椎動(dòng)脈解剖學(xué)分型及其在微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣中的應(yīng)用

代飛虎 紀(jì)榮明 王玉海 趙 偉 疏龍飛 胡 旭 董吉榮△

（1 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第904醫(yī)院神經(jīng)外科，無錫 214000；2 海軍軍醫(yī)大學(xué)人體解剖學(xué)教研室，上海 200433）

責(zé)任血管對面神經(jīng)根出腦干區(qū)的搏動(dòng)性壓迫是原發(fā)性面肌痙攣的主要病因，針對此病因的面神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)是當(dāng)前公認(rèn)治療面肌痙攣的首選方法[1-2]。責(zé)任血管壓迫主要集中于面神經(jīng)實(shí)際出腦干點(diǎn)、面神經(jīng)貼附段、面神經(jīng)與腦橋分離點(diǎn)與腦池段，術(shù)中對責(zé)任血管的準(zhǔn)確識別與充分減壓是手術(shù)成功的關(guān)鍵[3-5]。面肌痙攣患者多數(shù)存在椎動(dòng)脈解剖變異，椎動(dòng)脈偏移與迂曲導(dǎo)致微血管減壓術(shù)中對責(zé)任血管的處理變得復(fù)雜艱難，常導(dǎo)致面神經(jīng)根部暴露困難、責(zé)任血管遺漏，手術(shù)并發(fā)癥增多。國內(nèi)、外學(xué)者對椎動(dòng)脈解剖類型與責(zé)任血管壓迫面神經(jīng)分別做了相關(guān)報(bào)道[6-7]，但國內(nèi)目前尚未見針對椎動(dòng)脈偏移與面神經(jīng)受壓區(qū)域間的臨床應(yīng)用解剖報(bào)道。本研究從標(biāo)本解剖與臨床資料結(jié)合觀測椎動(dòng)脈分型、椎動(dòng)脈偏移與面神經(jīng)受壓區(qū)域間關(guān)系，為顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣提供參考。

1 材料和方法

1.1 解剖資料

甲醛固定后的完整成人尸頭標(biāo)本15例，切開咽后壁顯示顱底咽結(jié)節(jié)。以咽結(jié)節(jié)為中心去除周圍結(jié)構(gòu)，顯示腦干腹側(cè)面的硬膜、蛛網(wǎng)膜，切開硬膜及蛛網(wǎng)膜，完整顯示椎動(dòng)脈及腦干腹側(cè)諸血管、神經(jīng)。將椎動(dòng)脈根據(jù)不同偏移方向分為3型（圖1）。

圖1 解剖圖像顯示椎動(dòng)脈偏移分型。A：Ⅰ型，雙側(cè)椎動(dòng)脈分布居中；B：Ⅱ型，椎動(dòng)脈向一側(cè)明顯偏移；C：Ⅲ型，雙側(cè)椎動(dòng)脈均偏移向一側(cè).

1.2 臨床資料

本研究共納入80例椎動(dòng)脈相關(guān)面肌痙攣患者，其中男性28例， 女性 52例， 年齡 31～75歲；左側(cè)面肌痙攣56例，右側(cè)24例，病程3個(gè)月～18年。所有患者術(shù)前均行磁共振時(shí)間飛躍法斷層掃描（TOFMRTA），觀察椎動(dòng)脈分型（圖2），椎動(dòng)脈偏移與責(zé)任血管、面神經(jīng)的關(guān)系，并排除顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及血管畸形等引起的繼發(fā)性面肌痙攣?；仡櫺苑治鍪中g(shù)記錄及手術(shù)錄像，記錄椎動(dòng)脈偏移與面神經(jīng)受壓區(qū)域關(guān)系。

圖2 面肌痙攣患者磁共振影像所示椎動(dòng)脈偏移分型。A：Ⅰ型，雙側(cè)椎動(dòng)脈分布居中；B：Ⅱ型，椎動(dòng)脈向一側(cè)明顯偏移；C：Ⅲ型，雙側(cè)椎動(dòng)脈均偏移向一側(cè).

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)經(jīng) SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理， 椎動(dòng)脈解剖偏移方向與面肌痙攣發(fā)病側(cè)的關(guān)系比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頭顱標(biāo)本中椎動(dòng)脈解剖類型

Ⅰ型1例（6.67%），Ⅱ型12例（80%），Ⅲ型2例（13.33%）。Ⅱ型中椎動(dòng)脈偏移造成面神經(jīng)受血管壓迫區(qū)域位于面神經(jīng)實(shí)際出入腦干處（root exit point，RExP）2例（16.66%），面神經(jīng)貼附段（attached segment，AS）5例（41.66），Ⅲ型中2例面神經(jīng)受壓區(qū)域均位于RExP區(qū)。

2.2 面肌痙攣患者中椎動(dòng)脈解剖類型

Ⅰ型5例（6.25%），Ⅱ型59例（73.75%），Ⅲ型16例（20%）。Ⅱ型中椎動(dòng)脈偏移向癥狀側(cè) 51例（86.44%），對側(cè) 8例（13.56%），Ⅲ型中椎動(dòng)脈偏移向癥狀側(cè) 13例（81.25%），對側(cè) 3例（18.75%）。椎動(dòng)脈偏移側(cè)與患側(cè)一致為80.00 %，椎動(dòng)脈偏移側(cè)與患側(cè)相反為13.75%。組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），椎動(dòng)脈偏移側(cè)與面肌痙攣發(fā)病側(cè)有顯著相關(guān)。

2.3 面肌痙攣

患者中發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈偏移間接造成責(zé)任血管壓迫面神經(jīng)不同區(qū)域，椎動(dòng)脈偏移造成面神經(jīng)RExP區(qū)受壓24例（30.00%），AS區(qū)受壓39例（48.75%），面神經(jīng)與橋腦分離點(diǎn)（root detachment point，RDP）區(qū)受壓11例（13.75%），腦池段（cisternal portion，CP）區(qū)受壓1例（1.25%）。椎動(dòng)脈偏移造成面神經(jīng)受壓區(qū)域主要集中于面神經(jīng)RExP區(qū)與AS區(qū)。

3 討論

責(zé)任血管壓迫面神經(jīng)出腦干區(qū)是原發(fā)性面肌痙攣的主要病因，責(zé)任血管往往是小腦后下動(dòng)脈 、小腦前下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈以及少數(shù)粗大的靜脈[8]。椎動(dòng)脈直接壓迫面神經(jīng)引起面肌痙攣相對較少，往往是面肌痙攣的間接責(zé)任血管。有研究顯示10%～24%的面肌痙攣有椎動(dòng)脈參與，面肌痙攣發(fā)病有左側(cè)傾向，特別是椎動(dòng)脈參與壓迫的面肌痙攣更加明顯[9-10]。面神經(jīng)出腦干區(qū)域受壓迫的直接責(zé)任血管常為自椎動(dòng)脈發(fā)出的小腦后下動(dòng)脈以及基底動(dòng)脈發(fā)出的小腦前下動(dòng)脈，但有部分責(zé)任血管的壓迫力量主要來自于偏移椎動(dòng)脈。椎動(dòng)脈迂曲與偏移會使面肌痙攣的發(fā)生率增加，其機(jī)制可能與椎動(dòng)脈其分支血管的迂曲偏移造成血管對面神經(jīng)的長期無衰減地搏動(dòng)性刺激有關(guān)[11]。椎動(dòng)脈及其分支血管與面神經(jīng)的接觸或壓迫會成為不可逆狀態(tài)， 責(zé)任血管的搏動(dòng)通過僵硬的血管壁持續(xù)傳遞至面神經(jīng)，使得面神經(jīng)的搏動(dòng)性刺激加劇，面神經(jīng)會不可避免發(fā)生局部脫髓鞘改變，進(jìn)而誘發(fā)面肌痙攣。因此對椎動(dòng)脈及其分支血管導(dǎo)致的面肌痙攣患者解除椎動(dòng)脈對責(zé)任血管的間接壓迫才能達(dá)到面神經(jīng)減壓的滿意效果。

微血管減壓術(shù)中，椎動(dòng)脈相關(guān)面肌痙攣的手術(shù)成功率與整體手術(shù)成功率相似，但椎動(dòng)脈相關(guān)的面肌痙攣微血管減壓手術(shù)難度增大，手術(shù)時(shí)間延長，術(shù)后無論是短期神經(jīng)功能障礙發(fā)生率還是長期神經(jīng)功能障礙癥發(fā)生率都更高[12-14]。本研究通過對顯微解剖學(xué)觀察，椎動(dòng)脈發(fā)生一側(cè)偏移， 導(dǎo)致椎動(dòng)脈及相關(guān)分支血管接觸或壓迫該側(cè)面神經(jīng)的概率增加，椎動(dòng)脈偏移方向與面肌痙攣發(fā)病側(cè)有相關(guān)性。椎動(dòng)脈偏移Ⅲ型因椎動(dòng)脈明顯偏移往往能引起術(shù)者重視，但解剖標(biāo)本與面肌痙攣病例都顯示椎動(dòng)脈偏移分型中Ⅱ型居多，這提示術(shù)者在術(shù)前需根據(jù)MRI充分評估椎動(dòng)脈分型，觀察面神經(jīng)與椎動(dòng)脈及其責(zé)任血管的空間關(guān)系。無論哪種分型，椎動(dòng)脈偏移造成面神經(jīng)受壓區(qū)域都主要集中于面神經(jīng)實(shí)際出腦干點(diǎn)與面神經(jīng)貼附段，這提示術(shù)者在術(shù)前評估與術(shù)中操作時(shí)需重點(diǎn)關(guān)注這2個(gè)區(qū)域。面神經(jīng)實(shí)際出腦干點(diǎn)與面神經(jīng)貼附段空間位置深，周圍穿支動(dòng)脈較多，是術(shù)中手術(shù)減壓和避免損傷的操作重點(diǎn)。這2個(gè)區(qū)域經(jīng)常有后組顱神經(jīng)阻擋視線，顯露比較困難，術(shù)中盡可能采取舌咽神經(jīng)上入路處理椎動(dòng)脈相關(guān)責(zé)任血管，盡量避免迷走神經(jīng)間入路進(jìn)行調(diào)整墊棉或隔離椎動(dòng)脈的操作，必要時(shí)可以作為觀察入路，但操作應(yīng)盡可能輕柔并減少不必要牽拉，這樣可以有效防止術(shù)后聲嘶、嗆咳、吞咽困難等后組顱神經(jīng)并發(fā)癥的出現(xiàn)[15-16]。針對椎動(dòng)脈相關(guān)面肌痙攣，術(shù)中發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈難以處理時(shí)，手術(shù)中多采用懸吊、醫(yī)用膠黏附、墊棉包裹、多點(diǎn)墊離等方法處置[17-18]，這更需要術(shù)前充分了解椎動(dòng)脈解剖分型與周圍血管走行。特別是手術(shù)時(shí)應(yīng)考慮到椎動(dòng)脈原有走行方向，避免操作后血管過度迂曲對血流動(dòng)力學(xué)造成不良影響以及穿支動(dòng)脈斷裂。

綜上所述，椎動(dòng)脈偏移與面肌痙攣發(fā)病側(cè)有相關(guān)，椎動(dòng)脈偏移分型中Ⅱ型居多。3種分型中椎動(dòng)脈偏移造成面神經(jīng)受壓區(qū)域多數(shù)都集中于面神經(jīng)實(shí)際出腦干點(diǎn)與面神經(jīng)貼附段這一區(qū)域。此區(qū)域空間位置深，周圍穿支動(dòng)脈較多，是術(shù)中手術(shù)減壓和避免損傷的操作重點(diǎn)。術(shù)前充分評估椎動(dòng)脈偏移分型，根據(jù)椎動(dòng)脈走行及此區(qū)域顯微解剖特點(diǎn)并以此制定合理的手術(shù)方案是順利完成手術(shù)、減少并發(fā)癥的重點(diǎn)。