超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵治療先心病的遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果分析

呂蓓 陳瑞 任悅義 侯可峰 段書華 紀(jì)志嫻 曹倩 邸勇 武欽 邢泉生

青島大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院心臟中心，青島 266043

經(jīng)胸微創(chuàng)外科封堵技術(shù)(minimally invasive transthoracic device closure，MITDC)是21世紀(jì)初由中國(guó)學(xué)者倡導(dǎo)的新型術(shù)式，是一種將傳統(tǒng)心臟外科技術(shù)和經(jīng)皮心導(dǎo)管介入技術(shù)密切結(jié)合的復(fù)合雜交技術(shù)，目前已成為治療室間隔缺損(ventricular septal defect,VSD)和房間隔缺損(atrial septal defect,ASD)等簡(jiǎn)單先心病的第三種方式，也可作為復(fù)雜先心病復(fù)合治療的一部分，是當(dāng)今微創(chuàng)心臟外科的重要組成部分[1]。MITDC由心臟外科醫(yī)生經(jīng)胸部小切口在心臟正常跳動(dòng)狀態(tài)下，全程借助食道超聲(transesophageal echocardiography,TEE)引導(dǎo)，通過簡(jiǎn)單的輸送裝置將改良封堵器直接安放在心臟缺損部位,從而達(dá)到治療的目的。青島大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院心臟中心自2007年3月開展MITDC以來，建立起規(guī)范的隨訪制度，獲取了較為完整、連續(xù)的隨訪資料。本研究對(duì)采用MITDC治療的先心病患兒臨床資料及長(zhǎng)期隨訪結(jié)果進(jìn)行分析，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，并評(píng)估其遠(yuǎn)期療效與安全性。

材料與方法

一、研究對(duì)象及入選標(biāo)準(zhǔn)

(一)研究對(duì)象

2007年3月至2017年12月在青島大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院心臟中心接受MITDC治療的患兒共752例，包括VSD 727例、ASD 19例、復(fù)合心臟畸形6例。術(shù)后進(jìn)行規(guī)范的連續(xù)隨訪，隨訪截至2020年12月30日，隨訪時(shí)間3～13年。本研究通過本院科研倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(QFELL-YJ-2021-99)。

(二)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. VSD 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①年齡≥3個(gè)月，VSD直徑4～8 mm； ②具有血流動(dòng)力學(xué)意義的孤立型VSD：存在反復(fù)呼吸道感染、心功能不全的表現(xiàn)，如氣促、多汗、消化不良、生長(zhǎng)發(fā)育受限等； ③有明確外科手術(shù)指征的限制性VSD。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①對(duì)位不良型VSD； ②合并需同期體外循環(huán)手術(shù)糾正的其他心血管畸形； ③合并VSD等復(fù)雜畸形，需要該技術(shù)縮短體外循環(huán)和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，如肌部VSD合并其他復(fù)雜畸形。

2. ASD 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①嬰兒期較大ASD引發(fā)反復(fù)呼吸道感染和生長(zhǎng)發(fā)育明顯受限； ②外周血管條件受限； ③ASD直徑≥5 mm，伴右心容量負(fù)荷增加，≤36 mm的繼發(fā)孔型ASD，存在左向右分流； ④缺損邊緣至冠狀靜脈竇、上下腔靜脈及肺靜脈距離≥5 mm，至房室瓣距離≥7 mm； ⑤不合并必須手術(shù)的其他心臟畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①原發(fā)孔型ASD或靜脈竇型ASD； ②肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致房間隔水平右向左分流； ③伴與ASD無關(guān)的嚴(yán)重心肌病或瓣膜病。

3. 復(fù)合心臟畸形 納入標(biāo)準(zhǔn)：以VSD為主要心臟畸形，同時(shí)合并ASD或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。排除標(biāo)準(zhǔn)：同ASD及VSD排除標(biāo)準(zhǔn)。

(三)分組

1. 按病種分組：分為VSD組、ASD組、復(fù)合心臟畸形組。

2. 鑒于VSD經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)后易新發(fā)三尖瓣反流(tricuspid incompetence，TI)、新發(fā)右束支傳導(dǎo)阻滯(right bundle branch block，RBBB)、新發(fā)主動(dòng)脈瓣反流(aortic incompetence，AI)，為探討上述并發(fā)癥與VSD患兒年齡、體重、封堵器類型的相關(guān)性，將VSD患兒按年齡分為≤6月齡組、6～12月齡組、12～36月齡組和>36月齡組；按體重分為≤8 kg組、8～15 kg組、15～30 kg組和>30 kg 組；按封堵器類型分為對(duì)稱封堵器組、偏心封堵器組、肌部室缺封堵器組和鞍型封堵器組。

二、儀器和材料

(一)食道超聲

荷蘭Philips IE33或美國(guó)通用GE Vivid7。

(二)國(guó)產(chǎn)封堵器

1.VSD： ①膜周部VSD：首選對(duì)稱型封堵器(VSD上緣距主動(dòng)脈瓣環(huán)2 mm或以上者，封堵器腰部直徑不超過缺損最大直徑2 mm)，偏心型封堵器(VSD上緣距離主動(dòng)脈瓣不足2 mm，封堵器腰部直徑剛好等于或超過VSD最大直徑2 mm)； ②干下型VSD：鞍型或偏心型封堵器； ③肌部VSD：肌部VSD封堵器或動(dòng)脈導(dǎo)管封堵器。

2. ASD：ASD封堵器。

(三)輸送系統(tǒng)

VSD輸送系統(tǒng)由穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、擴(kuò)張鞘管、輸送鞘管、裝載鞘管和推送鋼纜組成。ASD由于輸送路徑短，操作更為簡(jiǎn)單，輸送裝置僅需裝載鞘管和推送桿即可。

三、手術(shù)方法

患兒取仰臥位，氣管插管后采取靜吸復(fù)合麻醉，置入TEE評(píng)估缺損的位置、大小及其與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，以此確定封堵器的類型和型號(hào)。切口部位取決于缺損類型，膜周或肌部VSD一般選擇胸骨下端或劍突下小切口，長(zhǎng)3～5 cm；嵴內(nèi)、嵴上或干下型VSD選擇胸骨左緣第三肋間2～3 cm小橫切口進(jìn)胸；ASD選擇右前胸第四肋間胸骨旁2～2.5 cm小切口進(jìn)胸。

1. VSD封堵過程：顯露部分右心室游離壁，靜脈應(yīng)用肝素1～2 mg/kg。在TEE引導(dǎo)下選擇合適穿刺部位，避開冠脈血管，手指在右心室前壁尋找震顫最明顯部位，輕壓該處并配合TEE，確認(rèn)該處與VSD距離以及導(dǎo)絲前行角度。在該處用雙頭針4/0 Prolene線帶墊片褥式或荷包縫合一針，其間插入16G或18G套管針，輕輕穿破右室前壁后即退出針芯，導(dǎo)入0.035英寸軟質(zhì)導(dǎo)引鋼絲，然后在TEE引導(dǎo)下，將導(dǎo)引鋼絲穿過VSD進(jìn)入左心室腔，建立輸送軌道。退出穿刺針外鞘，沿導(dǎo)引鋼絲的另一端一起送入擴(kuò)張鞘管和輸送鞘管(擴(kuò)張鞘管組成輸送鞘管的內(nèi)芯)，通過VSD到達(dá)左心室腔。TEE證實(shí)輸送鞘管在左心室后，依次退出導(dǎo)引鋼絲、擴(kuò)張鞘管，保留輸送鞘管在左心室內(nèi)；輸送鞘管的外端與載有封堵器的裝載鞘管對(duì)接，經(jīng)TEE實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)推動(dòng)封堵器，釋放左盤面，回撤整個(gè)鞘管使左盤面貼緊室間隔左心室面，仔細(xì)檢查有無殘余分流和房室瓣活動(dòng)障礙、是否造成周圍組織嵌壓等；若無異常情況，則輕輕回撤鞘管，吐出封堵器的腰部和右盤面，使右盤面貼緊室間隔右心室面。TEE多切面觀察封堵器位置和形狀，行推拉試驗(yàn)，如無移位、無明顯殘余分流和瓣膜反流，心律正常，即釋放封堵器，撤出輸送裝置，打結(jié)，置縱膈引流管，關(guān)胸。

2. ASD封堵過程：在食道超聲引導(dǎo)下選擇合適穿刺部位，避開冠脈血管，手指在右心房前壁輕壓，配合TEE圖像確定穿刺部位，在該處做荷包準(zhǔn)備，右房切開直接插入含有封堵器的輸送鞘管，在食道超聲引導(dǎo)下，鞘管經(jīng)房間隔缺損插入左心房，將封堵器推向前打開左心房側(cè)封堵傘，回拉傘覆蓋ASD左心房側(cè)，回撤外鞘管打開右心房側(cè)封堵傘即可關(guān)閉ASD。TEE評(píng)估封堵器位置及性狀，如房間隔分流消失，二尖瓣口、三尖瓣口、上下腔靜脈右側(cè)肺靜脈開口均無影響，則推送試驗(yàn)后釋放封堵器，關(guān)胸。

3. 復(fù)合心臟畸形的封堵過程：VSD合并ASD選擇同一切口同時(shí)封堵VSD和ASD，封堵過程同VSD和ASD；VSD合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，經(jīng)正中小切口封堵VSD后直接結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管。

4. 術(shù)后處理：快通道或超快通道拔管，撤離呼吸機(jī)，早期靜脈持續(xù)泵入小劑量肝素抗凝(3～5 U·kg-1·h-1)，正常進(jìn)食后改為口服阿司匹林腸溶片(3～5 mg·kg-1·d-1)，建議服用3～6個(gè)月?？v膈引流管一般在24～48 h內(nèi)拔除，術(shù)后7 d出院。出院前復(fù)查血常規(guī)、尿液分析、心電圖及超聲心動(dòng)圖。

四、術(shù)后隨訪

分別于術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月隨訪，以后每年復(fù)查1次，常規(guī)行心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查。隨訪內(nèi)容： ①癥狀、體征，體重變化情況、活動(dòng)耐力及生長(zhǎng)發(fā)育情況等； ②心律失常：是否為竇性心律，有無RBBB、左束支傳導(dǎo)阻滯、完全性房室傳導(dǎo)阻滯(complete atrioventricular block,cAVB)等； ③瓣膜起閉異常：是否出現(xiàn)新發(fā)瓣膜反流及其程度； ④是否存在新發(fā)左、右心室流出道梗阻及其程度； ⑤殘余分流：較前變化及愈合情況； ⑥心功能：室間隔收縮活動(dòng)、心室及心房大小等； ⑦是否存在封堵器移位、心包積液、血栓等少見并發(fā)癥。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。所有計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)于年齡、體重、缺損大小、封堵器型號(hào)、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等計(jì)量資料采用均數(shù)(最小值～最大值)表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般結(jié)果

本研究共納入752例先心病患兒，其中VSD 727例，ASD 19例，以VSD為主要畸形的復(fù)合心臟畸形6例。隨訪3～13年無一例死亡。患兒心功能均為Ⅰ級(jí)(NYHA分級(jí))，術(shù)后生長(zhǎng)發(fā)育與同齡兒相仿，超聲心動(dòng)圖提示各房室腔均恢復(fù)正常，心室收縮功能正常。752例先心病患兒基本資料及實(shí)施MITDC基本資料詳見表1及表2。

二、并發(fā)癥情況

1. ASD組：無一例封堵器移位或脫落,無心律失常、血栓形成、心包積液及殘余分流等發(fā)生。

2. 復(fù)合心臟畸形組：隨訪發(fā)現(xiàn)新發(fā)主動(dòng)脈瓣輕度反流1例，該例為膜周VSD合并粗大動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，采取封堵VSD后結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管的手術(shù)方法，隨訪6個(gè)月后主動(dòng)脈瓣反流消失。無一例心律失常、新發(fā)瓣膜反流、殘余分流、流出道梗阻、心包積液或封堵器移位脫落等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3. VSD組：超聲心動(dòng)圖隨訪存在小殘余分流(≤2 mm)53例(53/691，7.67%)，其中32例(32/53，60.4%)于3個(gè)月內(nèi)完全閉合；16例(16/53，30.2%)殘余分流逐漸減小并在1年內(nèi)閉合；5例(5/53，9.4%)隨訪至今無變化，其中2例為多發(fā)肌部VSD，3例為膜部膨出瘤內(nèi)多個(gè)破口。1例(1/691，0.14%)術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)遲發(fā)性心包積液(中量)。8例術(shù)后新發(fā)主動(dòng)脈瓣輕微或輕度反流(8/691，1.2%)，隨訪中2例(2/8，25%)恢復(fù)，6例(6/8，75%)無變化，無一例主動(dòng)脈瓣葉磨損及穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。3例(3/691，0.43%)術(shù)前超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣右冠瓣脫垂并輕微或輕度反流，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)AI好轉(zhuǎn)甚至消失。新發(fā)三尖瓣輕度反流或輕度反流進(jìn)展至中度反流34例(34/691，4.9%)，均在術(shù)后早期出現(xiàn)，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)7例(7/34，20.6%)TI逐漸減輕，25例(25/34，73.5%)無變化，2例(2/34，5.9%)進(jìn)展為中度反流。

心電圖隨訪發(fā)現(xiàn)新發(fā)1例(1/691，0.14%)遲發(fā)性間歇性cAVB。術(shù)后1周內(nèi)有2例(2/691，0.3%)出現(xiàn)一過性cAVB；2例(2/691，0.3%)新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯，其中1例為術(shù)后早期一過性不完全左束支傳導(dǎo)阻滯，1例為術(shù)后7年遲發(fā)性完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)密隨訪心電圖未見進(jìn)行性加重，目前無臨床癥狀及嚴(yán)重臨床事件發(fā)生；術(shù)后新發(fā)RBBB 38例(38/691，5.50%)，隨訪中7例(7/38，18.4%)恢復(fù)正常，余無變化。上述并發(fā)癥的處理對(duì)策及隨訪結(jié)果詳見表3。

不同年齡、體重及封堵器類型的VSD患兒中，新發(fā)TI及RBBB的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但偏心封堵器及鞍型封堵器易出現(xiàn)新發(fā)AI(P<0.05)，而年齡及體重與新發(fā)AI無相關(guān)性(P>0.05)。詳見表4至表6。

討 論

先心病發(fā)病率居我國(guó)出生缺陷首位，VSD在常見先心病中發(fā)病率最高，其次為ASD。目前先心病有3種治療方式，即體外循環(huán)直視下修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)皮介入封堵術(shù)及MITDC。MITDC較傳統(tǒng)體外循環(huán)直視手術(shù)創(chuàng)傷小，可避免發(fā)生心臟缺血再灌注損傷和體外循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥;與內(nèi)科經(jīng)皮介入治療比較，MITDC不受年齡、體重及外周血管條件的限制，無放射性，適應(yīng)證更為廣泛。

表1 752例先心病患兒基本資料Table 1 Basic profiles of 752 CHD patients組別例數(shù)性別(男/女,n)手術(shù)時(shí)年齡(月)手術(shù)時(shí)體重(kg)缺損大小(mm)VSD組727368/35933.6(3～504)14.04(3.5～72)4.5(3～10)ASD組1910/99.8(8～15)9.24(6.5～12.5)10.1(7～15)復(fù)合心臟畸形組60/632.8(10～60)13.50(8-18)/ 注 VSD:室間隔缺損;ASD:房間隔缺損

表2 實(shí)施經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)患兒的手術(shù)及隨訪資料Table 2 Operative and follow-up data of MITDC patients分組封堵成功[n(%)]封堵器型號(hào)(mm)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后住院時(shí)間(d)獲隨訪[n(%)]VSD組691(95)6(4～12)30.51(23～89)7(5～10)660(95.5)ASD組19(100)12(8～18)18.35(15～34)4(3～5)18(94.7)復(fù)合心臟畸形組6(100)/43.1(33～102)8(7～15)6(100) 注 VSD:室間隔缺損;ASD:房間隔缺損

表3 VSD組封堵術(shù)后并發(fā)癥、處理對(duì)策及隨訪結(jié)果Table 3 Number of complications,countermeasures and follow-up results of VSD group after closure主要并發(fā)癥例數(shù)處理對(duì)策隨訪結(jié)果嚴(yán)重心律失常 術(shù)中嚴(yán)重心律失常5轉(zhuǎn)體外循環(huán)直視下手術(shù)恢復(fù)竇性心律 出院前cAVB/iLBBB3予激素等保守治療恢復(fù)竇性心律,后無復(fù)發(fā) 隨訪期間 cAVB1術(shù)后3年出現(xiàn)間歇性cAVB,予激素保守治療并觀察發(fā)作與呼吸道感染有關(guān),控制感染、激素治療后轉(zhuǎn)竇性心律 cLBBB1術(shù)后7年出現(xiàn)cLBBB,無癥狀,隨訪觀察密切隨訪1年,無進(jìn)展性變化AI 術(shù)中AI8轉(zhuǎn)體外循環(huán)直視手術(shù)主動(dòng)脈瓣恢復(fù)正常 術(shù)后輕微或輕度AI8隨訪觀察2例主動(dòng)脈瓣功能恢復(fù)正常,6例無變化殘余分流 術(shù)中顯著殘余分流9轉(zhuǎn)體外循環(huán)下修補(bǔ)手術(shù)無分流 少量殘余分流53觀察隨訪32例3個(gè)月內(nèi)消失,16例1年內(nèi)消失,其余5例無變化(2例多發(fā)肌部VSD、3例VSD膨出瘤上多個(gè)破口)其他術(shù)中并發(fā)癥 流出道梗阻2轉(zhuǎn)體外循環(huán)下手術(shù)無梗阻 封堵器移位5轉(zhuǎn)體外循環(huán)下手術(shù)無異常 封堵器塑性欠佳4轉(zhuǎn)體外循環(huán)下修補(bǔ)手術(shù)無異常 心臟激惹3觀察出現(xiàn)Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯,安裝起搏器,轉(zhuǎn)體外循環(huán)下手術(shù)手術(shù)當(dāng)晚轉(zhuǎn)為正常竇性心律,隨訪未復(fù)發(fā) 導(dǎo)絲難以通過VSD8因三尖瓣隔瓣阻擋3例,膨出瘤多個(gè)破口5例。均轉(zhuǎn)為體外循環(huán)直視手術(shù)術(shù)后次要并發(fā)癥 c/iRBBB38隨訪觀察7例心電圖恢復(fù)正常,31例無變化 新發(fā)TI或由輕度發(fā)展為中度TI34隨訪觀察7例反流減輕,25例無變化,2例發(fā)展為中度反流 遲發(fā)性心包積液1術(shù)后1個(gè)月發(fā)現(xiàn),予吲哚美辛、激素保守治療心包積液吸收,無復(fù)發(fā) 注 cAVB:complete atrioventricular block,完全性房室傳導(dǎo)阻滯;iLBBB:incomplete atrioventricular block,部分性房室傳導(dǎo)阻滯;cLBBB:complete left bundle branch block,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯;TI:tricuspid incompetence,三尖瓣關(guān)閉不全; AI:aortic incompetence,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全; VSD: ventricular septal defect,室間隔缺損;cRBBB:complete right bundle branch block,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯;iRBBB,incomplete right bundle branch block,不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯

表4 不同年齡VSD患兒封堵術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]Table 4 Comparison of complications after closure in VSD patients at different ages[n(%)]月齡(月)例數(shù)(n=691)TI(n=34)AI(n=8)cRBBB/iRBBB(n=38)≤ 6572(3.5)1(1.8)4(7.0)6～121886(3.2)2(1.1)13(6.9)12～3623913(5.4)4(1.7)14(5.9)>3624313(5.3)1(0.4)7(2.9)χ2值-1.6582.0083.983P值-0.6460.5710.263 注 VSD:室間隔缺損;TI:三尖瓣關(guān)閉不全;AI:主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全;cRBBB:完全性右束支傳導(dǎo)阻滯;iRBBB:不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯

MITDC由深諳心臟解剖結(jié)構(gòu)的外科醫(yī)生操作，全程采用TEE導(dǎo)航，術(shù)野清晰，操作精準(zhǔn)，且操作相對(duì)簡(jiǎn)單、安全、易重復(fù)，具有更高的手術(shù)成功率。但MITDC受先心病的位置及大小限制，遠(yuǎn)期隨訪可能出現(xiàn)新發(fā)心律失常等并發(fā)癥。目前MITDC在推廣及應(yīng)用過程中存在適應(yīng)證范圍盲目擴(kuò)大及部分衍生技術(shù)標(biāo)新立異的現(xiàn)象，2011年《經(jīng)胸微創(chuàng)室間隔缺損封堵術(shù)——中國(guó)專家共識(shí)》及2014年《先天性心臟病經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)》的發(fā)表，建立和完善了標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并針對(duì)疑難問題提供了實(shí)用性建議，具有里程碑式的意義[2-3]。

表5 不同體重VSD患兒封堵術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]Table 5 Comparison of complications after closure in VSD patients at different Weights[n(%)]體重(kg)例數(shù)(n=691)TI(n=34)AI(n=8)cRBBB/iRBBB(n=38)≤81045(4.8)1(0.9)11(10.6)8～1540422(5.4)5(1.2)21(5.2)15～301966(3.1)1(0.5)6(3.1)>30231(4.3)1(4.3)0(0.0)χ2值-1.6622.9442.705P值-0.6450.4000.439 注 VSD:室間隔缺損;TI:三尖瓣關(guān)閉不全;AI:主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全;cRBBB:完全性右束支傳導(dǎo)阻滯;iRBBB:不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯

表6 使用不同封堵器患兒術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]Table 6 Comparison of complications after closure of different devices[n(%)]封堵器類型例數(shù)(n=691)TI(n=34)AI(n=8)cRBBB/iRBBB(n=38)對(duì)稱型60329(4.8)4(0.7)33(5.5)偏心型785(6.4)3(3.8)5(6.4)肌部型60(0.0)0(0.0)0(0.0)馬鞍型40(0.0)1(25.0)0(0.0)χ2值-0.37325.8600.115P值-0.541<0.0010.734 注 VSD:室間隔缺損;TI:三尖瓣關(guān)閉不全;AI:主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全;cRBBB:完全性右束支傳導(dǎo)阻滯;iRBBB:不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯

該技術(shù)于2007年被首次報(bào)道，本中心對(duì)11例膜周部VSD采用改良設(shè)計(jì)的輸送系統(tǒng)經(jīng)胸微創(chuàng)封堵取得滿意效果[1]。此后研究人員不斷改進(jìn)封堵器的結(jié)構(gòu)和性能，進(jìn)一步優(yōu)化輸送系統(tǒng)，以適應(yīng)低年齡、低體重患兒需要，更重要的是減少和避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[4-7]。雖然國(guó)內(nèi)多中心聯(lián)合研究及相關(guān)Meta分析證明MITDC是安全有效的，但仍缺乏大樣本的長(zhǎng)期隨訪研究來驗(yàn)證[8-13]。本研究回顧性總結(jié)本院自2007年第1例VSD封堵術(shù)以來10年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及最長(zhǎng)13年的連續(xù)動(dòng)態(tài)隨訪結(jié)果，為臨床診療提供借鑒和參考。

cAVB是VSD封堵術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道VSD經(jīng)內(nèi)科介入封堵治療后cAVB發(fā)生率為0.3%～5%，而MITDC治療后此并發(fā)癥的發(fā)生率為0.9%～1.6%[11,14-17]。與介入封堵術(shù)相比，MITDC無需經(jīng)主動(dòng)脈和腔靜脈建立跨越三尖瓣環(huán)的輸送軌道，具有操作距離短、可控性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。若操作得當(dāng)，術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重心律失常的概率很低，如出現(xiàn)一過性心律失常，則停止操作，適當(dāng)處理待恢復(fù)正常后可繼續(xù)操作；如反復(fù)出現(xiàn)心律失常，則可直接轉(zhuǎn)為體外循環(huán)下手術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)，cAVB的發(fā)生率為0.4%，2例出現(xiàn)術(shù)后早期一過性cAVB，經(jīng)保守治療后恢復(fù)正常，未再?gòu)?fù)發(fā)。術(shù)后3年內(nèi)發(fā)現(xiàn)1例遲發(fā)性間歇性cAVB，該患兒接受手術(shù)時(shí)年齡5個(gè)月，體重5.3 kg，VSD 直徑5 mm，置入6 mm VSD對(duì)稱封堵器，患兒每次發(fā)病均與呼吸道感染相關(guān)，因此不能完全排除感染導(dǎo)致的心肌傳導(dǎo)束受損，隨訪過程中患兒無癥狀，亦無臨床不良事件發(fā)生。2例術(shù)后出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯，1例為術(shù)后早期一過性發(fā)生，經(jīng)激素保守治療后心電圖轉(zhuǎn)為正常，隨訪期間無復(fù)發(fā)；另1例為遲發(fā)性完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，手術(shù)時(shí)該患兒年齡9個(gè)月，體重9 kg，室上嵴下VSD直徑6 mm，置入8 mm腰4 mm偏心封堵器，術(shù)后定期復(fù)查無異常，7年后首次發(fā)現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，無癥狀，亦無臨床不良事件發(fā)生，目前密切隨訪中。2例出現(xiàn)散發(fā)嚴(yán)重心律失常，極有可能與封堵器相關(guān)；該2例選擇封堵器尺寸偏大，可能是導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重心律失常的危險(xiǎn)因素[17]。

新發(fā)主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重反流是VSD封堵術(shù)后的另一種嚴(yán)重并發(fā)癥[18]。本組中8例(1.2%)出現(xiàn)新發(fā)主動(dòng)脈瓣輕微或輕度反流，隨訪期間無加重。值得注意的是，本研究觀察到部分術(shù)前存在主動(dòng)脈瓣脫垂并輕微或輕度反流的病例術(shù)后反而好轉(zhuǎn)。封堵器舒展塑形后有時(shí)會(huì)對(duì)主動(dòng)脈瓣膜產(chǎn)生一定影響，若無血流動(dòng)力學(xué)意義，則隨患兒年齡增大，封堵器與主動(dòng)脈瓣的距離逐漸拉大，AI反而減輕甚至消失。另外，VSD閉合后主動(dòng)脈瓣右冠瓣所受虹吸作用消除，主動(dòng)脈瓣脫垂亦可獲得改善。本研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)AI輕度以上，建議放棄封堵，轉(zhuǎn)體外循環(huán)直視下手術(shù)；如術(shù)后出現(xiàn)輕度主動(dòng)脈瓣反流，則建議隨訪觀察。對(duì)比分析顯示，不同年齡、不同體重對(duì)AI的發(fā)生率沒有影響，但偏心型封堵器及鞍型封堵器置入后更容易出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣反流，這與VSD的位置及封堵器選擇經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。因接近主動(dòng)脈瓣的VSD往往會(huì)選擇較大封堵器，容易引起AI，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)密切觀察主動(dòng)脈瓣形態(tài)及功能。

超聲心動(dòng)圖隨訪結(jié)果顯示，最常見并發(fā)癥為VSD殘余分流和新發(fā)生的三尖瓣輕度反流或原有三尖瓣反流加重。本組殘余分流的發(fā)生率為7.67%，遠(yuǎn)低于VSD修補(bǔ)術(shù)后殘余分流發(fā)生率(31.2%)和內(nèi)科介入封堵的發(fā)生率(6.8%～29.4%)[19-20]。本研究團(tuán)隊(duì)還發(fā)現(xiàn)90.6%(48/53)的殘余分流在1年內(nèi)自行愈合。

術(shù)中評(píng)估及處理殘余分流的策略是：首先應(yīng)更換封堵器，術(shù)中TEE顯示分流束寬度>1.5 mm或流速>3 m/s，提示封堵器偏小或存在另外的VSD分流口；VSD位置偏高靠近主動(dòng)脈瓣，則傾向于選擇略大封堵器。其次是暫不處理，如殘余分流束<1 mm或速度<于2.5 m/s；VSD位置與三尖瓣關(guān)系密切且有纖維組織增生，這些情況隨封堵器在體內(nèi)逐步塑形及內(nèi)皮化后，絕大多數(shù)可以自然閉合；肌部VSD或膜周膨出瘤上多發(fā)VSD，且與較大VSD相隔較遠(yuǎn)，分流束≤3 mm。本組5例未自愈者主要為多發(fā)性肌部VSD和膜周膨出瘤多個(gè)破口。最后，對(duì)于殘余分流過大(>3 mm)或存在跨腰分流、無合適封堵器可更換者，轉(zhuǎn)體外循環(huán)直視下手術(shù)治療。

本研究發(fā)現(xiàn)，新發(fā)TI或輕度進(jìn)展為中度反流者占4.67%，其中20.6%可減輕甚至恢復(fù)，5.9%加重，73.5%無變化。此外，也有部分病例觀察到術(shù)前存在TI，術(shù)后反而減輕。由于膜周部VSD臨近三尖瓣前瓣與隔瓣交界區(qū)，隔瓣及其附著于室隔嵴的腱索是膜周部VSD右室面的組成部分，易相互粘連。但以下兩種情況會(huì)導(dǎo)致新發(fā)三尖瓣反流或進(jìn)行性加重： ①封堵操作過程中可能損傷腱索； ②封堵器壓迫并磨損瓣葉及腱索[21]。臨床上也能觀察到早期封堵器傘盤面形態(tài)不理想或沒有完全展開，影響部分瓣膜和腱索功能；因?yàn)榉舛缕饔泻軓?qiáng)的再塑形能力，待逐漸恢復(fù)到理想狀態(tài)后，對(duì)周圍瓣膜和腱索的影響亦會(huì)減小，此種情況新發(fā)TI可減輕甚至恢復(fù)。對(duì)比分析顯示，不同年齡、不同體重以及封堵器類型對(duì)三尖瓣瓣膜反流的發(fā)生率無影響，故認(rèn)為TI與操作者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)有較大關(guān)系。

大多數(shù)ASD患兒在1歲以內(nèi)基本無癥狀，一般不需要早期干預(yù)。待需要治療時(shí)，患兒的體質(zhì)量和外周血管狀況已具備經(jīng)皮介入治療的條件，建議以內(nèi)科介入治療為主。對(duì)于少部分較大的房間隔缺損引發(fā)嬰兒期反復(fù)呼吸道感染和生長(zhǎng)發(fā)育明顯受限，且外周血管較細(xì)者，可選MITDC。

文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)合心臟畸形病例較少，本研究中僅6例，對(duì)于VSD合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，建議結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，不推薦再用封堵器閉合動(dòng)脈導(dǎo)管，因?yàn)榧炔荒荏w現(xiàn)微創(chuàng)理念，又增加患兒經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，部分合并多發(fā)或奶酪樣肌部VSD的復(fù)雜畸形，可考慮封堵室間隔缺損，以縮短體外循環(huán)和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，有利于提高手術(shù)成功率。

總之，MITDC創(chuàng)傷小，無需體外循環(huán)輔助，不受外周血管條件限制，具備內(nèi)科介入手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，安全有效，隨訪效果良好，但患兒手術(shù)后新發(fā)傳導(dǎo)阻滯或瓣膜反流尚不能排除封堵器植入體內(nèi)的影響，這種影響尤其是更遠(yuǎn)期的影響仍然未知，需要多中心合作隨訪，最好做到全生命周期的觀察隨訪。目前對(duì)輸送裝置及封堵器的改良從未停止，可吸收封堵器的研發(fā)將給MITDC帶來革命性改變。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明文獻(xiàn)檢索為呂蓓、邸勇，論文調(diào)查設(shè)計(jì)為邢泉生、陳瑞、武欽、任悅義，數(shù)據(jù)收集與分析呂蓓、侯可峰、段書華、紀(jì)志嫻，論文結(jié)果撰寫為呂蓓、陳瑞、邢泉生，論文討論分析為邢泉生、曹倩、陳瑞、呂蓓