蒼術(shù)運脾湯加減治療難治性功能性腹脹的病案分析

韓 斐 翟興紅 翟 翌

（1. 北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院急診科 北京 100050；2. 首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 北京100010；3. 北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院 北京 100010）

功能性腹脹是指反復發(fā)作的腹部脹滿感、壓迫感或者氣體堵脹感（功能性腹脹），和（或）可觀測到（客觀的）腹圍增大（功能性腹部膨脹），不能用器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病等來解釋該癥狀產(chǎn)生的原因[1]。伴隨癥狀常有噯氣、惡心嘔吐、反酸燒心、腹痛、腸鳴、排氣多、大便性狀改變等，與其它功能性胃腸病的癥狀有疊加出現(xiàn)的情況，但這些伴隨癥狀在頻率和程度上均較主要癥狀為輕，又不符合其他功能性腸病的診斷標準。在診斷時應該注意功能性腹脹與其他功能性胃腸病的鑒別，最常見的是與功能性消化不良的鑒別，兩者均可出現(xiàn)腹脹癥狀，但功能性消化不良主要表現(xiàn)為餐后出現(xiàn)的上腹部飽脹不適，早飽，不伴中下腹脹滿和腹部膨脹，而功能性腹脹與進餐無直接相關(guān)性，常出現(xiàn)全腹的脹滿，甚至可見到腹部膨脹，腹圍的增大。翟興紅教授認為功能性腹脹，病程超過3年，治療半年以上無效的為難治性功能性腹脹[2]。功能性腹脹患者，尤其是難治性功能性腹脹患者，雖無器質(zhì)性病變但該癥狀嚴重影響患者的生活質(zhì)量，甚至可能成為其他疾病的誘發(fā)因素，因而在臨床上越來越得到重視。引起功能性腹脹的發(fā)病機制尚不明確，目前認為機制主要包括內(nèi)臟高敏感和各種原因引起的腸道氣體增加，如食物分解物在結(jié)腸內(nèi)酵解、腸道微生態(tài)異常和小腸細菌過度生長等；胃腸道的運動異常，包括腸道對氣體的傳輸異常、肛門排氣減少等；還有腹部和膈肌的反射異常以及精神心理因素等多種作用有關(guān)[3]。目前西醫(yī)的治療一般都是在診斷功能性胃腸病的框架下，針對患者就診時的主要癥狀來選擇最優(yōu)的治療方案。主要采用調(diào)節(jié)胃腸動力、根除幽門螺旋桿菌感染、抑酸、調(diào)節(jié)腸道菌群、糾正內(nèi)臟感覺過敏、抗抑郁[4]等方法進行對癥治療，取得了一定的療效。但是對于難治性功能性腹脹治療效果有限，長期服藥不良反應增加，復發(fā)率高。中醫(yī)藥在整體辨證論治觀念的指導下，方證相合，又突出個體化綜合治療的優(yōu)勢，方隨證變，隨證加減，在治療功能性腹脹中彰顯了一定的特色和優(yōu)勢。翟興紅教授運用自擬方“蒼術(shù)運脾湯”治療功能性腹脹，尤其對于難治性功能性腹脹，病證合參、重視舌脈、謹守病機、宏觀與微觀結(jié)合，中西醫(yī)結(jié)合，不僅可以較好地改善臨床癥狀，而且遠期療效穩(wěn)定，病癥俱效。現(xiàn)總結(jié)如下，以資同道。

1 病案

患者高某，男，51歲，于2022年1月27日初診。主訴：上腹脹數(shù)年，加重3個月，既往有慢性萎縮性胃炎近20年，糖耐量異常，高脂血癥。輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診，診斷為消化不良、腸道菌群失調(diào)、慢性萎縮性胃炎，服用消化酶片、泌特腸溶片、雷貝拉唑、培菲康等藥物治療效果均不佳，遂來我院就診?？滔掳Y：上腹脹，脹甚時腹部膨隆伴有輕微腹痛連及兩脅，反酸燒心，口干口苦，食欲欠佳，大便偏軟1天2次，腸鳴，排氣多，失眠多夢。完善輔助檢查：2022.1.21胃鏡：慢性淺表性胃炎（局灶腸化？）病理：胃竇中度萎縮腸化。舌淡紅苔薄白，脈細滑。西醫(yī)診斷：1、功能性腹脹。2、慢性萎縮性胃炎伴中度腸上皮化生。中醫(yī)診斷：腹脹（脾虛氣滯證）。治宜理氣暢中，運脾化濕。處方：蒼術(shù)10g，生白術(shù)15g，木香10g，厚樸15g，烏藥10g，云芝20g，枳殼12g，紫蘇葉10g，大腹皮15g，萊菔子30g，海螵蛸30g，瓦楞子30g，生麥芽30g，川楝子6g，百合10g，合歡皮15g。14劑，水煎服日1劑，早晚分服。

二診（2022年2月11日）：藥后諸證著減，腹脹明顯減輕，反酸燒心稍減，余癥大致同前。舌淡紅苔薄白，脈細滑。上方去蒼術(shù)，合歡皮，加茯苓30g，黨參15g增強健脾滲濕之力。7劑，煎服法同前。三診（2022年2月18日）：患者腹脹反復，大便不成形1天2-3次，舌脈同前。上方去生白術(shù)，川楝子，百合，加炒白術(shù)15g，麩炒神曲 15g，紫蘇梗 15g，姜炭6g增強健脾溫中，理氣消脹作用。7劑，煎服法同前。四診（2022年02月25日）：腹脹明顯減輕，大便較前成形，反酸燒心、腸鳴時作，舌脈同前。上方加吳茱萸3g，黃連3g，煅赭石10g先煎增強抑酸和胃降逆的作用。7劑，煎服法同前。五診（2022年03月04日）：患者腹脹基本消失，偶有反酸，大便調(diào)，余癥不顯。舌淡紅苔薄白，脈弦滑。脈象提示脾胃之氣漸增，上方去生麥芽，加桂枝10g溫陽助運。14劑，煎服法同前。六診（2022年3月25日）：患者訴諸癥消失，病情平穩(wěn)。

患者平某，女，29歲，2022年1月14日就診。主訴：脘腹脹滿3年，既往神經(jīng)性皮炎，慢性胃炎病史，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診診斷為慢性淺表性胃炎，口服奧美拉唑、氣滯胃痛等藥物治療效果不佳?？滔掳Y：脘腹脹滿，情志不暢時腹脹加重，噯氣，咽部不利異物感，少量痰，口臭。平時易疲倦乏力，食欲不振，大便不成形，1次/日，舌淡紅苔薄白，脈細滑。完善胃鏡檢查：慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：腹脹（脾虛氣滯，肝胃不和證）；西醫(yī)診斷：1、功能性腹脹2、慢性淺表性胃炎。治療：健脾化濕，理氣和中。處方：蒼術(shù)10g，生白術(shù)15g，木香10g，厚樸15g，烏藥10g，枳殼12g，紫蘇葉10g，大腹皮15g，萊菔子30g，榼藤子10g，生麥芽30g，麩炒神曲20g，金錢草30g，生薏米30g，連翹15g。7劑，水煎服日1劑，早晚分服。

二診（2022年1月21日）：藥后諸證著減，腹脹明顯減輕，大便調(diào)，情志時有不暢，偶兩脅脹痛，余無不適。舌淡紅苔薄白，脈細滑。上方去金錢草、連翹、生麥芽、炒神曲，加柴胡10g、香附15g、川芎10g，川楝子6g，增強疏肝止痛之功。繼服7劑，煎服法同前。三診（2022年2月11日）：患者腹脹噯氣消失，食欲漸增，咽部偶覺有痰不利，大便調(diào)，余無不適。舌脈同前。上方去柴胡、川芎、川楝子，加辛夷10g、枇杷葉15g，宣肺化痰繼續(xù)治療。14劑，煎服法同前。四診（2022年2月25日）患者再次復診時，訴諸證消失。

2 討論

本病屬中醫(yī)學“腹脹滿病”范疇，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有“腹脹”，“腹?jié)M”的論述?！鹅`樞·師傳》曰：“胃中熱則消谷……臍以下皮寒。胃中寒則腹脹”。《素問·臟氣法時論》之“脾虛則腹?jié)M”。《靈樞·海論》曰：“水谷之海有余，則腹?jié)M；水谷之海不足，則饑不受谷食”[5]。目前認為該病與感受外邪、飲食不節(jié)、內(nèi)傷七情、勞倦損傷等因素相關(guān)，而其多為幾種因素綜合作用損傷脾胃，致使脾胃功能受損。但究其根源尤其是對于難治性功能性腹脹的患者，疾病反復發(fā)作、纏綿難愈，病程常持續(xù)數(shù)年，脾胃素虛往往是其根本病機。脾胃居于中焦，是人體氣機升降的樞紐，脾主升清，胃主降濁，脾升胃降的協(xié)調(diào)統(tǒng)一在維持著人體氣機調(diào)暢、津血充盈和五臟六腑功能正常運轉(zhuǎn)中起著重要作用。脾胃虛弱，運化失常則水谷、水濕、氣機隨之而滯，出現(xiàn)虛實夾雜的各種病理表現(xiàn)。故翟興紅教授認為“難治性功能性腹脹”的基本病機為：脾胃虛弱，中焦氣機壅滯，脾胃升降失職，通降不利所致。臨床以虛實夾雜的證候最為常見，或脾虛氣滯、或氣虛夾濕、或脾虛食積、或陰虛血瘀等等。故治療上應謹守病機，辨證與辨病機相結(jié)合，依據(jù)兼證，從健脾入手，調(diào)暢三焦氣機，兼顧脾胃與五臟，隨證加減，恢復脾胃運化功能，整體調(diào)理，標本兼治。

“蒼術(shù)運脾湯”是老師治療功能性腹脹的經(jīng)驗方，該方依據(jù)本病的病機特點，脾胃生理特性而定。尤其對于辨證為“脾虛氣滯”型的難治性功能性腹脹患者加減應用效果顯著。方藥組成為：蒼術(shù)15g，白術(shù)15g，木香10g，厚樸15g，烏藥10g，枳殼12g，紫蘇葉10g，大腹皮15g，萊菔子30g，白豆蔻6g，榼藤子5g。其中蒼術(shù)為運脾燥濕要藥，性味辛、苦、溫而烈，升脾胃之陽，脾氣得升，脾運復常；白術(shù)則健脾燥濕，長于健脾，脾虛不運者不可不用；《本草崇原》言：“凡欲補脾， 則用白術(shù)；凡欲運脾，則用蒼術(shù)；欲補運相兼，則相兼而用”。木香辛溫香竄，專行胃腸之氣，通利三焦，為治療脾胃氣滯、脘腹脹痛的要藥；厚樸、枳殼行氣化濕，消脹除滿；烏藥可治一切氣，除一切冷，上達肺金，中入脾土，下溫腎水，治霍亂反胃、吐食、瀉痢，消腹脹甚佳；紫蘇葉、大腹皮行氣寬中和胃，其中大腹皮還有化濕利水的作用；萊菔子、白豆蔻、榼藤子均有消食除脹得作用，白豆蔻還有化濕行氣，榼藤子具有健脾胃，補氣補血的作用。諸藥相合，共奏健脾運脾，辛開苦降，暢達上、中、下三焦氣機，化濕、降逆、和中消脹的作用。

案例1：該患者萎縮性胃炎病史20余年，又有高血壓、糖尿病病史多年，故脾胃素虛，正氣不足為本。脾胃虛弱，運化失調(diào)，脾氣不升、胃氣不降，中焦氣機阻滯不暢，出現(xiàn)腹部脹痛，呃逆噯氣；患者又兼有情志不暢、急躁易怒，肝郁火旺的表現(xiàn)，可導致肝胃郁熱，出現(xiàn)反酸燒心、口干口苦，脹甚則連及兩脅肋疼痛。舌淡苔白，脈細滑，食納欠佳，大便不成形也均提示脾虛胃弱，中陽虛寒。治療在“蒼術(shù)運脾湯”的基礎(chǔ)上加云芝扶正健脾；生麥芽行氣消食、健脾開胃；百合、合歡皮疏肝解郁，安神除煩；川楝子疏肝瀉熱、行氣止痛；瓦楞子、海螵蛸抑酸降逆和胃。辨證精準，用藥得當，一診患者腹脹已除大半。二診、三診、四診時增強健脾化濕、溫中散寒的功效，黨參、茯苓、姜炭治本為主。但患者病程日久，頑疾難消，腹脹時有反復，翟教授酌情增加紫蘇梗、炒神曲行氣消脹、健脾消食；反酸噯氣明顯時合左金丸瀉火疏肝、和胃抑酸止呃。五診時患者腹脹已基本消失，偶有反酸，腸鳴時作，加桂枝溫陽助運，合白術(shù)、茯苓又有“苓桂術(shù)甘湯”之意，達到溫陽化飲、健脾利濕的功效。六診患者已基本痊愈，效如桴鼓。

案例2：該患者慢性胃炎病史多年，平素疲倦乏力，食少納呆，大便不成形，結(jié)合舌脈，考慮以本虛為主。同時患者癥狀加重與情志有關(guān)，且存在噯氣口臭，咽堵不利，痰多的癥狀，提示有氣滯、食積、痰阻邪實的存在，病機為肝胃郁熱、肺失宣降與脾胃虛弱共同致病，病性屬于本虛標實。一診治療在“蒼術(shù)運脾湯”的基礎(chǔ)上聯(lián)合保和丸加減治療，方中蒼術(shù)、白術(shù)、生薏米健脾燥濕；其中蒼術(shù)可開濕郁，開脾胃之氣已升之，現(xiàn)代藥理學研究蒼術(shù)能興奮腸管，促進胃腸蠕動，故有健胃作用[6]，當濕郁中焦脾運失司時，用之最為相宜。木香、厚樸、烏藥、枳殼、紫蘇葉行氣寬中，除脹；大腹皮、萊菔子行氣導滯，化濕利水；榼藤子、生麥芽、麩炒神曲行氣消食，健脾開胃；金錢草、連翹清熱散郁，配伍在辛溫行氣藥中，亦取辛開苦降之意。方中木香、生麥芽、金錢草、連翹均入肝經(jīng)，有疏肝清肝，開郁散結(jié)的作用，起到肝胃同治的效果，增加療效；二診患者腹脹明顯減輕，大便調(diào)，食欲著增，但是情緒不暢明顯，偶兩脅脹痛。提示肝郁氣滯的病機特點仍比較突出，故上方去生麥芽、金錢草、連翹、炒神曲加柴胡、香附、川芎、川楝子疏肝解郁、理氣活血止痛；三診時患者已基本向愈，腹脹噯氣、脅痛已無，咽部仍不利有痰，去柴胡、川芎、川楝子加辛夷、枇杷葉宣肺肅肺，肺脾同治，既治生痰之源，又清貯痰之器，使氣機更加調(diào)暢；四診時患者諸證消失，病情穩(wěn)定，治療效果顯著。

3 結(jié)論

功能性腹脹與功能性消化不良同屬于功能性胃腸病的范疇，兩者癥狀有重疊之處但亦有差別。功能性腹脹癥狀重、反復發(fā)作、單純西醫(yī)常規(guī)治療往往治療難以奏效。治療難于功能性消化不良，難治性功能性腹脹尤為如此。中醫(yī)藥治療多從整體辨證論治，可扶正、可祛邪，亦能兩法并用，促使邪去正安，標本兼治[1]。在臨床上“脾虛氣滯”是難治性功能性腹脹的基本病機，翟教授自擬“蒼術(shù)運脾湯”其組方皆在針對病機，有以下三個特點：①調(diào)暢氣機、辛開苦降，脾胃是人體氣機升降運動的樞紐，升脾、降胃、通利氣機，暢達三焦，恢復脾胃受納腐熟運化的正常功能[7]。對于難治性功能性腹脹的患者病程較長，在脾胃素虛的基礎(chǔ)上常有寒熱錯雜、虛實夾雜其中。故治療時根據(jù)寒、熱、虛、實的偏重，常用辛熱升散溫補與苦寒通降瀉熱的藥物配伍使用，二者一升一降，相反相成，平衡陰陽，斡旋氣機，升降得調(diào)從而達到開結(jié)消脹的目的[7]。②助運脾胃，脾胃虛弱，運化失常，濕邪、食積等病理產(chǎn)物容易內(nèi)生，故忌用厚重滋膩之品補之，使用蒼術(shù)、白術(shù)、榼藤子等健脾運脾之品，使補運相合，補而不滯，正復邪祛，標本兼顧。③隨證加減靈活使用，脾胃作為氣血生化之源，與五臟六腑的生理功能都息息相關(guān)相互協(xié)調(diào)、相互制約、相互影響。功能性腹脹的病理基礎(chǔ)雖在脾胃，但是在疾病的發(fā)生發(fā)展的過程中也可見到肝、肺、腎等其他臟腑的功能變化對該疾病的影響。“蒼術(shù)運脾湯”組方精簡，是治療腹脹的基礎(chǔ)驗方，該方在緊扣脾胃的病理生理特點的同時，可以根據(jù)兼癥，隨證靈活加減，辨證論治與辨病機相結(jié)合，臨床治療效果顯著，值得我們學習思考。