排尿性尿路超聲造影對兒童原發(fā)性膀胱輸尿管反流的診斷價值

鄒翔宇 孫佩璇 石靜 趙海騰 姜大朋 鐘量 杜雋 孫杰

1 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心小兒泌尿外科,上海 200127; 2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心超聲科,上海 200127

膀胱輸尿管反流(vesicoureteral reflux,VUR)是由于膀胱與輸尿管連接部異常，導(dǎo)致膀胱尿液逆流進(jìn)入輸尿管以及腎盂，大部分為先天性，是兒童期常見的泌尿系統(tǒng)疾病[1]。VUR常合并反復(fù)尿路感染，嚴(yán)重時可引起腎臟瘢痕形成，造成腎損傷。部分反流性腎病可出現(xiàn)高血壓，甚至進(jìn)展為終末期腎病。因此對VUR患兒予以早期診斷和干預(yù)治療，對于減輕腎臟瘢痕形成、保護(hù)腎臟功能尤為重要[2-3]。

目前對于VUR的診斷主要依靠排尿性膀胱尿道造影(voiding cystourethrography，VCUG)以及放射性核素膀胱造影術(shù)(radionuclide cystography,RNC)等，這些方法的最大缺點(diǎn)是存在放射暴露，用于兒童原發(fā)性VUR的篩查及術(shù)后隨訪有一定風(fēng)險[4]。采用無輻射的超聲檢查代替放射性成像診斷VUR是理想的方法，尤其是近年來增強(qiáng)超聲造影劑的臨床應(yīng)用，使得VUR的診斷敏感性以及準(zhǔn)確性均大大提高[5-6]。但目前對于利用超聲增強(qiáng)造影劑的排尿性尿路超聲造影(contrast-enhanced voiding urosonography,CeVUS)技術(shù)在兒童原發(fā)性VUR篩選以及術(shù)后隨訪評估方面的應(yīng)用價值還需要進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。因此本研究擬采用CeVUS對臨床可疑VUR患兒以及VUR術(shù)后隨訪患兒進(jìn)行排尿性尿路超聲造影檢查，同時結(jié)合部分患兒的VCUG檢查結(jié)果，探討CeVUS的診斷價值。

材料與方法

一、研究對象

回顧性收集2018年12月至2020年6月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心收治的臨床疑診為VUR(表現(xiàn)為反復(fù)尿路感染與輸尿管擴(kuò)張)以及VUR術(shù)后(尿道瓣膜疾病)患兒共116例(排除重復(fù)腎、輸尿管以及異位輸尿管開口畸形患兒)作為研究對象，其中反復(fù)尿路感染以及普通超聲檢查顯示輸尿管擴(kuò)張105例，VUR術(shù)后隨診11例；男61例，女55例；年齡 1個月至14歲6個月，平均年齡 35個月。所有患兒在門診或入院時完成尿常規(guī)檢查，對確認(rèn)無尿路感染者行CeVUS檢測，作為初篩。24例診斷為輸尿管狹窄或高級別反流(Ⅲ～Ⅴ級反流)擬行輸尿管再植術(shù)的患兒，于術(shù)前進(jìn)一步完善VCUG檢查，收集檢查結(jié)果并與CeVUS數(shù)據(jù)進(jìn)行比對。

二、研究方法

(一)儀器與造影劑

采用Philip Epiq5彩色多普勒診斷儀，配備CPS造影軟件、C5-1凸陣探頭和L12-5高頻線陣探頭，造影模式下機(jī)械指數(shù)分別為0.06和0.08。同時使用 SonoVue(Bracco,Italy)超聲造影劑。注入5 mL無菌生理鹽水，搖勻至凍干粉末完全消失，制成磷脂包裹的六氟化硫(SF6)微泡溶液，并溶解于500 mL生理鹽水中備用。

(二)檢查步驟

①根據(jù)科學(xué)公式計算患兒膀胱容量：大于1歲患兒膀胱容量 =[(年齡+2)×30]mL，1歲以內(nèi)患兒膀胱容量=[38+(2.5×月齡)]mL； ②檢查過程：患兒檢查前留置Foley’s導(dǎo)尿管，排空尿液后夾閉導(dǎo)尿管[7]； ③患兒取仰臥位，不使用鎮(zhèn)靜劑，以二維及彩超模式觀察腎臟狀況，記錄腎臟大小和結(jié)構(gòu)是否異常、腎實(shí)質(zhì)厚度、集合系統(tǒng)及輸尿管是否擴(kuò)張； ④造影劑灌注：用一次性輸液皮條將導(dǎo)尿管與生理鹽水連接，且以輸液器對導(dǎo)尿管自高處進(jìn)行鹽水灌注(高于膀胱平面1 m左右)，適度調(diào)節(jié)灌注高度，根據(jù)預(yù)估膀胱容量的大小選擇灌注終點(diǎn)容量[8]。造影劑經(jīng)導(dǎo)尿管注入后，動態(tài)存儲圖像。囑患兒做排尿動作，不配合者可按壓膀胱，實(shí)時觀察膀胱、輸尿管及腎盂腎盞造影劑增強(qiáng)情況; ⑤使用6-4 MHz扇形L12-5高頻線陣探頭，男童在矢狀面將探頭放置在陰囊水平，經(jīng)盆腔在矢狀面將探頭放置在下腹壁正對恥骨區(qū)域；女童經(jīng)盆腔在矢狀面將探頭放置在下腹壁正對恥骨區(qū)域進(jìn)行檢查。患兒排尿時可顯示膀胱頸和整個尿道，經(jīng)盆腔在矢狀面及會陰部水平觀察后尿道，了解有無尿液反流及后尿道病變。記錄檢查過程中以及檢查后患兒不良反應(yīng)(有無腹痛、發(fā)熱或繼發(fā)尿路感染等)。

(三)圖像觀察及VUR分級

如超聲造影劑出現(xiàn)在輸尿管或腎盂，則可診斷為膀胱輸尿管反流。反流程度分級根據(jù)國際反流性腎病協(xié)會提出的5級分類方法，Darge提出的VUS評價VUR程度方法基本同VCUG[9]。Ⅰ級：僅限于輸尿管檢測到微泡；Ⅱ級：微泡出現(xiàn)在腎盂，但無明顯腎盂擴(kuò)張；Ⅲ級：微泡出現(xiàn)在腎盂，腎盂明顯擴(kuò)張，腎盞輕度擴(kuò)張；Ⅳ級：微泡出現(xiàn)在腎盂，腎盂、腎盞明顯擴(kuò)張；Ⅴ級：腎盂檢測到微泡，腎盂、腎盞嚴(yán)重擴(kuò)張，輸尿管扭曲，腎盂形態(tài)異常。

三、圖像及統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理與分析。反流的分級和計數(shù)主要基于腎輸尿管單位進(jìn)行，每個腎輸尿管單位包含1個腎盂和1根獨(dú)立開口于膀胱的輸尿管。以VCUG診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計算CeVUS診斷VUR的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。截取膀胱輸尿管及腎盂VUS圖像拼接后行VCUG的圖像比較。采用Kappa分析法評價兩種方法診斷VUR及評定VUR分級的一致性。

結(jié) 果

一、整體情況

本研究共檢查了116例患兒232個腎輸尿管單位(pyelo-ureter units,PUUs)，檢查過程順利，無一例出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱或繼發(fā)尿路感染等。116例中，男性61例(122個PUUs)，診斷為左側(cè)VUR 11例，右側(cè)VUR 3例，雙側(cè)VUR 20例，總計VUR 34例(55.7%)。女性55例(110個PUUs)，診斷為左側(cè)VUR 14例，右側(cè)VUR 7例，雙側(cè)VUR 14例，總計VUR 35例(63.6%)。全部患兒中，診斷為左側(cè)VUR 25例，右側(cè)VUR 10例，雙側(cè)VUR 34例，共計69例(59.5%)，詳見表1。

232個PUUs中，男性122個，Ⅰ級VUR 3個，Ⅱ級VUR 17個，Ⅲ級VUR 13個，Ⅳ級VUR 16個，Ⅴ級VUR 5個，總計VUR 54個(44.3%)；女性110個,Ⅰ級VUR 1個，Ⅱ級VUR 16個，Ⅲ級VUR 13個，Ⅳ級VUR 14個，Ⅴ級VUR 5個，總計VUR 49個(44.5%)。全部PUUs中，Ⅰ級VUR 4個，Ⅱ級VUR 33個，Ⅲ級VUR 26個，Ⅳ級VUR 30個，Ⅴ級VUR 10個，總計VUR 103個(44.4%)，詳見表2。

二、VUS和VCUG結(jié)果對比

24例患兒VCUG檢測發(fā)現(xiàn)PUUs48個，其中無反流PUUs 25個，CeVUS診斷反流21個，共同陽性PUUs 21個。以VCUG、CeVUS診斷VUR靈敏度為91.3%,特異度為84%，陽性預(yù)測值為84%，陰性預(yù)測值為91.3%，詳見表3。

對VUR反流進(jìn)行分級顯示，VCUG檢測到Ⅱ級VUR 2個，CeVUS檢測到Ⅱ級VUR 4個。VCUG檢測到Ⅲ級VUR 6個，Ⅳ級VUR 10個，Ⅴ級VUR 5個。CeVUS與VCUG共同診斷陰性21個，反流Ⅲ級4個、Ⅳ級7個、Ⅴ級3個，總體一致性為72.9%[(21+4+7+3)/48]。在15例Ⅳ～Ⅴ級VUR患兒中，兩項(xiàng)檢查均診斷為Ⅳ級 7個、Ⅴ級 3個，一致性為66.7%[(3+7)/15]，詳見表4。

進(jìn)一步行CeVUS檢查可見造影劑充盈膀胱，腎

表1 CeVUS診斷VUR陽性結(jié)果列表Table 1 List of positive results of CeVUS for VUR性別數(shù)量VUR診斷(n)左右雙側(cè)總數(shù)診斷陽性率(例,%)男61113203434(55.7)女55147143535(63.6)總計1162510346969(59.5)

表2 CeVUS診斷VUR分級結(jié)果Table 2 CeVUS diagnosis of VUR grading性別PPUs(n)VUR診斷(n)Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級Ⅴ級診斷陽性率(例,%)男1223171316554(44.3)女1101161314549(44.5)總計232433263010103(44.4)

表3 CeVUS和VCUG判斷反流陽性對比(n)Table 3 Comparison of positive reflux by CEVUS versus VCUG(n)變量VCUG陽性陰性總數(shù)VUS陽性21425陰性22123總數(shù)232548

表4 CeVUS和VCUG判斷反流分級結(jié)果比較(n)Table 4 Comparison of judgment of reflux classification between CeVUS versus VCUG(n)變量VCUG診斷陰性Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級Ⅴ級總數(shù)VUS診斷陰性210110023Ⅰ級0000000Ⅱ級4000004Ⅲ級0014106Ⅳ級00017210Ⅴ級0000235總數(shù)2502610548

臟、輸尿管顯影以及后尿道圖像詳見圖1。獲取不同部位多層面圖像并進(jìn)行拼接，可以獲得與VCUG相似的腎、輸尿管以及膀胱形態(tài)(圖2)。

圖1 CeVUS檢查圖像 注 可見被造影劑充盈的膀胱(1A)，腎臟顯影(1B)，輸尿管顯影以及后尿道的圖像(1C，1D)

圖2 CeVUS和VCUG圖像對比。CeVUS圖像拼接成像(2A)，VCUG成像(2B)

討 論

傳統(tǒng)VUR的診斷主要依靠VCUG，但VCUG具有一定的放射性，尤其對于兒童，即使是低量放射也會增加腫瘤的患病風(fēng)險[10]。超聲造影檢查因簡便、無放射性損傷而被人們廣泛運(yùn)用于多種疾病的診斷。早在20世紀(jì)70年代，人們已經(jīng)開始利用超聲進(jìn)行兒童VUR的診斷，由于B型超聲和多普勒超聲診斷VUR的靈敏度及特異度均較低，人們開始將目標(biāo)轉(zhuǎn)向增強(qiáng)超聲造影劑[11-12]。自20世紀(jì)末開始，人們將CeVUS運(yùn)用于VUR的臨床診斷；近來新型超聲造影劑的批準(zhǔn)使用為CeVUS的診斷提供了更可靠的圖像質(zhì)量[13]。2016年12月六氟化硫脂質(zhì)微球造影劑(Lumason)在美國獲得FDA批準(zhǔn)運(yùn)用于兒童VUR的臨床診斷，2017年6月獲歐洲藥品管理局批準(zhǔn)，使其臨床應(yīng)用有了可能性[14]。

CeVUS通過增強(qiáng)造影劑膀胱灌注，利用無放射性超聲技術(shù)動態(tài)觀察整個尿路的成像情況，診斷VUR安全可靠，同時具有比VCUG更高的靈敏度及診斷準(zhǔn)確率[15-16]。本研究結(jié)果也證明該檢查安全有效。在與VCUG的對比檢測中，對于無反流患兒的診斷，CeVUS檢測一致率為84%(21/25)，同時CeVUS檢測到4個Ⅱ級VUR，證明CeVUS對無VUR患兒具有一定的診斷價值，同時CeVUS對于無反流患兒的診斷可能存在一定的假陽性結(jié)果，這值得臨床關(guān)注。高級別VUR的診斷對于患兒的外科治療具有一定的指導(dǎo)作用，本研究發(fā)現(xiàn)VCUG診斷Ⅳ～Ⅴ級反流與CeVUS診斷相似，證明CeVUS在高級別VUR中具有與VCUG相似的診斷價值，可較好地指導(dǎo)VUR的臨床治療。

CeVUS在VUR的臨床診斷中具有與VCUG相似的臨床價值，但其對尿道形態(tài)的成像不如VCUG直觀，從而限制了其對梗阻性疾病(如后尿道瓣膜)導(dǎo)致VUR的原發(fā)病的診斷價值[12]。近年來隨著相關(guān)造影檢查技術(shù)的成熟，已有文獻(xiàn)報道利用CeVUS進(jìn)行男童及女童的尿道成像，并用其診斷尿道瓣膜相關(guān)疾病。本研究對男童行膀胱灌注后尿道檢測，發(fā)現(xiàn)通過實(shí)時動態(tài)觀察可以獲得滿意的正常后尿道形態(tài)，然而對于后尿道相關(guān)病變的檢查以及與VCUG的對比仍然需要更多病例的經(jīng)驗(yàn)積累。另外，CeVUS除了對VUR進(jìn)行診斷外，對腎盂以及輸尿管先天性畸形也具有重要診斷意義[14]。但CeVUS對于復(fù)雜尿路畸形的診斷，往往依賴于超聲醫(yī)生的臨床熟練程度，必要時需結(jié)合VCUG以及膀胱鏡檢查以確診。

對于反復(fù)發(fā)生尿路感染的高級別VUR，外科手術(shù)是治療的首選，但由于兒童存在生長發(fā)育變化的特點(diǎn)，該類患兒常需要定期隨訪，以評估遠(yuǎn)期效果。CeVUS的無放射性為長期、多次VUR檢查診斷提供了可能性，已有文獻(xiàn)提出在女性VUR患兒的初次檢查以及確診VUR患兒的隨診中，CeVUS可以取代VCUG[17]。本研究嘗試對VUR術(shù)后隨訪患兒進(jìn)行CeVUS檢查，發(fā)現(xiàn)隨著年齡增長，部分患兒輸尿管或腎盂可見到造影劑，同時仍保持術(shù)前輸尿管及腎盂擴(kuò)張形態(tài)。因此對于此類患兒尿液反流的診斷，不能單純依靠腎臟及輸尿管的形態(tài)，而需要結(jié)合患兒臨床癥狀以及腎功能改變評估手術(shù)治療效果。另外，本研究仍存在一定的局限性：其一是CeVUS檢查與VCUG對比的患兒數(shù)量有限，需要后續(xù)進(jìn)一步積累數(shù)據(jù)研究；其二，整個尿路的成像需要獲取多層面的數(shù)據(jù)，存在一定的人為誤差，故在顯影層面不清以及尿路情況復(fù)雜需要進(jìn)一步手術(shù)治療的情況下，推薦行VCUG以及內(nèi)鏡檢查。

綜上，CeVUS作為一種無輻射隱患的檢查方法，對VUR及其術(shù)后隨診評估具有了重要的診斷價值。此外，該方法對超聲醫(yī)生的操作經(jīng)驗(yàn)有一定的依賴性，必要時需結(jié)合VCUG或膀胱鏡進(jìn)一步明確診斷。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明文獻(xiàn)檢索為鄒翔宇、孫佩璇、孫杰，論文調(diào)查設(shè)計為鄒翔宇、鐘量、杜雋、孫杰，數(shù)據(jù)收集與分析為鄒翔宇、孫佩璇、石靜、杜雋，論文結(jié)果撰寫為鄒翔宇、孫杰，論文討論分析為鄒翔宇、趙海騰、姜大朋、孫杰