神經(jīng)母細(xì)胞瘤并骨轉(zhuǎn)移患兒臨床特征及預(yù)后相關(guān)因素的單中心分析

馬越 王珊 李長(zhǎng)春 楊超 趙珍珍 杜小瑜 鄧曉斌 孔祥如 呂麟亞 章均 彭亮 杜逸飛 周建武 孫建

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院腫瘤外科，兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，兒童醫(yī)療大數(shù)據(jù)智能應(yīng)用重慶市高校工程研究中心，兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地，重慶 400010

神經(jīng)母細(xì)胞瘤(neuroblastoma，NB)是兒童常見(jiàn)的顱外惡性實(shí)體腫瘤，好發(fā)于腎上腺髓質(zhì)或分布有交感神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位。該病起病隱匿，早期難以發(fā)現(xiàn)，惡性程度高，病情進(jìn)展快，病死率較高。NB最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是骨髓(>50%)和骨骼，患兒主要表現(xiàn)為肢體疼痛、跛行或病理性骨折等，其次為肝臟及皮膚病變[1]。低中?；純?年生存率可達(dá)75%～98%，但高危患兒5年生存率不足50%[2]。如何改善高危NB患兒預(yù)后是各兒童腫瘤治療中心面臨的重要課題。本研究旨在總結(jié)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院腫瘤外科收治的伴骨轉(zhuǎn)移NB患兒的臨床特征、預(yù)后以及診療經(jīng)驗(yàn)，以指導(dǎo)臨床工作并提高伴骨轉(zhuǎn)移NB患兒的生存率。

材料與方法

一、研究對(duì)象

以2013年12月至2020年12月本院收治的伴骨轉(zhuǎn)移NB患兒為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：首診時(shí)X線、CT、超聲、MRI、ECT、PET-CT等至少一項(xiàng)影像學(xué)檢查提示存在骨質(zhì)破壞；確診后于本院進(jìn)行正規(guī)化療至少2個(gè)療程。本研究經(jīng)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[(2019)年倫審(研)第(235)號(hào)]，患兒家屬知情并簽署同意書(shū)。

二、治療方案

根據(jù)國(guó)際神經(jīng)母細(xì)胞瘤分期系統(tǒng)(International Neuroblastoma Staging System，INSS)及美國(guó)兒童腫瘤協(xié)會(huì)(Children’s Oncology Group，COG)的分危系統(tǒng)對(duì)確診的NB患兒進(jìn)行分期及危險(xiǎn)度分組，中危組患兒化療方案參考COG方案和中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)小兒腫瘤專業(yè)委員會(huì)神經(jīng)母細(xì)胞瘤診療方案(Chinese Children’s Cancer Group-Neuroblastoma，CCCG-NB)方案；高危及難治復(fù)發(fā)患兒化療方案參考COG方案和CCCG-NB方案，并結(jié)合患兒化療藥物敏感檢測(cè)結(jié)果及治療過(guò)程中化療反應(yīng)、副作用以及治療效果及時(shí)調(diào)整；高危及難治復(fù)發(fā)組治療方案為以化療、手術(shù)、放療、扶正祛瘤中藥維持等為主的綜合治療模式。

三、隨訪方法

于每一次化療過(guò)程中復(fù)查患兒病灶區(qū)超聲、淋巴結(jié)超聲、尿香草杏仁酸(vanillylmandelic acid,VMA)、血神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)等指標(biāo)。對(duì)伴有骨髓轉(zhuǎn)移患兒間隔1～2月復(fù)查骨髓涂片，伴骨轉(zhuǎn)移患兒間隔6個(gè)月復(fù)查骨掃描或PET-CT?；純褐委熗瓿珊蟀肽陜?nèi)，每個(gè)月門(mén)診復(fù)查1次；治療完成后半年至2年，每3個(gè)月門(mén)診復(fù)查1次；治療完成超過(guò)2年，每6個(gè)月門(mén)診復(fù)查1次。門(mén)診復(fù)查項(xiàng)目包括病灶區(qū)超聲、淋巴結(jié)超聲以及尿VMA、NSE、LDH等指標(biāo)，間隔6個(gè)月以上復(fù)查1次CT。患兒生存時(shí)間為診斷日期至隨訪截止日期(2021年3月31日)、患兒死亡或終止治療日期。失訪患兒生存狀態(tài)的評(píng)估以末次隨訪結(jié)果為準(zhǔn)。

四、療效評(píng)估方法

完全緩解(complete response,CR)：影像學(xué)檢查顯示原發(fā)瘤灶及轉(zhuǎn)移灶均無(wú)殘留，維持時(shí)間在4周以上；部分緩解(partial response,PR)：原發(fā)瘤灶及轉(zhuǎn)移瘤灶體積縮小50%以上，且維持時(shí)間超過(guò)4周；無(wú)緩解(no response,NR)：未出現(xiàn)新發(fā)瘤灶，原有瘤灶體積縮小50%以下或體積增大超過(guò)25%；進(jìn)展(progressive disease,PD)：出現(xiàn)新發(fā)瘤灶或原有瘤灶增大超過(guò)25%。伴骨轉(zhuǎn)移NB患兒每隔6個(gè)月復(fù)查骨掃描或經(jīng)PET-CT評(píng)估骨轉(zhuǎn)移病灶緩解情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Kaplan-Meier生存分析法對(duì)患兒性別、年齡、腫瘤生長(zhǎng)特點(diǎn)、有無(wú)骨髓轉(zhuǎn)移、是否多類骨轉(zhuǎn)移、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、Shimada分型、NMYC基因是否擴(kuò)增、手術(shù)切除范圍等變量資料進(jìn)行單因素生存分析；利用Cox回歸分析法對(duì)有意義的單因素進(jìn)行多因素分析，各組間差異的比較采用Log-rank檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

2013年12月至2020年12月本院共確診神經(jīng)母細(xì)胞瘤403例，其中113例(27.5%)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，INSS分期均為Ⅳ期。在發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的患兒中，有97例在本院首診且接受2個(gè)及以上療程的規(guī)范化療，其中男68例(70.1%)，女29例(29.9%)，男女比例為2.4∶1；就診年齡4～141個(gè)月，中位年齡49.4個(gè)月，首診時(shí)年齡大于1歲者有83例(83/97,85.6%)；合并骨髓轉(zhuǎn)移71例(73.2%)，無(wú)骨髓轉(zhuǎn)移26例(26.8%)；高危組95例(97.9%)，中危組2例(2.1%)。

二、臨床特征

97例患兒首診時(shí)臨床表現(xiàn)包括：發(fā)熱47例(48.5%)、骨痛38例(39.2%)、腹痛或腹脹29例(29.9%)、咳嗽15例(15.5%)、體表包塊14例(14.4%)、腹部包塊13例(13.4%)等。原發(fā)瘤灶位于腹膜后或腎上腺區(qū)72例(74.4%)，縱隔20例(20.6%)，腹膜后以及縱隔3例(3.1%)，骶尾部2例(2.1%)。首診影像學(xué)檢查提示瘤灶最大直徑為1.3～19.8 cm，其中瘤灶最大直徑>10 cm者37例(38.1%)，腫瘤跨中線生長(zhǎng)者69例(71.1%)，腫瘤包繞重要血管生長(zhǎng)者61例(62.9%)。骨轉(zhuǎn)移部位包括椎體57例(59.8%)、骨盆骨48例(49.5%)、四肢長(zhǎng)骨42例(43.5%)、肋骨22例(22.7%)以及顱骨15例(15.5%)等。61例(62.9%)存在2種及2種以上骨轉(zhuǎn)移灶。97例中，首診LDH測(cè)定值大于660 U/L(正常值≤330 U/L)者43例(44.3%)，尿VMA測(cè)定值超出正常范圍者65例(67.0%)。79例行NMYC基因檢測(cè)，NMYC基因擴(kuò)增26例(32.9%)。77例行Shimada分型檢測(cè)，UFH型58例(75.3%)。71例行Ki67檢測(cè)，Ki67陽(yáng)性率大于50%者30例(42.3%)。53例行NSE檢測(cè)，NSE測(cè)定值大于50μg/L者46例(86.8%)。

三、手術(shù)情況

97例確診后于本院行2個(gè)及以上療程規(guī)范化療，其中有82例予手術(shù)治療，對(duì)位于縱隔的腫瘤視情況采取開(kāi)放手術(shù)或腔鏡手術(shù)，位于腹部的腫瘤均行開(kāi)放手術(shù)，術(shù)中保留腎臟。82例中，于肉眼下完全切除腫瘤56例，肉眼下見(jiàn)腫瘤殘留26例。

四、生存情況

根據(jù)COG危險(xiǎn)度分組，97例中僅有2例為中危組，其余95例為高危組。截止隨訪日期，中危組2例均無(wú)病存活，隨訪時(shí)間分別為14個(gè)月及16個(gè)月；高危組死亡52例，存活43例；其中復(fù)發(fā)及進(jìn)展57例。52例死亡患兒中，2例死于并發(fā)癥，50例死于腫瘤進(jìn)展或復(fù)發(fā)。97例生存時(shí)間2～88個(gè)月，中位生存時(shí)間22.1個(gè)月；采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存曲線分析，預(yù)計(jì)1年生存率為93.6%，5年生存率為20.2%(圖1)。

圖1 97例伴骨轉(zhuǎn)移神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒生存曲線

五、伴骨轉(zhuǎn)移NB患兒預(yù)后相關(guān)因素分析

(一)單因素分析

利用Kaplan-Meier生存分析法對(duì)患兒性別、年齡、腫瘤生長(zhǎng)特點(diǎn)、有無(wú)骨髓轉(zhuǎn)移、是否多類骨轉(zhuǎn)移、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、Shimada分型、NMYC基因是否擴(kuò)增、手術(shù)切除范圍等進(jìn)行單因素生存分析，結(jié)果顯示，女性、腫瘤非縱隔來(lái)源、存在多類骨轉(zhuǎn)移、首診時(shí)LDH測(cè)定值大于660 U/L以及術(shù)中腫瘤殘留是伴骨轉(zhuǎn)移神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

(二)多因素分析

將對(duì)預(yù)后有顯著影響的5個(gè)單因素進(jìn)行Cox回歸分析后發(fā)現(xiàn)，術(shù)中腫瘤切除范圍是伴骨轉(zhuǎn)移NB患兒預(yù)后的獨(dú)立影響因素。詳見(jiàn)表2。

討 論

一、NB患兒臨床特征及其與預(yù)后的關(guān)系

NB是兒童常見(jiàn)的顱外惡性實(shí)體腫瘤之一，發(fā)病率為0.3/10萬(wàn)～1.5/10萬(wàn)[3-4]；NB起源于腎上腺髓質(zhì)及交感神經(jīng)節(jié)的原始神經(jīng)嵴細(xì)胞，其原發(fā)瘤灶最常見(jiàn)于腹部，源于腎上腺或腹膜后交感神經(jīng)節(jié),其次為縱隔、盆腔及頸部交感神經(jīng)節(jié)。本研究中有72例(74.2%)患兒原發(fā)瘤灶位于腹膜后或腎上腺區(qū)域，其次為縱隔(20.6%)，提示腹膜后腫瘤更易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，且腫瘤來(lái)源于腹膜后的患兒預(yù)后較腫瘤來(lái)源于縱隔者差(P=0.043)。NB最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位為骨髓及骨骼，本研究收集的403例NB患兒中發(fā)生骨轉(zhuǎn)移113例(27.5%)，轉(zhuǎn)移率較高，男性更易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，但發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的男性患兒預(yù)后較女性好(P=0.005)。

表1 伴骨轉(zhuǎn)移神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒預(yù)后不良危險(xiǎn)因素的單因素Kaplan-Meier分析Table 1 A single factor Kaplan-Meier analysis of risk factors for poor prognosis of childhood neuroblastoma with bone metastasis變量分類例數(shù)1年生存率(%)5年生存率(%)χ2值P值性別男6885.423.37.767 0.005女2958.413.2月齡(月)≤121487.543.82.562 0.109>128374.918.6腫瘤部位縱隔2072.445.33.920 0.043非縱隔7777.213.8腫瘤跨中線是6977.521.20.229 0.632否2868.519.6腫瘤包繞血管是6182.016.81.214 0.270否3679.325.7骨髓轉(zhuǎn)移是7182.914.52.202 0.138否2663.532.7多類骨轉(zhuǎn)移是6176.610.57.661 0.006否3791.334.6NMYC基因擴(kuò)增是2676.08.42.425 0.119否5383.732.3LDH(U/L)>6604373.79.411.485 0.001≤6605486.426.3尿VMA陽(yáng)性6586.811.80.193 0.661陰性3280.125.1NSE(μg/L)>504686.522.80.155 0.694≤50771.457.1Shimada分型UFH型5880.418.71.360 0.244FH型1988.927.6Ki67陽(yáng)性率>50%3092.60.000.183 0.669≤50%4175.529.1切除范圍肉眼下完全切除5688.122.717.419<0.001肉眼下殘留2639.19.8

表2 伴骨轉(zhuǎn)移NB患兒預(yù)后不良危險(xiǎn)因素的Cox回歸分析Table 2 Intraoperative tumor residual is a risk factor for poor prognosis of childhood neuroblastoma with bone metastasis:a multivariate Cox s regression analysis變量B值SE值Wald χ2值自由度P值Exp(B)值Exp(B)值 95%CI下限上限切除范圍-1.2370.32514.4681<0.0010.2900.1530.549性別-0.1140.3840.0891 0.7660.8920.4201.893腫瘤部位 0.4640.4840.9201 0.3371.5900.6164.104多類骨轉(zhuǎn)移 0.5520.3852.0501 0.1521.7360.8163.693LDH值-0.6700.3932.9001 0.0890.5120.2371.106 注 切除范圍(完全切除=1,不完全切除=0),性別(男=1,女=0),腫瘤部位(非縱隔=1,縱隔=0),多類骨轉(zhuǎn)移(是=1,否=0),LDH值(>660 U/L=1,≤660 U/L=0)

NB起病隱匿，臨床表現(xiàn)與腫瘤原發(fā)部位、轉(zhuǎn)移情況以及瘤體大小有關(guān)，部分患兒以重癥肌無(wú)力、頑固性水樣便、共濟(jì)失調(diào)等副腫瘤綜合征為首發(fā)表現(xiàn)，但伴副腫瘤綜合征的NB患兒預(yù)后較單純NB患兒好[5]。因NB缺乏特異性臨床表現(xiàn)，早期誤診率較高，因此當(dāng)患兒出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、骨痛、腹痛、腹脹時(shí)，應(yīng)提高警惕，同時(shí)接診醫(yī)生應(yīng)對(duì)可疑病例及時(shí)進(jìn)行超聲篩查，以降低誤診率[6-7]。NB腫瘤細(xì)胞增殖活躍、生長(zhǎng)快，本組病例中，首診時(shí)影像學(xué)檢查提示腫瘤最大直徑≥10 cm者有37例(38.2%)，且腫瘤侵襲性高，易跨中線(71.1%)和包繞重要血管(62.9%)生長(zhǎng)。文獻(xiàn)報(bào)道多數(shù)NB患兒就診時(shí)年齡超過(guò)1歲，且已伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[8]。在本研究中，就診時(shí)年齡超過(guò)1歲的患兒83例，占比達(dá)85.6%，可見(jiàn)年齡超過(guò)1歲的患兒更易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。骨骼是NB常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位之一，常表現(xiàn)為全身多處骨轉(zhuǎn)移，目前觀點(diǎn)認(rèn)為NB通過(guò)血行轉(zhuǎn)移至骨或骨髓，并通過(guò)激活破骨細(xì)胞引發(fā)一系列溶骨性病變[9-11]。本研究結(jié)果與上述文獻(xiàn)報(bào)道相似，存在多類骨轉(zhuǎn)移患兒預(yù)后較差(P=0.006)。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及其與預(yù)后的關(guān)系

NB常用的腫瘤標(biāo)志物為尿VMA/高香草酸(homovanillic acid,HVA)、NSE、LDH、血清鐵蛋白(serum ferritin,SF)等，這些指標(biāo)通常用來(lái)指導(dǎo)NB的診斷與鑒別。尿VMA是NB 較特異的腫瘤標(biāo)志物之一，可間接體現(xiàn)瘤體大小及代謝活躍程度，而存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期患兒尿VMA陽(yáng)性率更高[12]，本研究中尿VMA陽(yáng)性患兒65例(67.0%)。NSE由神經(jīng)母細(xì)胞合成，是神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞所特有的一種酸性蛋白酶，可反應(yīng)腫瘤負(fù)荷；NSE特異性較差，在正常人群或者良性疾病患兒中也可升高，但升高幅度較小；此外在小細(xì)胞肺癌、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤等惡性腫瘤中NSE也有升高。本研究中，NSE大于50 μg/L者46例(86.8%)，提示伴骨轉(zhuǎn)移的NB患兒NSE異常率高。LDH為參與糖酵解的重要酶之一，也是反映全身腫瘤負(fù)荷的一項(xiàng)重要指標(biāo)，LDH值越高，患兒預(yù)后越差[13]。

MYC基因的主要功能是促進(jìn)細(xì)胞增殖、抑制細(xì)胞分化和凋亡[14]。NMYC基因擴(kuò)增與NB的發(fā)生關(guān)系密切，且NMYC擴(kuò)增為NB患兒預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此尋找抑制NMYC基因表達(dá)的方法有望為NB的治療提供新思路[15-16]。Ki67是一種與細(xì)胞增殖密切相關(guān)的抗原，Ki67陽(yáng)性率越高，腫瘤增殖活躍能力越強(qiáng)，更易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本研究中有79例行NMYC基因檢測(cè)，其中NMYC基因擴(kuò)增者26例(32.9%)；71例行Ki67檢測(cè)，其中30例Ki67陽(yáng)性率超過(guò)50%(42.3%)。行生存分析后發(fā)現(xiàn)，NMYC基因擴(kuò)增、Ki67陽(yáng)性率超過(guò)50%對(duì)伴骨轉(zhuǎn)移神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒的預(yù)后無(wú)影響(P>0.05)。

三、手術(shù)切除范圍對(duì)預(yù)后的影響

目前NB的治療采用手術(shù)聯(lián)合放化療為主的綜合治療模式，但在手術(shù)切除范圍對(duì)患兒預(yù)后的影響這一問(wèn)題上，有學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)切除原發(fā)灶對(duì)改善NB患兒預(yù)后有積極意義[17]，亦有研究報(bào)道，腫瘤完全切除或部分切除并不會(huì)影響患兒生存率[18]。除了手術(shù)治療，NB的預(yù)后還受到諸多因素的影響，臨床上需要采取手術(shù)配合化療、放療、免疫治療、骨髓移植等多種治療方式，這可能也是對(duì)手術(shù)切除范圍存在爭(zhēng)議的原因。本研究97例中共82例行手術(shù)治療，其中肉眼下完全切除腫瘤56例，肉眼下可見(jiàn)腫瘤殘留26例。行生存分析后發(fā)現(xiàn)，腫瘤完全切除的患兒5年生存率為22.7%，而腫瘤未完全切除的患兒5年生存率僅9.8%，提示手術(shù)切除范圍對(duì)預(yù)后有影響(P<0.05)。多因素生存分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)中腫瘤殘留是獨(dú)立的預(yù)后影響因素。因此，對(duì)于存在骨轉(zhuǎn)移的NB患兒，我們?nèi)越ㄗh術(shù)中盡可能完全切除腫瘤，以提高其生存率。

四、總結(jié)

既往有研究指出NB伴骨轉(zhuǎn)移多見(jiàn)于18月齡以上兒童，以發(fā)熱、骨痛和貧血為常見(jiàn)表現(xiàn)，原發(fā)瘤灶多位于腹膜后及腎上腺區(qū)，且易伴骨髓轉(zhuǎn)移，而伴骨轉(zhuǎn)移的NB患兒5年總生存率為41.3%[19]。本研究顯示，1歲以上、男性可能與骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生有關(guān)，伴骨轉(zhuǎn)移者常存在多類骨轉(zhuǎn)移且合并骨髓轉(zhuǎn)移，腫瘤多見(jiàn)于腹部，且易跨中線和包繞重要血管生長(zhǎng)，與上述文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

目前高危NB患兒的治療方案不斷完善，形成了包含手術(shù)、化療、放療和免疫治療等的多學(xué)科聯(lián)合治療模式[20]，但國(guó)內(nèi)關(guān)于高危NB的治療方式仍有所欠缺。此外，對(duì)于合并骨轉(zhuǎn)移的NB患兒，目前尚無(wú)針對(duì)骨轉(zhuǎn)移病灶的治療，未來(lái)仍需進(jìn)一步明確NB骨轉(zhuǎn)移的機(jī)制，并探索針對(duì)骨轉(zhuǎn)移灶的新治療手段，以改善患兒預(yù)后，提高總體生存率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明文獻(xiàn)檢索為馬越，論文調(diào)查設(shè)計(jì)為馬越、王珊，數(shù)據(jù)收集與分析為王珊、馬越、李長(zhǎng)春、楊超、趙珍珍、杜小瑜、鄧曉斌、孔祥如、呂麟亞、章均、彭亮、杜逸飛、周建武、孫建，論文結(jié)果撰寫(xiě)為馬越、王珊，論文討論分析為馬越、王珊