23例鸚鵡熱肺炎臨床特征分析

劉輝 葉靜 楊進(jìn) 許知禮 鄭凌 陸友金 趙卉 趙大海

鸚鵡熱肺炎是由鸚鵡熱衣原體感染導(dǎo)致的社區(qū)獲得性肺炎，屬于人、鳥(niǎo)共患的自然疫源性疾病。有文獻(xiàn)報(bào)道，社區(qū)獲得性肺炎中有至少5%病原體為鸚鵡熱衣原體[1-2]。鸚鵡熱衣原體是衣原體屬中的一種，為革蘭氏陰性菌，常寄生于鸚鵡以及禽類(lèi)的組織、血液和排泄物中。受傳統(tǒng)檢測(cè)手段限制，臨床中確診的鸚鵡熱衣原體肺炎較少，宏基因二代測(cè)序技術(shù)的普及使肺部感染性疾病的診治提高了一個(gè)臺(tái)階，實(shí)現(xiàn)了精準(zhǔn)化治療的可能[3]。本文對(duì)安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科近1年余通過(guò)基因二代測(cè)序手段確診的鸚鵡熱衣原體肺炎進(jìn)行總結(jié)，分析其臨床特征，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，提高臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和診治水平。

資料與方法

一、 研究對(duì)象

該研究已通過(guò)安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合赫爾辛基宣言的原則。共納入2019年11月至2021年1月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的確診鸚鵡熱肺炎患者23例，所有患者符合內(nèi)科學(xué)第九版社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)病原學(xué)明確為鸚鵡熱衣原體。

二、 研究方法

采用回顧性分析的方法，收集所有患者的人口學(xué)資料、流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)表現(xiàn)疾病轉(zhuǎn)歸等指標(biāo)進(jìn)行分析，重點(diǎn)探討鸚鵡熱肺炎的診斷及治療方法。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS16.0進(jìn)行。各指標(biāo)的描述采用中位數(shù)和四分位間距的方式，兩組間各指標(biāo)的比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P<0.05視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床特征

23例患者年齡為61.04±12.72歲，其中男性12例，女性11例。依據(jù)CURB-65評(píng)分，將所有患者分成重癥和非重癥兩個(gè)亞組，兩組間性別和年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.253,P=0.133;t=0.638,P=0.530)。所有患者均有禽類(lèi)或鳥(niǎo)類(lèi)接觸史，其中17例(73.9%)患者養(yǎng)殖家禽，主要為雞、鴨養(yǎng)殖，1例(4.3%)患者家中養(yǎng)鸚鵡，5例(21.7%)患者從事家禽宰殺工作。有基礎(chǔ)疾病患者15例(65.2%)，其中高血壓7例(30.4%)，糖尿病1例(4.3%)，乙肝2例(8.7%)，戊肝1例(4.3%)，心臟病史2例(8.7%)，惡性腫瘤病史2例(8.7%)。所有患者均為急性起病，都有發(fā)熱癥狀，以高熱為主，12例(52.2%)患者體溫達(dá)39.0℃以上，最高體溫41℃，畏寒8例(34.8%)，咳痰12例(52.2%)，干咳2例(8.7%)，肌肉酸痛1例(4.3%)，呼吸困難1例(4.3%)，消化道癥狀4例(17.4%)，乏力4例(17.4%)，意識(shí)下降3例(13%)。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查

23例患者均通過(guò)血標(biāo)本或肺泡灌洗液標(biāo)本mNGS確診為鸚鵡熱衣原體感染，鸚鵡熱衣原體序列數(shù)從1到118072不等。大部分患者CRP、PCT、IL-6可見(jiàn)明顯升高，提示鸚鵡熱感染患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)較明顯。血常規(guī)結(jié)果顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)基本正常，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及其比例均顯著下降，合并多種病原體感染患者，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可見(jiàn)升高。肝功能結(jié)果提示谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶升高較常見(jiàn)，腎功能較少出現(xiàn)損傷(見(jiàn)表1)。與非重癥組患者相比，重癥患者淋巴細(xì)胞下降更加明顯(Z=2.140，P=0.032)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶及尿素氮升高均較非重癥患者更顯著(Z=2.419，P=0.015；Z=3.723，P<0.001；Z=2.543，P=0.011)，炎癥指標(biāo)方面，重癥患者CRP、PCT、LDH升高明顯(Z=2.705，P=0.007；Z=3.077，P=0.002)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。

表1 23例鸚鵡熱患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析

表2 重癥患者與非重癥患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較[M(Q)]

三、 影像學(xué)特征

所有患者均行胸部CT檢查，87%(20/23)的患者肺部病灶呈大葉性肺炎表現(xiàn)，病變?cè)谌~間裂處分界明顯，不跨葉，病灶周?chē)缦耷逦?，暈征不明顯，2例患者表現(xiàn)為塊狀致密影，周?chē)樯僭S滲出。1例患者病初為團(tuán)塊影，病情進(jìn)展后仍為大葉性肺炎樣表現(xiàn)(見(jiàn)圖1、2、3、4)。胸腔積液發(fā)生率為69.6%(16/23)，為少量胸腔積液，單側(cè)多見(jiàn)。4.3%(1/23)的患者縱隔內(nèi)可見(jiàn)中小淋巴結(jié)，其余縱隔均未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。所有患者支氣管充氣征均為陽(yáng)性，且無(wú)空洞。病灶分布無(wú)特異性，各肺葉均可受累，單肺葉受累患者占52.2%(12/23)，雙側(cè)肺受累患者占21.7%(5/23)。17例患者完成氣管鏡檢查，結(jié)果顯示，4例患者病變支氣管管腔內(nèi)可見(jiàn)少許白色泡沫痰，吸除后黏膜充血水腫，其余13例患者管腔黏膜均未見(jiàn)明顯異常。經(jīng)有效抗感染治療，患者肺部病變吸收后不遺留肺組織破壞(見(jiàn)圖5、6、7、8)。

圖1、2 年輕女性患者，發(fā)病第3天肺部CT提示左上肺團(tuán)塊狀密度增高影，邊界清楚，支氣管充氣征陽(yáng)性；圖3、4 發(fā)病第7天，肺部CT表現(xiàn)為大葉性肺炎。

圖5、6 老年男性患者，發(fā)病第6天，肺部CT提示左下肺大片實(shí)變，伴少量胸腔積液，支氣管充氣征陽(yáng)性，葉間裂處分界明顯 圖7、8 治療后2月復(fù)查胸部CT提示病灶吸收，肺組織無(wú)破壞。

四、 治療

所有患者經(jīng)病原學(xué)證實(shí)為鸚鵡熱衣原體后均使用莫西沙星聯(lián)合米諾環(huán)素方案治療，經(jīng)上述方案治療后，10例(43.5%)患者體溫3天內(nèi)恢復(fù)正常，7例(30.4%)患者體溫在4～5天恢復(fù)，5例(21.7%)患者體溫在6～7天恢復(fù)，僅1例(4.3%)患者在用藥第10天體溫正常。隨著體溫的恢復(fù)，感染指標(biāo)逐漸下降，肝功能損害及電解質(zhì)紊亂均恢復(fù)正常，但影像學(xué)可表現(xiàn)出延遲吸收?？垢腥警煶讨辽?周，對(duì)于肺部病變吸收延遲患者，療程適當(dāng)延長(zhǎng)至3～4周。若患者高熱等全身癥狀較重，可全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎處理。

五、 隨訪

23例患者中，1例患者因勞累再次出現(xiàn)發(fā)熱，肺部病變?cè)俅芜M(jìn)展，其余患者經(jīng)電話隨訪均無(wú)復(fù)發(fā)。

討 論

鸚鵡熱衣原體(Chlamydia psittaci)是一種專(zhuān)性真核細(xì)胞內(nèi)寄生，有獨(dú)特的二相型發(fā)育周期，可形成具有感染力的病原體(EB)和具有繁殖能力的網(wǎng)狀體(RB)，為革蘭染色陰性菌。衣原體能產(chǎn)生內(nèi)毒素物質(zhì)，抑制宿主細(xì)胞代謝，破壞宿主細(xì)胞。病原體經(jīng)人呼吸道吸入后，首先在局部的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中繁殖，然后經(jīng)血液播散至全身其他器官，肺部損害最為常見(jiàn)。有Meta分析顯示，大約有1%的社區(qū)獲得性肺炎是由鸚鵡熱衣原體導(dǎo)致[4]。但國(guó)內(nèi)外關(guān)于鸚鵡熱衣原體肺炎的報(bào)道較少，大多為個(gè)案報(bào)道，病例數(shù)目較少。隨著mNGS技術(shù)的普及，對(duì)病原體的檢測(cè)更加精準(zhǔn)，陽(yáng)性率也得到了很大的提升。本文通過(guò)對(duì)安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院經(jīng)mNGS確診的23例鸚鵡熱肺炎進(jìn)行總結(jié)分析，以期提高臨床對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，提高鸚鵡熱肺炎的診治水平，改善該病患者的整體預(yù)后。

鸚鵡熱衣原體多通過(guò)吸入感染，鸚鵡科鳥(niǎo)類(lèi)包括禽類(lèi)均為重要傳染源，綜合既往文獻(xiàn)報(bào)道及本文結(jié)果，鸚鵡熱肺炎患者大多有鳥(niǎo)類(lèi)或禽類(lèi)接觸史。Allen P. Yung等人報(bào)道了135例鸚鵡熱肺炎患者，其中133例患者有鳥(niǎo)類(lèi)接觸史[5]，Gu Lei等人[6]報(bào)道的5例鸚鵡熱肺炎患者中有4例有鳥(niǎo)類(lèi)接觸史，包括鸚鵡、鴿子和家禽。Chau S等報(bào)道的3例鸚鵡熱肺炎患者中，均有禽類(lèi)接觸史[7]。我國(guó)家禽類(lèi)感染率約為6%～10%[8]，人際傳播較為罕見(jiàn)[9]。本文23例患者均有鳥(niǎo)類(lèi)或家禽接觸史，大多數(shù)為飼養(yǎng)家禽或長(zhǎng)期從事家禽宰殺工作，其中1例患者為飼養(yǎng)鸚鵡。以上充分說(shuō)明了流行病學(xué)史的詢(xún)問(wèn)，在鸚鵡熱肺炎的診斷中可以提供十分重要的線索。

鸚鵡熱肺炎起病多隱匿，重癥患者可急性發(fā)病，潛伏期約1～2周，長(zhǎng)者可達(dá)4周。臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，主要為高熱、畏寒、咳嗽、肌痛、頭痛等，亦可有意識(shí)障礙、肝脾腫大和咽炎表現(xiàn)[10]。累及不同器官，臨床表現(xiàn)均有所不同[11]，肺部受累時(shí)，可表現(xiàn)為上呼吸道感染、肺炎或ARDS；心臟受累時(shí)可表現(xiàn)為心內(nèi)膜炎、心肌炎、心包炎，甚至可發(fā)生動(dòng)脈栓塞；腎臟受累時(shí)可發(fā)生間質(zhì)性腎炎和急性腎功能衰竭；皮膚受累時(shí)可表現(xiàn)為霍氏斑點(diǎn)、玫瑰疹、多形紅斑、結(jié)節(jié)紅斑或蕁麻疹；當(dāng)累及血液系統(tǒng)時(shí)，白細(xì)胞一般正?；蜉p度下降，部分患者可表現(xiàn)為白細(xì)胞減少癥、溶血性貧血甚至DIC。顱神經(jīng)麻痹、橫向神經(jīng)炎、格林-巴利綜合征、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、胰腺炎、甲狀腺炎亦有報(bào)道[12-13]。本研究中所有患者均有發(fā)熱，且大多為高熱，部分患者伴有熱前畏寒，干咳多見(jiàn)，其他癥狀包括呼吸困難、呃逆、意識(shí)下降等。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)基本正常，重癥患者可能同時(shí)合并其他細(xì)菌感染，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及比例均明顯下降，部分患者伴有血小板水平下降，CRP、PCT、IL-6、LDH等炎癥指標(biāo)升高較明顯，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[14]。生化指標(biāo)顯示，大部分患者伴有轉(zhuǎn)氨酶升高，腎功能損傷僅存在于少數(shù)患者。重癥患者淋巴細(xì)胞下降更加明顯，肝腎功能損傷及炎癥指標(biāo)升高更顯著。

鸚鵡熱衣原體傳統(tǒng)確診手段，依賴(lài)細(xì)胞培養(yǎng)及血清學(xué)檢查，但細(xì)胞培養(yǎng)對(duì)實(shí)驗(yàn)室安全等級(jí)要求較高，無(wú)法在醫(yī)療單位常規(guī)開(kāi)展，而血清學(xué)檢查只能做回顧性診斷，缺乏診斷的時(shí)效性。mNGS技術(shù)的普及，大大提高了肺部感染性疾病診斷的準(zhǔn)確性及時(shí)效性，使疾病的治愈率上了一個(gè)新臺(tái)階。本研究中的所有病例，均通過(guò)肺泡灌洗液或血標(biāo)本的mNGS檢測(cè)明確為鸚鵡熱衣原體感染，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，最終確診為鸚鵡熱衣原體肺炎。

依據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，鸚鵡熱肺炎X線胸片以滲出及實(shí)變?yōu)橹鳎憩F(xiàn)為大葉性肺炎[15]。衣原體表面外膜蛋白MOMP有抑制溶酶體作用，故無(wú)明顯滲出液化表現(xiàn)，影像學(xué)上表現(xiàn)為病灶邊界相對(duì)清晰，且無(wú)壞死空洞發(fā)生，病灶吸收后無(wú)明顯肺組織破壞。胸部CT可見(jiàn)病灶支氣管充氣征陽(yáng)性，可伴有少量胸腔積液，大量胸腔積液少見(jiàn)。本文報(bào)道的病例肺部均表現(xiàn)為致密實(shí)變影，支氣管充氣征陽(yáng)性，部分患者伴有少量胸腔積液，病變部位無(wú)特異性，各肺葉均可累計(jì)。與文獻(xiàn)報(bào)道不同，本研究中部分病例實(shí)變起自肺門(mén)，影像學(xué)上甚至與占位性病變難以鑒別，這可能與衣原體的嚴(yán)格胞內(nèi)寄生有關(guān)，感染肺部后吸附于易感的柱狀或杯狀黏膜上皮細(xì)胞，故病變起始于支氣管上皮為主，疾病進(jìn)展后累及肺泡，呈大葉性肺炎表現(xiàn)。

治療上，基于細(xì)胞內(nèi)的活性、藥效學(xué)和廣泛的臨床經(jīng)驗(yàn)，鸚鵡熱肺炎首選四環(huán)素類(lèi)藥物，大多數(shù)患者在治療48小時(shí)后體溫恢復(fù)正常[5]。同時(shí)有研究顯示，莫西沙星對(duì)鸚鵡熱衣原體具有較強(qiáng)的體外抗菌活性[16]。考慮到近年來(lái)衣原體對(duì)四環(huán)素類(lèi)藥物的耐藥率增加，本研究中所有患者均使用米諾環(huán)素聯(lián)合莫西沙星抗感染治療，結(jié)果顯示，95.7%(22/23)的患者體溫均在上述方案治療1周內(nèi)恢復(fù)正常，1例患者在10天體溫恢復(fù)正常。73.7%的患者體溫在3天左右恢復(fù)正常，故臨床治療此類(lèi)患者，48小時(shí)內(nèi)體溫?zé)o明顯下降時(shí)，無(wú)需過(guò)早調(diào)整抗生素方案，可以退熱對(duì)癥治療為主。隨著療程進(jìn)一步推進(jìn)，炎性指標(biāo)逐漸下降，患者一般情況均好轉(zhuǎn)，而影像學(xué)存在一定程度延遲吸收，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用暫無(wú)充足依據(jù)。經(jīng)隨訪，22例患者已達(dá)到臨床治愈，1例患者因勞累后肺炎復(fù)發(fā)，無(wú)死亡病例。

綜上所述，鸚鵡熱肺炎在社區(qū)獲得性肺炎中實(shí)際發(fā)生率并不低，但傳統(tǒng)檢測(cè)手段無(wú)法及時(shí)診斷，導(dǎo)致漏診率較高。臨床中若能通過(guò)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征及實(shí)驗(yàn)室檢查，提高對(duì)鸚鵡熱肺炎診斷的意識(shí)，可使患者在疾病的診斷和治療中及早獲益。最終確診可通過(guò)mNGS，使治療方案更加精確，改善患者預(yù)后。