病案質(zhì)控中存在問(wèn)題的原因與改進(jìn)策略

劉俊杰 原勇

摘要：目的：分析病案質(zhì)控中存在的問(wèn)題，進(jìn)行討論，并且對(duì)策略進(jìn)行探討。方法：選擇我院2020年5月至2021年5月期間病案200例，使用電腦將200例病案分成兩組，每組100例，即對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組病案由工作人員直接管理，觀察組病案經(jīng)過(guò)改進(jìn)策略之后管理，對(duì)比兩組病案的質(zhì)量管理評(píng)分和病歷書寫質(zhì)量評(píng)分。結(jié)果：觀察組病案質(zhì)量管理評(píng)分比對(duì)照組高，書寫質(zhì)量評(píng)分比對(duì)照組高，兩組數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在病案質(zhì)控中積極改進(jìn)策略能夠整體提高病案的管理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：病案;改進(jìn)策略;存在問(wèn)題

病案質(zhì)控是醫(yī)院的管理中重要的組成部分之一，也為醫(yī)療安全提供了保障。病案的質(zhì)量直接反應(yīng)了一個(gè)醫(yī)院的質(zhì)量管理水準(zhǔn)，同時(shí)也反映出該醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)能力、工作態(tài)度和責(zé)任心。病案的質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量分不開(kāi)關(guān)系，是醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)。對(duì)于病案質(zhì)量的管理與監(jiān)控，其主要目的是提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，能夠最大限度地預(yù)防醫(yī)療中發(fā)生事故。在進(jìn)行病案醫(yī)療質(zhì)量檢查的時(shí)候也能在其中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療制度的務(wù)實(shí)情況，通過(guò)對(duì)病案質(zhì)量的監(jiān)控管理，發(fā)現(xiàn)病案質(zhì)控中存在的問(wèn)題，并且提出解決的對(duì)策，以便達(dá)到提高醫(yī)院管理質(zhì)量的目的。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象

選擇我院2020年5月至2021年5月期間病案200例，使用電腦將200例病案分成兩組，每組100例，即對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組病案由工作人員直接管理，觀察組病案經(jīng)過(guò)改進(jìn)策略之后管理。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組

對(duì)照組病案工作人員不實(shí)施改進(jìn)措施直接管理。

1.2.2觀察組

觀察組病案工作人員實(shí)施改進(jìn)措施，然后管理。

①重視事前控制和事中控制：質(zhì)控人員需要注意質(zhì)控方法，在方法改進(jìn)中不能局限于在治療結(jié)束后的隨訪記錄，還需要在治療時(shí)將質(zhì)控工作推進(jìn)，這樣才能掌握更多信息。與此同時(shí)還要對(duì)事前控制加強(qiáng)，在進(jìn)行醫(yī)療工作之前就要先做好跟蹤工作[1]。工作人員在進(jìn)行質(zhì)控工作的時(shí)候要盡量避免對(duì)醫(yī)師產(chǎn)生影響，要保證所有患者在安全治療中進(jìn)行病案質(zhì)控。工作人員還要加強(qiáng)自我專業(yè)知識(shí)，進(jìn)一步提高法律意識(shí)和工作能力，還要準(zhǔn)確書寫病歷。

②重視工作人員的教育：要從根本上提高病案質(zhì)控的質(zhì)量就要對(duì)工作人員加強(qiáng)教育，鞏固其意識(shí)，了解病案質(zhì)控的重要性。想要加強(qiáng)工作人員的意識(shí)就必須要多加開(kāi)展培訓(xùn)教育活動(dòng)。主要培訓(xùn)講述對(duì)于各個(gè)質(zhì)控環(huán)節(jié)，讓工作人員明白每一步該做什么，以及每一步的重要性和其意義，使工作人員更加用心，由此提高病案質(zhì)控的質(zhì)量。

③把責(zé)任落實(shí)到每一個(gè)檢查關(guān)口中：對(duì)工作人員進(jìn)行明確的分工，每一個(gè)檢查關(guān)口只負(fù)責(zé)分內(nèi)工作，將質(zhì)控的緩解落實(shí)到位，各司其職。如果某個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)疏漏，那么就要去找相應(yīng)緩解的負(fù)責(zé)人，按照獎(jiǎng)罰制度懲罰，該做法是為了讓工作人員認(rèn)識(shí)到自己工作中存在的問(wèn)題，以便對(duì)之后工作中更加重視，減少類似情況[2]。

④調(diào)整病案的修改形式：要加強(qiáng)質(zhì)控環(huán)節(jié)的控制，避免患者的病案出現(xiàn)問(wèn)題。如果病案出現(xiàn)問(wèn)題是，要在保證真實(shí)客觀之下修改，并且增加備注內(nèi)容，包括修改人、修改內(nèi)容、修改原因等等，讓患者在查看病案中能夠做到一目了然，避免糾紛。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組病案的管理質(zhì)量評(píng)分和病歷書寫評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，n代表例數(shù);使用t和“ˉx±s”表示計(jì)量資料，使用x2和%表示計(jì)數(shù)資料，P<0.05表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組和觀察組病案管理質(zhì)量評(píng)分和病歷書寫評(píng)分

觀察組的病案管理質(zhì)量評(píng)分和病歷書寫評(píng)分均比對(duì)照組高，且兩組數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見(jiàn)表1。

3討論

醫(yī)院管理中不可缺少的就是病案質(zhì)控，病案質(zhì)控和醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量有著不可分割的關(guān)系，還能將工作人員的工作能力、專業(yè)素養(yǎng)和責(zé)任心很直觀的展示出來(lái)，從而獲得更多患者認(rèn)可，對(duì)視線醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)有著重要的作用。

在病案質(zhì)控中還有著很多問(wèn)題，例如在質(zhì)控方法中的缺陷，由于工作人員的管理意識(shí)欠佳，從事該工作的工作人員沒(méi)有經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，專業(yè)知識(shí)不足，甚至沒(méi)有書寫病歷的能，在病歷書寫中往往存在很大問(wèn)題。而且也不能準(zhǔn)確地按照醫(yī)師的要求進(jìn)行書寫，造成患者的病歷表示不完善，缺陷很多。在另一方面中，很多醫(yī)院的病案質(zhì)控機(jī)構(gòu)僅僅是將開(kāi)始和結(jié)束進(jìn)行記錄，在治療過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題也僅僅是送往相應(yīng)科室進(jìn)行修改[3]。但是很多時(shí)候病人已經(jīng)出院，甚至還存在病人復(fù)印病案之后還是錯(cuò)的，造成患者和工作人員的糾紛。病案是將患者在院期間的治療過(guò)程書寫記錄制成檔案，一份好的病案記錄最基本的是完整性、準(zhǔn)確性和客觀性，但凡違背其中的一點(diǎn)，都是屬于違法的范疇。但是在醫(yī)院工作的人法律意識(shí)比較淺薄，經(jīng)常在工作中出現(xiàn)馬虎的現(xiàn)象，導(dǎo)致患者病案出現(xiàn)很多問(wèn)題。再加上最近幾年患者的維權(quán)意識(shí)在不斷地增強(qiáng)，所以工作人員的法律意識(shí)薄弱也是病案質(zhì)控的主要問(wèn)題。在本次實(shí)驗(yàn)觀察中，觀察組病案質(zhì)控管理評(píng)分比對(duì)照組高，病歷書寫評(píng)分也比對(duì)照組高，兩組數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。說(shuō)明對(duì)病案質(zhì)控進(jìn)行改革是非常重要的。

綜上所述，做好病案質(zhì)控的工作，針對(duì)病案質(zhì)控中存在的問(wèn)題采取適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行處理，提高工作人員的專業(yè)技能，增加責(zé)任心和工作服務(wù)意識(shí)，減少缺陷，保證病案的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整性，就能更好的為患者服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]何佳怡，胡孔法，謝佳東，等. 中醫(yī)住院病案首頁(yè)診療信息質(zhì)控系統(tǒng)設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)[J]. 計(jì)算機(jī)時(shí)代，2021，（12）：52-54+59.

[2]李娜，楊瑩. 病案首頁(yè)主要診斷入院病情填寫的質(zhì)控管理[J]. 中國(guó)病案，2021，22（11）：10-12.

[3]郭順萍，王明霞，葉世岳. 某三甲醫(yī)院病案首頁(yè)呼吸機(jī)相關(guān)數(shù)據(jù)填報(bào)現(xiàn)狀分析[J]. 中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2021，28（05）： 443-446.