申請方式向全國各地的人社部門申請公開2011年7 月1 日至2020 年12 月31 日關(guān)于工傷保險待遇先行支付的具體數(shù)據(jù)，共計341 份申請。其中，有42個地區(qū)給出了具體關(guān)于先行支付情況的具體數(shù)據(jù)，有231 個地區(qū)告知不予公開相關(guān)數(shù)據(jù)，68 個地區(qū)未對義聯(lián)中心的申請作出回應(yīng)。

同時，義聯(lián)中心通過“中國裁判文書網(wǎng)”檢索找到關(guān)于工傷保險待遇先行支付的司法案例1 269 個，涉及29 個省（直轄市、自治區(qū)），未檢索到青海、西藏這兩個地區(qū)的司法案例。

調(diào)研結(jié)果

經(jīng)辦層面：先行支付申請與核定數(shù)量在逐漸提升，但僅限于部分地區(qū)

義聯(lián)中心通過調(diào)研獲取的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，工傷保險待遇先行支付的受理和核定數(shù)量在逐漸提升，但地區(qū)差異較大。如表1 所示，各地區(qū)從2016 年開始申請和核定的工傷保險待遇先行支付數(shù)量有了顯著的提升，尤其是湖南省常德市、福建省廈門市、浙江省杭州市等地區(qū)。同時，遼寧省遼陽市、黑龍江省雙鴨山市等地區(qū)也有少量的申請。然而，四川省雅安市、湖南省株洲市、安徽省淮南市等諸多地區(qū)至今尚未收到工傷保險待遇先行支付申請。

表1 2011—2020年關(guān)于工傷保險待遇先行支付的申請和核定數(shù)量

制度層面：部分地區(qū)出臺了專門文件，重視農(nóng)民工的工傷保險待遇先行支付

義聯(lián)中心通過查閱北大法寶、地方政府網(wǎng)站等，對關(guān)于工傷保險先行支付制度的地方性規(guī)范進行了檢索和梳理。根據(jù)檢索結(jié)果顯示，目前，有14 個地區(qū)在地方性工傷保險制度中納入了先行支付的規(guī)定，有12 個地區(qū)制定了關(guān)于工傷保險待遇先行支付的單行地方性規(guī)范文件（見表2）。同時，安徽省、遼寧省、貴州省、四川省、浙江省、寧夏等7 個地區(qū)在地方規(guī)范性文件中特別規(guī)定了農(nóng)民工的工傷保險待遇先行支付的內(nèi)容。

表2 各地關(guān)于工傷保險先行支付制度的單行規(guī)范性文件

（續(xù)表）

司法層面：案例數(shù)量持續(xù)增長，勞動者的勝訴率較高

義聯(lián)中心在中國裁判文書網(wǎng)以“社會保險基金先行支付”作為關(guān)鍵詞，檢 索2011 年7 月1 日 至2021年6 月30 日期間關(guān)于工傷保險待遇先行支付的司法案例，共檢索到1 269 個案例，其中包括2021 年的8 個案例。因工傷保險待遇先行支付而引起的行政訴訟和追償案例數(shù)量持續(xù)增長，在2019 年高達274 例。

同時，各地區(qū)因先行支付產(chǎn)生的司法案例的數(shù)量，地區(qū)差異也比較大，重慶市、四川省、江蘇省等7個地區(qū)的數(shù)量較多。值得注意的是，在這些關(guān)于工傷保險待遇先行支付的司法案例中，勞動者的勝訴率較高，維持在70%左右。

制度實施過程中存在的問題

工傷保險先行支付制度在過去的10 年里取得了顯著的成績，但也逐漸暴露出諸多問題，嚴重阻礙了該制度的全面落實和實現(xiàn)其應(yīng)有的社會保障功能。

部分社保經(jīng)辦機構(gòu)怠于履行法定職責(zé)

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具有受理與核定工傷保險待遇先行支付申請的法定職責(zé)，但是部分經(jīng)辦機構(gòu)并未依法履行該職責(zé)。這主要體現(xiàn)在口頭答復(fù)工傷勞動者的先行支付申請或者以明顯不合理的理由拒絕先行支付申請。正如此次調(diào)研結(jié)果顯示，部分地區(qū)核準數(shù)量比較多，但是很多地區(qū)一例都沒有，卻有不少的司法案例數(shù)量，顯然不符合實踐情況。例如，在“杜春娥、趙親英、杜俊鵬、杜俊鑫訴被告臨汾市工傷保險管理鑒定服務(wù)中心工傷行政賠償糾紛案”中，社保經(jīng)辦機構(gòu)以口頭形式答復(fù)或者拒絕答復(fù)，導(dǎo)致勞動者無法通過行政訴訟獲得救濟[詳見山西省臨汾市堯都區(qū)人民法院（2017）晉1002 行初1 號行政判決書]。

同時，部分社會保險經(jīng)辦機構(gòu)將符合法律規(guī)定的工傷先行支付申請拒之門外，通常以“未出臺具體實施細則”“上級部門未批準”“缺乏支付系統(tǒng)”等明顯不合理的理由不履行受理與核定工傷保險待遇先行支付申請的法定職責(zé)，顯然未做到“依法行政”。

部分社保經(jīng)辦機構(gòu)增設(shè)受理和支付條件致使工傷者的訴累較為嚴重

在實踐中，部分社會保險經(jīng)辦機構(gòu)增設(shè)工傷保險待遇先行支付的受理與核定條件，極大地壓縮了該制度的適用范圍。具體來說，對《社會保險法》第41 條規(guī)定的“職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費”“工傷事故”“用人單位拒不支付”的適用存在片面性、狹隘性、機械性。例如，在“唐邦安訴北京市房山區(qū)社會保險事業(yè)管理中心不履行工傷保險待遇先行支付法定職責(zé)案件”中，北京市房山區(qū)社會保險事業(yè)管理中將患職業(yè)病的工傷勞動者排除在先行支付的范圍之外，顯然是對“工傷事故”的狹隘理解。

同時，部分社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提高工傷勞動者證明用人單位拒不支付工傷保險待遇的證明標準。典型的情況是要求窮盡法律救濟程序，甚至在工傷勞動者拿到“執(zhí)行終結(jié)”等法律文書之后，仍拒絕先行支付。例如，在“汪某某與懷寧縣醫(yī)療保險基金管理中心勞動和社會保障行政管理不履行先行支付工傷保險待遇法定職責(zé)案”[詳見安徽省懷寧縣人民法院（2017）皖0822 行初53號行政判決書]中，法院認為“法院裁定終結(jié)本次執(zhí)行程序”并非“中止執(zhí)行”，故不符合申請先行支付法律規(guī)定的情形。

此外，還有部分社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要求由法院判決支付后方才先行支付，甚至在法院判決后仍拒絕先行支付，導(dǎo)致工傷勞動者的訴累嚴重，有違該支付的即時救濟社會保障功能。這也解釋了調(diào)研結(jié)果——該制度引起的司法案件數(shù)量較多，且勞動者勝訴率高的情況。更有甚者，部分社保機構(gòu)在職工手握多份勝訴判決后，仍拒絕先行支付。例如，“袁群彥與烏魯木齊市社會保險管理局勞動和社會保障行政確認一案”[詳見新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市水磨溝區(qū)人民法院（2019）新0105 行初262 號行政判決書]，從2011 年到2021 年持續(xù)10 年，袁群彥拿到了10 份生效判決后，仍沒有獲得工傷保險待遇先行支付。

跨地域生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)的勞動者工傷保險待遇先行支付申請地不明確

實踐中，跨地域生產(chǎn)企業(yè)工傷勞動者的工傷保險待遇先行支付申請地分歧較大。目前，有向用人單位生產(chǎn)經(jīng)營地申請、向用人單位注冊地申請、公司的注冊地或主要生產(chǎn)經(jīng)營地的機構(gòu)負責(zé)先行支付申請這3 種情形，甚至也有生產(chǎn)經(jīng)營地和注冊地都不受理的情形，大幅提升了工傷勞動者獲得工傷保險待遇先行支付的難度。

工傷保險待遇先行支付的項目和數(shù)額爭議較大

雖然根據(jù)《社會保險基金先行支付暫行辦法》第8 條規(guī)定，用人單位未按照規(guī)定按時足額支付的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當先行支付工傷保險待遇項目中應(yīng)當由工傷保險基金支付的項目。然而，實踐中對于工傷保險基金支付的項目和數(shù)額還是存在爭議。例如，如何先行支付傷殘津貼，是否可以一次性支付；因用人單位少報勞動者工資而形成的待遇差額是否屬于先行支付的范圍；以及由于第三人侵權(quán)的原因造成的工傷，工傷勞動者是否可以申請先行支付。這些爭議都導(dǎo)致實踐中執(zhí)法不統(tǒng)一。

制度落實難的原因

工傷保險先行支付制度難以落實的根源，主要在于法律制度層面未跟上實踐的發(fā)展變化，以及工傷保險基金的運行壓力日益增加。

工傷保險待遇先行支付規(guī)定不完善

從制度層面來看，工傷保險待遇先行支付的現(xiàn)有依據(jù)主要是《社會保險法》《社會保險基金先行支付暫行辦法》以及一些地方性規(guī)范。然而這些法律法規(guī)僅對工傷保險先行支付制度的情形、審核、追償?shù)葍?nèi)容作出宏觀性規(guī)定，而工傷保險待遇先行支付的具體條件、審核內(nèi)容、支付的具體項目和數(shù)額、追償方案、財務(wù)審計、基金風(fēng)險控制等配套制度體系與運行系統(tǒng)都未進一步明確。正如上文所述，部分社會保險經(jīng)辦機構(gòu)拒絕先行支付申請的理由是“無具體實施細則”“電腦系統(tǒng)不支持”“無法操作”等現(xiàn)實性難題。

工傷保險基金的運行壓力較大

隨著工傷保險基金的支出日益增長，加之社會保險經(jīng)辦機構(gòu)先行支付后難以追償，甚至無法追償，工傷保險基金的運行壓力較大。

第一，部分地區(qū)的工傷保險基金出現(xiàn)“虧空”。雖然全國各地區(qū)工傷保險參保人數(shù)在逐年增長，但在2019 年上海市、河南省、浙江省、江蘇省，2020 年在海南省、北京市都出現(xiàn)了工傷保險基金支出高于收入的情況，北京市甚至在2020 年虧空16.6 億，無疑讓工傷保險待遇先行支付工作更加困難。

第二，工傷保險待遇先行支付后追償困難。雖然《社會保險法》對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)先行支付后的追償規(guī)定了責(zé)令支付、要求償還的方式，但這些方式缺乏執(zhí)行力度和強制手段，對無法追回的基金也未作財務(wù)處理規(guī)定。本次調(diào)研的結(jié)果也顯示，大部分地區(qū)的追償機制還未建立和完善，追償金額較少，有的地區(qū)甚至未追回任何資金，僅福建省、浙江省杭州市、遼寧省鐵嶺市等少數(shù)地區(qū)追償?shù)慕痤~和比例較高。

工傷保險先行支付制度完善對策和建議

針對上述諸多問題，工傷保險先行支付制度還需要在以下4 個方面進行完善。

第一，盡快完善立法。針對工傷保險待遇先行支付的適用條件、支付項目、追償機制等方面存在的問題，建議對《社會保險法》和《社會保險基金先行支付暫行辦法》進行修改，或者以行政法規(guī)、司法解釋等形式，針對現(xiàn)行制度中存在的不足作出統(tǒng)一的規(guī)定。

第二，堅持依法行政。部分社會保險經(jīng)辦部門增設(shè)先行支付的條件或拒不支付法院的判決都是未履行職能的體現(xiàn)，應(yīng)當即時糾正。鑒于法律法規(guī)的修訂和完善還需要一個較長的過程，社會保險經(jīng)辦部門在履行職責(zé)過程中，對確因配套的措施未明確難以操作的，也應(yīng)當依據(jù)法律規(guī)定向上級單位或有權(quán)機關(guān)請示報告，尋求解決問題的渠道。而不能以“配套措施不到位”怠于履行職責(zé)。同時，社保經(jīng)辦部門應(yīng)建立健全后續(xù)追償?shù)穆?lián)動機制，通過訴訟等方式積極追償。

第三，提高統(tǒng)籌層次。工傷保險基金統(tǒng)收統(tǒng)支有利于提高基金的共濟和保障能力，提高基金使用效率和抗風(fēng)險能力，保持工傷保險的公平性、可持續(xù)性。截止到2020 年底，全國目前僅4 個直轄市及河北、山西、廣東、貴州、青海、西藏、新疆兵團實現(xiàn)了工傷保險基金的統(tǒng)收統(tǒng)支，其他省份還未實現(xiàn)。因而，工傷保險基金今后還需要全面實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，從而為工傷保險待遇先行支付制度的落實奠定基礎(chǔ)。

第四，加強法律賦能。由于勞動者維權(quán)能力不足，所以應(yīng)通過宣傳培訓(xùn)、法律援助、集體性權(quán)利維護活動等方式，幫助勞動者表達訴求和尋求救濟，特別是需要發(fā)揮專業(yè)法律援助機構(gòu)或公益組織的作用。