吞咽—攝食管理結(jié)合肌電生物反饋療法對早期腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的影響

趙青青 付曉燕 朱欣欣

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南省鄭州市 450000

早期腦卒中后吞咽相關(guān)神經(jīng)通路受損導(dǎo)致患者口咽、食管組織結(jié)構(gòu)發(fā)生病理性改變，出現(xiàn)吞咽運(yùn)動不協(xié)調(diào)形成吞咽障礙，可增加誤吸、肺部感染等風(fēng)險[1]。肌電生物反饋治療是一種利用低頻脈沖對肌肉進(jìn)行電刺激來改善肌肉功能的療法。但不能有效提高患者吞咽運(yùn)動協(xié)調(diào)性，導(dǎo)致患者吞咽功能恢復(fù)不佳。吞咽—攝食管理是一種通過全面評估予以綜合吞咽、攝食訓(xùn)練的康復(fù)訓(xùn)練管理方案，將其與肌電生物反饋療法聯(lián)合應(yīng)用于早期腦卒中后吞咽障礙患者中或可有效促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年10月—2019年6月于我院就診的125例早期腦卒中后吞咽障礙患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(n=62)和觀察組(n=63)。本研究已獲得倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。對照組中男30例，女32例；年齡51～75(60.62±5.54)歲；病程1～3(1.78±0.25)個月。觀察組中男30例，女33例；年齡51～75(61.04±5.46)歲；病程1～3(1.73±0.33)個月。兩組一般資料無明顯差異(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；能配合訓(xùn)練內(nèi)容；預(yù)估住院時間>30d。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期使用影響吞咽相關(guān)肌群肌力的藥物；不能經(jīng)口進(jìn)食者；不配合者。

1.3 方法 對照組使用肌電生物反饋儀(上海，MyoNet-AOW)治療,囑患者取臥位，清理患者頸前區(qū)毛發(fā)并用酒精或生理鹽水擦洗；將即電生物反饋儀的4個電極片置于患者二腹肌前腹；首先進(jìn)行吞咽唾液測試，將110%吞咽峰值設(shè)為閾值；開始后囑患者在肌電信號達(dá)到收縮最大值時做吞咽動作。1次/d，20min/次，5次/周，干預(yù)30d。觀察組加用吞咽—攝食管理：感覺刺激：在患者進(jìn)食前進(jìn)行使用湯匙下壓舌部；使用湯匙蘸取少許檸檬汁刺激患者軟腭、舌根等，10min/次，3次/d。吞咽器官訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行舌運(yùn)動，采用舌肌訓(xùn)練器牽拉患者舌體行被動訓(xùn)練，完成后指導(dǎo)患者行舌上下左右主動訓(xùn)練；張口訓(xùn)練：囑患者將口張至最大，持續(xù)5s，然后放松，每次訓(xùn)練10下，3次/d；呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸、縮唇呼吸等，10min/次，2次/d。吞咽輔助訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行超聲門上吞咽、門德爾松吞咽等訓(xùn)練，10min/次，2次/d。吞咽姿勢：采用坐位進(jìn)食，通過旋轉(zhuǎn)頭頸部調(diào)整吞咽姿勢。干預(yù)30d。

1.4 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn) (1)療效標(biāo)準(zhǔn)：于干預(yù)后，使用洼田飲水試驗讓患者端坐并飲用30ml溫開水評估干預(yù)效果。I級(痊愈)：患者5s內(nèi)1次咽下，且無嗆咳發(fā)生；Ⅱ級(顯效)：患者2次咽下，且無嗆咳發(fā)生；Ⅲ級(有效)：患者1次咽下，但有嗆咳發(fā)生；Ⅳ級及以上(無效)：患者分2次以上咽下，且有明顯嗆咳，無法全部喝完[3]。(2)吞咽功能：于干預(yù)前后采用表面肌電圖(sEMG)、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估法(SSA)及視頻吞咽造影功能障礙量表(VDS)對患者吞咽功能進(jìn)行評定[4]。sEMG：使用肌電生物反饋儀(上海，MyoNet-AOW)測量患者頦下肌群sEMG信號3次取平均值。SSA：總分18～46分，分值越高患者吞咽功能越差。VDS：總分100分，越高患者吞咽功能越差。(3)腦卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率：記錄兩組患者相關(guān)性肺炎發(fā)生率，并通過痰培養(yǎng)了解患者病原種類。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 干預(yù)后觀察組臨床療效優(yōu)于對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組吞咽功能比較 干預(yù)后觀察組頦下肌群sEMG信號高于對照組,兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，SSA及VDS評分低于對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組吞咽功能比較

2.3 兩組腦卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率比較 干預(yù)后觀察組腦卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率為3.17%，低于對照組的14.52%(χ2=5.008，P=0.025)；痰液培養(yǎng)后觀察組有1例銅綠假單胞菌感染，1例肺炎克雷伯菌感染，對照組4例銅綠假單胞菌感染，4例肺炎克雷伯菌感染，1例鮑曼不動桿菌感染。

3 討論

早期腦卒中后，吞咽神經(jīng)受損，吞咽功能出現(xiàn)延髓性麻痹，導(dǎo)致患者吞咽受阻，出現(xiàn)嗆咳引起吸入性肺炎，且長期攝食受阻會使患者營養(yǎng)不良。臨床上常借助肌電生物反饋療法刺激吞咽相關(guān)肌肉，使吞咽肌肉緊張或松弛，但此法也存在局限性，難以有效提高患者吞咽協(xié)調(diào)性。吞咽—攝食管理是一種通過改變患者吞咽姿勢，增加對下頜、雙唇、舌軟腭、咽喉等刺激的康復(fù)訓(xùn)練措施，或許兩者聯(lián)用效果更佳。吞咽—攝食管理通過調(diào)整吞咽姿勢，改善食物轉(zhuǎn)運(yùn)路徑，對口周輪匝肌及硬腭、軟腭周圍組織起到鍛煉作用，重建皮質(zhì)與延髓間通路，直接刺激中樞吞咽功能發(fā)生器神經(jīng)元，有效提高吞咽功能協(xié)調(diào)性，加之肌電生物反饋療法可提升患者吞咽相關(guān)肌力，有效促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，從而有效降低嗆咳等的發(fā)生，減少由嗆咳等引起的腦卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生。

在本文中，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，腦卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。表明吞咽—攝食管理結(jié)合肌電生物反饋療法應(yīng)用于早期腦卒中后吞咽障礙患者中能有效提高臨床療效，降低腦卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率。人體延髓位于吞咽中樞模式發(fā)生器及相關(guān)顱神經(jīng)核團(tuán)上，卒中后吞咽障礙易引起嗆咳等，吞咽—攝食管理通過對吞咽、攝食的管理及吞咽輔助訓(xùn)練，促進(jìn)患者環(huán)咽肌收縮性，降低張力，恢復(fù)環(huán)咽肌彈性，改善其順應(yīng)性，改善相關(guān)吞咽肌功能，調(diào)整吞咽時頭部姿勢，通過相對較好的咽部帶動病變部喉結(jié)構(gòu)，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，降低進(jìn)食時嗆咳的發(fā)生率，從而降低腦卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率[5]。本文中腦卒中相關(guān)性肺炎多為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌感染及鮑曼不動桿菌感染所引起。

本文中，干預(yù)后觀察組頦下肌群sEMG信號高于對照組(P<0.05)，SSA及VDS評分低于對照組(P<0.05)，表明吞咽—攝食管理結(jié)合肌電生物反饋療法應(yīng)用于早期腦卒中后吞咽障礙患者中能有效促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)。吞咽—攝食管理通過反復(fù)感覺刺激、吞咽器官訓(xùn)練等重建大腦皮層功能，建立吞咽運(yùn)動反射弧，并能反復(fù)訓(xùn)練該反射??；改變咽后壁與環(huán)狀軟骨的位置關(guān)系，增加環(huán)咽肌開放時間及程度；通過牽拉舌喉復(fù)合體，促進(jìn)環(huán)咽肌開放；與此同時使用肌電生物反饋療法刺激相關(guān)肌肉，恢復(fù)肌肉功能，從而有效促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)[6]。

吞咽—攝食管理結(jié)合肌電生物反饋療法應(yīng)用于早期腦卒中后吞咽障礙患者中可促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)，降低腦卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率，從而提高臨床治療效果。