INSS 4期神經母細胞瘤患兒3年無事件生存率的相關因素分析

劉濤 盛慶豐 劉江斌 徐偉玨 蔣莎義 楊秀軍 呂志寶

上海市兒童醫(yī)院，上海交通大學附屬兒童醫(yī)院普外科，上海 200040

神經母細胞瘤(neuroblastoma,NB)是嬰幼兒及兒童最常見的顱外實體腫瘤，來源于神經嵴，可發(fā)生于腎上腺髓質及沿頸部至盆腔的交感神經節(jié)鏈上[1-2]。臨床上超過50%的NB患兒初診時已發(fā)生遠處轉移[3-4]。目前基于風險分層的患兒管理方案尚不統(tǒng)一，既有應用較為廣泛的兒童腫瘤協(xié)作組(the Children’s Oncology Group，COG)方案，也有近年提出的國際神經母細胞瘤風險評估組(International Neuroblastoma Risk Group classification system，INRG)方案等[5]。有無遠處轉移是臨床分期的主要指標，具有重要的預后評估意義。美國臨床腫瘤學會報道，在6508例神經母細胞瘤患兒中，有3496(54%)例存在明確的遠處轉移，其中骨髓轉移和骨轉移最常見，其次為淋巴結轉移、肝轉移、皮膚轉移、肺轉移、顱內轉移等[4]。臨床上關于不同轉移部位對患兒預后的影響研究相對較少，特別是INSS 4期患兒。本研究旨在探討影響INSS 4期神經母細胞瘤患兒3年無事件生存率(event-firee survival,EFS)的相關因素。

材料與方法

一、研究方法

回顧性分析2014年4月至2020年4月經上海市兒童醫(yī)院確診為神經母細胞瘤的患兒(包括初診初治病例及全國各地轉診病例)臨床資料。神經母細胞瘤診斷依據為病理或臨床診斷標準，符合兩者之一即可確定。①病理診斷：腫瘤組織于光鏡下獲得肯定的病理學診斷依據[5]。②臨床診斷：骨髓涂片或活檢顯示特征性神經母細胞，同時患兒有尿液(或血清)兒茶酚胺或其代謝物水平同步明顯升高[5]。病例納入標準： ①按照本院神經母細胞瘤診治方案完善影像學檢查，骨掃描或PET-CT、骨髓穿刺檢查診斷為INSS 4期； ②按照本院神經母細胞瘤診治方案進行治療，未在外院行化療或手術者。共68例患兒符合納入標準。

參考INRG方案及本院神經母細胞瘤治療方案，收集與患兒預后相關的實驗室、影像學及病理學檢查資料[6]。①首診時實驗室檢查結果：包括24小時尿香草扁桃酸(vanillylmandelic acid，VMA)、血清神經元烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)、血清乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)； ②首診時影像學檢查結果，包括頭顱、胸部、腹部、盆腔CT或MRI檢查結果，單側髂后骨髓涂片及全身骨掃描或PET-CT檢查結果。按照INSS標準進行分期，將4s期以外的存在遠處轉移的NB定義為4期。本研究納入68例患兒中不包括4s期病例。4s期NB定義為年齡<12個月，原發(fā)病灶為Ⅰ、Ⅱ期NB，僅伴有肝轉移、皮膚轉移，或骨髓涂片分類顯示腫瘤細胞浸潤低于10%。本研究中活檢或手術切除腫瘤所取組織學標本由上海市兒童醫(yī)院病理科進行分析，且進行INPC形態(tài)學分類[6]。

二、分組與治療方案

治療方案由本院多學科診療模式(multi disciplinary team，MDT)根據本院NB治療方案研究確定。

(一)INSS 4期患兒危險度分組情況

本院2017年12月前NB治療方案(NB-2009)中INSS 4期患兒危險度分組： ①無MYCN資料患兒：≤18月齡者為中危組；>18月齡者為超高危組。②有MYCN資料患兒：年齡12～18個月、MYCN未擴增者，年齡≤12個月、MYCN擴增者為中危組；年齡12～18個月、MYCN擴增者為高危組；年齡>18個月者為超高危組。2017年12月后NB治療方案(NB-2016)中INSS 4期患兒危險度分組：≤18月齡且MYCN未擴增者為中危組；≤18月齡且MYCN擴增者為高危組；年齡>18個月者為超高危組。

(二)本院NB化療方案

根據危險度分組，2014—2015年中危組采取OPAC、OPEC方案交替，高危組采取A、B方案，2016年以后新增的超高危組采取TOPO方案，具體化療方案見表1。中危組化療前或化療中(約4個療程左右)擇期手術，術后化療至部分緩解(very good partial response,VGPR)后4個療程，總療程不超過12個(NB-2016：不超過8個療程)，必要時行二次手術，化療結束后予13-順式-維甲酸(13-cis-RA)共6個月。

高危組化療前或化療中(約4個療程左右)擇期手術，術后化療至VGPR后4個療程，總療程不超過12個(NB-2016：不超過10個療程)，常規(guī)化療結束后予自身造血干細胞治療1次，?；熀笮?3-cis-RA共6個月。

超高危組于化療過程中(約4個療程左右)擇期手術，術后化療至VGPR后4個療程(NB-2016：6個療程)，總療程不超過12個(NB-2016：不超過10個療程)，常規(guī)化療結束后行自身造血干細胞支持下強化療，?；熀?3-cis-RA共6個月。

高危及超高危組復發(fā)者預后極差，個體化治療可考慮細胞免疫治療。高危組、極高危組年齡>2歲者(NB-2016：年齡>18個月)在治療結束時予瘤窩放療，劑量為擴大野21.6 Gy，縮野14.4 Gy。

四、隨訪方案

采用電話隨訪、門診復查的方式進行隨訪。無事件生存率為診斷至發(fā)生事件時間或末次隨訪時間。事件包括疾病進展、復發(fā)、轉移或任何原因所致的死亡。失訪定義為治療結束后超過6個月未隨訪，末次隨訪時間截至2021年7月15日。

五、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學分析，計數資料比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法，計量資料比較采用t檢驗；采用Kaplan-Meier生存分析法計算生存率，組間生存率的比較采用Long Rank檢驗，對有差異的預后指標進行Cox回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 NB化療方案 (NB-2009)Table 1 Chemotherapy regimens of NB (NB-2009)方案及藥物劑量(mg/m2)給藥時間給藥方式OPAC方案 長春新堿(VCR)1.50D1靜推 環(huán)磷酰胺(CTX)1200.00D1靜滴 順鉑(CDDP)*90.00D2靜滴 阿霉素(ADR)30.00D4靜滴OPEC方案 長春新堿(VCR)1.50D1靜推 環(huán)磷酰胺(CTX)1 200.00D1靜滴 順鉑(CDDP)*90.00D2靜滴 依托泊苷(VP-16)160.00D4靜滴A方案 長春新堿(VCR)1.50D1、D8靜推 環(huán)磷酰胺(CTX)1 000.00D1、D2靜滴 順鉑(CDDP)25.00D1～D5靜滴 依托泊苷(VP-16)100.00D1～D5靜滴B方案 異環(huán)磷酰胺(IFOS)1 500.00D1～D5靜滴 吡喃阿霉素(THP)30.00D1靜滴 卡鉑(CBP)550.00D2靜滴CTX+TOPO 方案 環(huán)磷酰胺(CTX)400.00D1～D5靜滴 托泊替康(TOPO)1.20D1～D5靜滴CDDP+VP-16 方案 順伯(CDDP)50.00D1～D4靜滴 依托泊苷(VP-16)200.00D1～D3靜滴CTX+DOXO+VCR+MESNA方案 環(huán)磷酰胺(CTX)1 800.00D1～D2靜滴 去甲氧柔紅霉素(DOXO)25.00D1～D3靜滴 長春新堿(VCR)0.67D1～D3靜推 美司鈉(MESNA)420.00D1～D2靜滴 注 年齡<12個月或體重<12 kg者,化療藥物劑量按照原劑量的75%; *NB-2016中危組治療方案中將順鉑(CDDP)更改為卡鉑(CBP)550 mg/m2,D2,靜脈輸入

結 果

一、基本情況

68例INSS 4期神經母細胞瘤患兒中，男46例，女22例，年齡7～120個月，中位年齡35個月。腫瘤原發(fā)于頸部1例、胸部11例、腹部或盆腔54例，2例原發(fā)部位不明確。所有患兒經病理學檢查明確診斷，按INPC形態(tài)學分型，7例為節(jié)細胞神經母細胞瘤(ganglioneuroblastoma,GNB)混合型；19例為NB分化型；17例為NB未分化或分化差型；25例為NB化療后改變，無法進一步分型。在43例INPC形態(tài)學明確的患兒中，8例(18.6%)經臨床診斷于病理分型前已接受化療。61例首診時行24 h尿VMA檢查患兒中，26例(38.2%)升高。65例首診時行血清LDH檢查患兒中，37例(54.4%)LDH>587 U/L[6]。65例首診時行血清NSE檢測患兒中，27例(39.7%)NSE>370 ng/mL(本院實驗室參考上限值為370 ng/mL)。55例經熒光原位雜交(FISH)法檢測MYCN基因，其中15例MYCN基因擴增陽性(FISH方法擴增5倍，即1個細胞內≥10個MYCN拷貝)。48例(70.6%)骨髓轉移，47例(69.1%)骨轉移，17例(25%)遠處淋巴結轉移，9例(13.2%)肝轉移，5例(7.4%)腦轉移，4例(5.9%)眼眶轉移，胸膜、皮膚等其他部位轉移20例(29.4%)。顱內轉移包括腦轉移或眼眶轉移[8]。22例為單部位轉移，23例為2個部位轉移，12例為3個部位轉移，5例為4個部位轉移，4例為5個部位轉移，1例為6個部位轉移，1例為7個部位轉移。極高危組55例(80.9%)，中危組10例(14.7%)，高危組3例(5.4%)。平均隨訪時間21個月(范圍為1～60個月)，6例失訪。

二、INSS 4期NB患兒3年EFS相關因素分析

將年齡、血清LDH、血清NSE、24小時尿VMA、MYCN基因擴增、INPC形態(tài)學分類、轉移部位等納入單因素分析，結果顯示血清LDH>587 U/L、血清NSE>370 ng/mL、MYCN基因擴增、骨轉移及顱內轉移與患兒3年EFS相關，詳見表2。將年齡、血清LDH、血清NSE、INPC形態(tài)學分類、MYCN基因擴增、骨轉移、顱內轉移納入Cox回歸分析，結果顯示顱內轉移(RR=4.179，95%CI=1.112～15.703，P=0.034)及血清LDH>587 U/L(RR=3.729，95%CI=1.116～12.466，P=0.033)是INSS 4期神經母細胞瘤患兒3年EFS的獨立預后影響因素，詳見表3。

討 論

隨著神經母細胞瘤潛在可操作靶點的增加[如抑制間變性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase，ALK)相關RAS-MAPK和PI3K-AKT通路、MYCN基因依賴的轉錄調節(jié)、激活凋亡通路等]，新藥物的開發(fā)[如二唾液酸神經節(jié)苷脂(disialoganglioside，GD2)抗體、ALK抑制劑克唑替尼(Crizofinib)等]，新預后指標的發(fā)現(xiàn)以及人們對神經母細胞瘤分子機制的逐步理解，患兒的預后逐漸改善，但也給試驗人員和臨床醫(yī)生帶來重大挑戰(zhàn)[9-13]。Fletcher等[9]提議通過臨床試驗研究，早期識別治療失敗風險極高的患兒，從而將新藥物測試對象從復發(fā)或難治性患兒轉至新診斷患兒。在新診斷患兒中，早期識別復發(fā)或難治性患兒成為關鍵之一，但目前尚缺乏在新診斷或診斷不久后即可預測晚期神經母細胞瘤高復發(fā)風險的獨立臨床或生物學標志物。

有無遠處轉移是初診腫瘤患兒臨床評估的重點，是主要臨床分期依據，與患兒預后密切相關。但不同轉移部位對神經母細胞瘤患兒預后的影響尚無定論。本研究結果顯示，骨髓為最常見轉移部位，隨后依次為骨、遠處淋巴結，與文獻報告相符[14-16]。Morgenstern等[17]回顧性分析2 250例INSS 4期患兒臨床資料，將涉及的轉移部位分為八類:骨髓、骨、遠處淋巴結、肝臟、皮膚、肺、中樞神經系統(tǒng)和其他，并發(fā)現(xiàn)存在骨髓轉移、骨轉移、肺轉移、中樞神經系統(tǒng)轉移、其他部位轉移的患兒5年EFS較低。Saarinen等[18]對高危組NB患兒進行預后因素分析，認為骨轉移是獨立的預后影響因素，但該研究僅分析了骨及骨髓兩個轉移部位。Moreno等[19]對1 820例高危組患兒(超過18月齡的INSS 4期患兒)進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，骨髓轉移、LDH、MYCN可作為篩選超高危組的指標，與患兒不良預后有關。蘇雁等[14]發(fā)現(xiàn)骨髓轉移是MYCN未擴增高危組神經母細胞瘤預后不良的相關因素。納入研究對象的不同以及不同醫(yī)療機構治療方案的差異可能導致研究結果不盡相同。我們的研究僅發(fā)現(xiàn)骨轉移、顱內轉移患兒預后較差，骨髓轉移對患兒預后的影響不明顯，造成這一差異的原因可能是伴骨轉移NB多見于18月齡以上患兒，且大部分同時伴骨髓轉移，骨髓轉移與骨轉移關系密切[14]。我們的研究結果顯示，顱內轉移是4期NB患兒獨立預后影響因素，與早先研究結果一致[21]。目前除這些部位的轉移與患兒不良預后有關以外，Morgenstern等[22]的研究顯示，僅有遠處淋巴結轉移是患兒預后良好的指標，其原因可能與腫瘤生物學因素有關，如更高的分化程度、更低的MKI指數等。

表2 INSS 4期神經母細胞瘤患兒預后相關因素分析Table 2 Prognostic analysis of patients with stage 4 NB項目3年EFSP值項目3年EFSP值年齡轉移部位 小于18月齡56%0.679 無骨髓轉移44%0.343 大于18月齡26% 有骨髓轉移38%LDH(U/L) 無骨轉移62%0.049 ≤58768%0.002 有骨轉移16% >58713% 無遠處淋巴結轉移37%0.247NSE(ng/mL) 有遠處淋巴結轉移49% ≤37045%0.038 無肝轉移36%0.579 >37014% 有肝轉移23%24小時尿VMA 無顱內轉移39%0.033 升高17%0.453 有顱內轉移15% 未升高41% 無其他部位轉移61%0.296原發(fā)部位 有其他部位轉移46% 頸/胸40%0.750轉移部位數目 腹/盆60% 單部位轉移45%0.230MYCN基因 多部位轉移53% 未擴增51%0.017 ≤2個部位44%0.137 擴增0% >2個部位23%INPC形態(tài)學分類 ≤3個部位69%0.104 GNB混合型38%0.207 >3個部位44% NB分化型76% ≤4個部位66%0.599 NB未分化或分化差型21% >4個部位53%隨訪期間預后分組 ≤5個部位66%0.225 中危組68%0.042 >5個部位0% 高危組37% 極高危組26%

表3 INSS 4期NB患兒Cox回歸分析結果Table 3 Cox regression analysis of patients with stage 4 NB變量回歸系數(b)標準誤(SE)Wald χ2值自由度(df)P值相對危險度(RR)RR的95%可信區(qū)間年齡-0.7720.644 1.43610.2310.4620.131～1.633LDH(U/L) 1.3160.616 4.56910.0333.7291.116～12.466NSE(ng/mL) 0.0060.523<0.00110.9901.0060.361～2.803骨轉移 0.8610.563 2.33510.1272.3650.784～7.133顱內轉移 1.4300.675 4.48210.0344.1791.112～15.703MYCN基因擴增-0.4890.546 0.80410.3700.6130.210～1.787INPC形態(tài)學分類 NB分化型-0.8110.520 2.43510.1190.4440.161～1.231 NB未分化或分化差型-0.6410.801 0.63910.4240.5270.110～2.534

關于不同轉移部位對NB患兒預后的影響，除上述定性研究外，近年來亦有相關定量研究結果的文獻報道，如湯夢婕等[16]研究了單部位轉移或多部位轉移對患兒預后的影響，并發(fā)現(xiàn)單部位轉移患兒與多部位轉移患兒的5年總體生存率(overall survival,OS)、5年EFS均無明顯差異，這與我們的研究結果一致。我們進一步分析了轉移部位數目對患兒預后的影響，亦未發(fā)現(xiàn)轉移部位數目與患兒預后相關。但Morgenstern等[17]研究發(fā)現(xiàn)單部位轉移患兒的5年EFS明顯高于多部位轉移者，且在年齡小于18個月或年齡大于18個月的亞組分析中均有相同結論，但患兒5年EFS不隨轉移部位數目的增多而降低，即有2～3個部位轉移的患兒與有4～6個部位轉移的患兒相比，5年EFS無明顯差異。以上研究均未涉及單部位轉移腫瘤負荷對患兒預后的影響。目前INRG選擇123I-MIBG作為全身骨掃描的首選掃描技術，其結果解讀中引入了半定量評分方法學，目前常用的有改良Curie score(每個分區(qū)無受累部位計0分，有1個受累部位計1分，2個或以上部位計2分，超過50%受累計3分，評分之和最高為30分)和SIOPEN score(每個分區(qū)無累及部位計0分，有1個受累部位計1分，2個散在受累部位計2分，3個散在累及部位計3分，超過3個散在累及部位或1個彌漫性部位且范圍小于受累骨骼的50%計4分，彌漫性累及且范圍在50%～95%之間計5分，整個骨骼受累計6分，評分之和最高為72分)[23-24]。Yanik等[25]在一項納入280例INSS 4期神經母細胞瘤病例的研究中發(fā)現(xiàn)，改良Curie score能有效評估患兒預后。Decarolis等[26]比較了兩種評分系統(tǒng)對1歲以上INSS 4期NB患兒的預后評估價值，發(fā)現(xiàn)初診時Curie score≤2分、SIOPEN score≤4分的患兒預后較好，即骨轉移的腫瘤負荷對患兒預后的評估有一定指導意義。

Morgenstern等[22]發(fā)現(xiàn)肝轉移與年齡有密切關系，有無肝轉移對其5年EFS無影響，與我們的研究結果一致。而在大于18月齡患兒中，肝轉移對其5年ESF影響明顯(HR=2.12)。但當患兒應用造血干細胞移植治療后，即使有不同轉移部位，其5年生存率也沒有明顯差異，說明治療方案的差異對預后有較大影響。我們并未發(fā)現(xiàn)INPC形態(tài)學分類對患兒預后評估的指導意義，原因之一可能是受化療影響，本研究中25例(36.8%)患兒病理結果提示為NB化療后改變，不能進一步進行亞型分析；另有8例在化療后明確病理亞型，但化療可能會使腫瘤在組織病理學上逐漸成熟[27]。此外，本研究為單中心回顧性研究，且病例數較少，后續(xù)還需多中心、大樣本的研究以提高結果的可信度。

綜上，INSS 4期NB患兒中，骨髓轉移最常見，其次為骨轉移、遠處淋巴結轉移等。顱內轉移及血清LDH>587 U/L是INSS 4期NB患兒3年EFS的獨立預后影響因素。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明文獻檢索為劉濤，論文調查設計為劉濤、盛慶豐、呂志寶，數據收集與分析劉濤，論文結果撰寫為劉濤，論文討論分析為劉江斌、徐偉玨、蔣莎義、楊秀軍