通過案例把基礎(chǔ)與臨床課程整合的教學(xué)法培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力
——以組織學(xué)與胚胎學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)為例

潘春玲 周善金 鐘 斌*

（1.右江民族醫(yī)學(xué)院形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心 廣西·百色 533000；2.右江民族醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室 廣西·百色 533000）

《組織學(xué)與胚胎學(xué)》是一門重要的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)課程，學(xué)好《組織學(xué)與胚胎學(xué)》可以為學(xué)習(xí)其它基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床課程打下扎實(shí)基礎(chǔ)，可見其在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)中有著重要的承上啟下的作用[1]。實(shí)驗(yàn)教學(xué)是該門課程教學(xué)過程中的必經(jīng)環(huán)節(jié)，《組織學(xué)與胚胎學(xué)》課程的實(shí)驗(yàn)教學(xué)主要是教會學(xué)生在顯微鏡下辨識組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)特征并介紹其功能。傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法主要以教師講解，學(xué)生觀看教學(xué)切片為主，這種教學(xué)方法難以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，且與臨床聯(lián)系不大易使學(xué)生感到枯燥乏味，不能引起學(xué)生對該課程的重視，表明傳統(tǒng)教學(xué)方法具有一定的局限性。為了讓低年級醫(yī)學(xué)生提前接觸臨床，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，為今后向臨床過渡做鋪墊，我們嘗試在《組織學(xué)與胚胎學(xué)》實(shí)驗(yàn)課中采用通過案例教學(xué)把基礎(chǔ)與臨床課程整合的方法進(jìn)行教學(xué)，取得了良好的教學(xué)效果。

1 教學(xué)對象

隨機(jī)抽取我校2019級臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)（五年制）2個班105人為實(shí)驗(yàn)組，另2個班100人為對照組。

2 教學(xué)準(zhǔn)備

（1）案例的準(zhǔn)備。用于教學(xué)改革的案例來自我們教研室編寫并已正式出版的案例版《組織學(xué)與胚胎學(xué)》[2]，該書的案例均由教研室老師收集并按照各章節(jié)授課內(nèi)容的特點(diǎn)篩選出來，每章節(jié)有1～3個病例，每個病例附有2～3個思考題。我們從該書中篩選出最能夠體現(xiàn)基礎(chǔ)與臨床聯(lián)系的案例用于教改課堂中。

（2）教學(xué)軟、硬件的準(zhǔn)備。我們教研室自主編寫并已正式出版的《實(shí)驗(yàn)組織胚胎學(xué)》教材[3]中每一個實(shí)驗(yàn)除了有組織學(xué)切片配套的顯微鏡彩圖外，還加入了病理學(xué)實(shí)驗(yàn)的相關(guān)內(nèi)容及顯微鏡彩圖，使學(xué)生在了解正常組織結(jié)構(gòu)的同時，對病變組織結(jié)構(gòu)也有一定的了解。我校形態(tài)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心的數(shù)碼顯微教學(xué)互動實(shí)驗(yàn)室、形態(tài)數(shù)字切片庫和線上教學(xué)平臺、人體解剖虛擬系統(tǒng)、人體解剖及病理大體標(biāo)本陳列室等這些教學(xué)信息化平臺及教學(xué)場地和《實(shí)驗(yàn)組織胚胎學(xué)》教材共同保障教改活動的實(shí)施。我們組建了一支教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富、教學(xué)基本功扎實(shí)的解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)和病理學(xué)教師組成的醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)教學(xué)團(tuán)隊(duì)，為制定基礎(chǔ)與臨床的課程整合方案和教改活動的順利開展提供了有力保障。

（3）教學(xué)設(shè)計。教學(xué)設(shè)計包括決定案例和問題在教學(xué)活動中的位置以及各教學(xué)環(huán)節(jié)所分配的時間等。課前將授課所用的案例和問題發(fā)放給學(xué)生，上課時在正式授課前再次呈現(xiàn)案例及問題，再到組織學(xué)生討論案例和問題，最后由老師對案例和問題進(jìn)行分析講解，老師分析講解的過程即對本章節(jié)內(nèi)容和相關(guān)知識點(diǎn)的串講。

3 教學(xué)實(shí)施

（1）對照組：采用傳統(tǒng)教學(xué)法—LBL教學(xué)法教學(xué)。

（2）實(shí)驗(yàn)組：采用通過案例把基礎(chǔ)與臨床課程整合的教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)。第一階段：課前把相應(yīng)授課章節(jié)教學(xué)案例及問題發(fā)給授課班級，使學(xué)生提前得知上課需要討論的案例及問題。第二階段：上課時教師通過數(shù)碼顯微互動教學(xué)系統(tǒng)導(dǎo)入案例及問題，使案例及問題再次呈現(xiàn)在同學(xué)們眼前印入腦海并貫穿整個課程，教師開始授課。第三階段：教師帶學(xué)生到人體解剖及病理大體標(biāo)本陳列室參觀與本次授課所選案例及授課內(nèi)容相對應(yīng)的正常及病理的大體標(biāo)本，再回到數(shù)碼顯微互動實(shí)驗(yàn)室觀看與陳列室看到的大體標(biāo)本相對應(yīng)的實(shí)物切片或數(shù)字切片，在觀看大體標(biāo)本及切片的過程中學(xué)生提出的問題老師幫助解答。第四階段：學(xué)生利用課前預(yù)習(xí)獲取的資料及課堂學(xué)習(xí)內(nèi)容，分組討論案例及問題，按照性別比例每7-8個同學(xué)為一個學(xué)習(xí)小組每組選出一位小組長，組長記錄并派代表作總結(jié)發(fā)言，教師可在代表總結(jié)發(fā)言時給予適當(dāng)引導(dǎo)。第五階段：教師針對每組同學(xué)對案例的理解及遇到的問題歸納總結(jié)并給予點(diǎn)評，最后教師分析講解案例及問題并串講本次的授課內(nèi)容。第六階段：課后答疑，教師通過在線平臺與學(xué)生互動，了解學(xué)生對授課情況的反饋意見，并回答學(xué)生在教學(xué)過程中未能理解的問題。

例如在講到腎這個器官時，我們對腎的解剖學(xué)、組織學(xué)和病理學(xué)的相關(guān)知識點(diǎn)進(jìn)行課程整合，從正常腎的位置、大小及外觀，到腎的組織學(xué)形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能特點(diǎn)，再到疾病狀態(tài)下腎臟某一結(jié)構(gòu)病變與正常形態(tài)對比其特點(diǎn)和功能上會有哪些改變？該疾病對腎臟的外觀和體積會有什么影響？然后再逐步延伸到該疾病的病因、診斷及治療上來。最后以談?wù)勷B(yǎng)成怎樣的生活習(xí)慣才能預(yù)防腎臟疾病的發(fā)生，降低患病的風(fēng)險來結(jié)束這次課。

結(jié)合這樣一個案例[2]：患者，男性，44歲。患者主訴：疲憊、乏力，清晨以眼瞼為甚的臉部輕度水腫?；颊呤昵霸技毙阅I小球腎炎，隨后的時間里病情反反復(fù)復(fù)發(fā)作。對患者進(jìn)行體格檢查發(fā)現(xiàn)：臉部輕度水腫且伴有貧血外容。腎功能檢查：顯著升高的血肌酐和血清尿素氮分別為285umol/L、25mmol/L。血象檢查結(jié)果顯示：該患者的紅細(xì)胞和血紅蛋白較正常值而言均顯著降低。綜合各項(xiàng)檢查診斷為：（1）慢性腎小球腎炎并伴隨有貧血的癥狀。（2）尿毒癥。問題：（1）從腎單位的組織結(jié)構(gòu)考慮，慢性腎小球腎炎是怎樣導(dǎo)致尿毒癥的？（2）患者的貧血癥狀除了營養(yǎng)因素外還與腎間質(zhì)的哪種細(xì)胞分泌功能下降有關(guān)？

先由同學(xué)們在課堂上進(jìn)行討論分析匯報，然后教師對各小組匯報進(jìn)行點(diǎn)評，最后教師針對案例進(jìn)行講解：患者急性腎小球腎炎未能治愈導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作最終演變?yōu)槁阅I小球腎炎，慢性腎小球腎炎患者的腎單位長期在炎癥作用下被破壞，分析到這里的時候?qū)Ρ日５哪I小球和慢性腎小球腎炎患者的腎小球，一個是一團(tuán)大小均勻毛細(xì)血管球，另一個則伴有纖維化的改變而導(dǎo)致濾過功能受損，代謝廢物和毒素不能排出而在體內(nèi)積聚，從而表現(xiàn)出水腫和一系列自身中毒的癥狀?；颊吣I小管萎縮或消失，腎間質(zhì)發(fā)生纖維化改變且伴隨有炎細(xì)胞浸潤，腎小管周圍的血管內(nèi)皮細(xì)胞生成促紅素下降從而導(dǎo)致骨髓中紅細(xì)胞生成率顯著下降，故病例中患者伴有貧血癥狀，慢性腎小球腎炎終末期會演變成尿毒癥，腎臟體積縮小表面呈現(xiàn)彌漫性細(xì)顆粒樣改變。最后適當(dāng)給同學(xué)們拓展當(dāng)前組織及病理技術(shù)、腎臟疾病的類型及形態(tài)特點(diǎn)、診斷、治療、預(yù)后及預(yù)防。

4 教學(xué)效果

4.1 問卷調(diào)查結(jié)果分析

我們設(shè)計了學(xué)生滿意度=（滿意人數(shù)+基本滿意人數(shù)）/n×100%的問卷調(diào)查表對通過案例把基礎(chǔ)與臨床課程整合培養(yǎng)低年級醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的教學(xué)方法和傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行評價，向兩組同學(xué)發(fā)放問卷調(diào)查表共205份，回收205份，回收率100%。經(jīng)計算得出：實(shí)驗(yàn)組和對照組學(xué)生對這種教改方法的滿意度分別為90.48%、72.00%，對兩組學(xué)生問卷調(diào)查的滿意度用SPSS17.0進(jìn)行x2檢驗(yàn)，兩組學(xué)生對教學(xué)法的滿意度差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）,見表1。

表1：兩組學(xué)生滿意度問卷調(diào)查結(jié)果表（n%）

4.2 期末理論考試結(jié)果

用于學(xué)生理論考試的期末試卷由組胚教研室集體制定，試卷的批改工作由未參加這兩組學(xué)生授課的教研室老師完成。期末理論考試成績評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)秀≥80分，60分≤良好＜80分，優(yōu)秀率=優(yōu)秀人數(shù)/參考總?cè)藬?shù)×100%，及格率=（優(yōu)秀人數(shù)+良好人數(shù)）/參考總?cè)藬?shù)×100%。經(jīng)計算得出：實(shí)驗(yàn)組和對照組學(xué)生的成績及格率分別為96.19%和70.00%。采用SPSS17.0對兩組學(xué)生期末理論考試結(jié)果進(jìn)行x2檢驗(yàn)，結(jié)果表明：實(shí)驗(yàn)組就優(yōu)秀率和及格率方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對照組（P＜0.01），兩組學(xué)生組胚學(xué)的期末理論考試成績統(tǒng)計數(shù)據(jù)見表2。

表2：期末理論考試結(jié)果(n.%)

5 討論

從問卷調(diào)查、期末理論考試結(jié)果來看，實(shí)驗(yàn)組的滿意度、優(yōu)秀率、及格率均明顯高于對照組，提示通過案例把基礎(chǔ)與臨床課程整合的教學(xué)法的有效性。

通過案例把基礎(chǔ)與臨床課程整合的教學(xué)方法實(shí)質(zhì)上是案例教學(xué)法（CBL）、團(tuán)隊(duì)教學(xué)法（TBL）和傳統(tǒng)教學(xué)法（LBL）優(yōu)化組合而成的教學(xué)法[4]。該教學(xué)法讓同學(xué)們從解剖學(xué)和病理學(xué)角度加深對組織胚胎學(xué)知識的理解與掌握，通過觀察正常及病理的大體標(biāo)本和切片把鏡下和大體形象聯(lián)系起來，讓同學(xué)們對器官某種疾病的發(fā)生、發(fā)展、結(jié)局有一定認(rèn)識，使這門課程在低年級醫(yī)學(xué)生的心中不再單純的被認(rèn)為是一門與臨床無關(guān)的基礎(chǔ)課程，讓他們意識到這恰恰是一把開啟臨床之門的密匙[5]。用案例作為基礎(chǔ)與臨床課程聯(lián)系的紐帶，同時案例也是理論聯(lián)系實(shí)際的載體。課前把案例和問題發(fā)給學(xué)生，吸引學(xué)生的注意力，學(xué)生可以利用各種途徑查閱資料獲取解決問題的答案，激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力，使其養(yǎng)成課前預(yù)習(xí)的好習(xí)慣。課堂上對案例進(jìn)行分組討論、分析得出結(jié)論進(jìn)行匯報后獲教師的點(diǎn)評，最終教師再次把案例向同學(xué)們講解分析，這對低年級醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力的培養(yǎng)有很大幫助，在一定程度上縮短醫(yī)學(xué)生融入臨床的時間，提高同學(xué)之間的團(tuán)隊(duì)合作及創(chuàng)新能力[6]，學(xué)生激烈的討論和教師的講解分析給課堂營造了一個良好的學(xué)術(shù)氛圍，迎合新時代對醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的方向。

該教學(xué)法要求教師知識儲備量大，需花費(fèi)大量的時間和精力投入到備課、學(xué)習(xí)、選擇案例和課程整合中，其中課程整合是關(guān)鍵，整合的內(nèi)容既要突出課程的重點(diǎn)難點(diǎn)，又要體現(xiàn)與臨床的關(guān)系。由于授課對象是大一的學(xué)生，缺乏臨床知識，因此，選擇的案例要真實(shí)、簡潔明了、緊扣授課內(nèi)容，不能過于復(fù)雜化，案例主要作為授課內(nèi)容的引子，授課內(nèi)容才是主線。引用案例是為了在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的課堂上渲染一種臨床效應(yīng)，若在描述上過于豐富，繞彎子過多，在課堂上易出現(xiàn)“喧賓奪主”的現(xiàn)象，從而造成“本末倒置”的結(jié)果。案例教學(xué)法的運(yùn)用有教學(xué)內(nèi)容限制性，對于不適用的教學(xué)內(nèi)容切勿牽強(qiáng)附會[7]，否則適得其反。該教學(xué)法對教學(xué)環(huán)境及信息平臺的要求較高，且耗時長，教師若對課堂各環(huán)節(jié)的時間分配不合理造成拖堂，易引起同學(xué)產(chǎn)生反感情緒。人體解剖與組織胚胎學(xué)專業(yè)碩士研究生在參與組織胚胎學(xué)的教學(xué)實(shí)踐中，初步掌握將基礎(chǔ)知識與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合的技巧，為今后走上教師崗位奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，為提升人體解剖與組織胚胎學(xué)專業(yè)碩士研究生的培養(yǎng)質(zhì)量提供了參考依據(jù)。