卵巢高分化支持—間質(zhì)細胞瘤1例

唐園園 王金勝

長治醫(yī)學院病理教研室，山西省長治市 046000

1 病例資料

患者女性，31歲，因停經(jīng)2個月，發(fā)現(xiàn)右附件腫物6d入院。入院檢查：外陰已婚經(jīng)產(chǎn)式；陰道通暢，少量分泌物，宮頸光滑，宮體前位，大小正常，活動尚可，無壓痛，右附件區(qū)可觸及一直徑約3.5cm的腫物，活動度好，無壓痛，與周圍組織分界清楚，左附件未觸及明顯異常。婦科彩超示：右卵巢囊實性回聲改變，大小33mm×28mm，腫瘤無明顯分界，有周圍血管增生的跡象。盆腔核磁示：邊界清晰的囊實性腫瘤，大小33mm×28mm×30mm。婦科腫瘤標志物正常，睪酮：12.85nmol/L(正常值為0.29～1.67nmol/L)。于2021年3月12日行腹腔鏡下盆腔粘連分解、右附件切除、大網(wǎng)膜切除及腹膜多點活檢術(shù)。術(shù)中見子宮正常表面光滑，右附件實性增大，直徑3.5cm，左附件無明顯異常。

病理檢查：肉眼觀：右卵巢腫物、右附件和左、右側(cè)結(jié)腸旁溝標本，右卵巢腫物：灰黃灰紅組織多塊，總體積5.5cm×3.5cm×1.5cm,切面灰黃實性質(zhì)稍硬，右側(cè)卵巢大小3.3cm×2.5cm×1.7cm，切面囊實性，質(zhì)中，囊腔直徑0.3～0.4cm，左側(cè)輸卵管長4.5cm，管徑0.6～1cm，可見傘端，左側(cè)結(jié)腸旁溝：灰黃組織1塊，直徑0.7cm，右側(cè)結(jié)腸旁溝：灰白組織1塊，直徑1cm。鏡檢：右側(cè)卵巢腫瘤由支持—間質(zhì)細胞瘤(Sertoli-Leydig cell tumors,SLCTs)成分組成。其中SLCTs呈高等分化，由類似于高分化Sertoli細胞瘤的中空或?qū)嵭孕」芎烷g質(zhì)細胞組成(圖1a)。Aertoli細胞形成的小管或為中空或為實性，通常較小，呈圓形到卵圓形，小管可以較大且形狀不一，小管可能內(nèi)襯復(fù)層細胞，罕見情況下，類似于子宮內(nèi)膜樣腫瘤的腺體；Sertoli細胞的核為圓形或稍不規(guī)則呈葵花籽樣，一端尖細，一端鈍圓，核膜皺縮明顯，染色質(zhì)較均勻分布；Sertoli細胞不具有非典型性，核分裂象少見(圖1b)。在纖維瘤性的間質(zhì)中見少數(shù)Leydig細胞，Leydig細胞散在于Sertoli細胞之間，Leydig細胞核為單個、圓形、泡狀，有1～2個偏心性核仁，偶見雙核細胞，細胞質(zhì)一般豐富，強嗜酸性(圖1c)。免疫組化：SLCTs細胞Inhibin-α陽性(圖1d)，Calretinin陽性，CD99陽性，CD56陽性，CKpan陽性(圖1e)，WT-1陽性，Vimentine陽性，Melan-A陰性，EMA陰性(圖1f)。病理診斷：卵巢高分化SLCTs。

圖1 高分化支持—間質(zhì)細胞瘤的HE及JHC圖

2 討論

卵巢SLCTs屬于性索—間質(zhì)腫瘤，非常罕見, 發(fā)病率約為卵巢性索間質(zhì)細胞腫瘤的1%, 為所有卵巢腫瘤的0.2%～0.5%[1]。患者平均年齡25歲，網(wǎng)狀亞型傾向于發(fā)生更年輕的女性(15歲左右)，多數(shù)單側(cè)發(fā)生，大約2%為雙側(cè)。

卵巢SLCTs有高分化、中分化、低分化、網(wǎng)狀型及伴有異源性成分五種類型，以中、低分化多見[2]。除高分化者外, 其他分型可見異源性成分和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。高分化Sertoli-Leydig細胞瘤, 是非常少見的良性腫瘤, 極少復(fù)發(fā)。而除高分化SLCTs之外的其他幾種類型均具有惡性潛能[3]。中分化Sertoli-Leydig細胞瘤, 臨床惡性的發(fā)生率為10%～30%, 低分化Sertoli-Leydig細胞瘤, 臨床惡性的發(fā)生率為60%, 可靠的惡性指征是卵巢外擴散或轉(zhuǎn)移[4]。出現(xiàn)網(wǎng)狀成分可能對中分化腫瘤的預(yù)后有輕微不利影響。而異源性成分為良性成分時一般不影響SLCTs 的預(yù)后，但如為不成熟的橫紋肌、不成熟的軟骨組織和上皮源性惡性腫瘤時，預(yù)后常較差[5]。

卵巢高分化SLCTs須與其他腫瘤相鑒別：(1)子宮內(nèi)膜樣腺癌伴性索間質(zhì)分化:子宮內(nèi)膜樣腺癌中可以含有黃素化細胞成分，偶爾可出現(xiàn)小的中空管狀結(jié)構(gòu)、實性小管，與高分化SLCT中的結(jié)構(gòu)非常相似，其黃素化細胞類似于Leydig細胞，罕見情況下也可出現(xiàn)男性化癥狀，使得兩者的鑒別診斷困難，但它們免疫組化不同，前者Inhibin-α、Calretinin陽性,而子宮內(nèi)膜樣腺癌Inhibin-α、Calretinin陰性，EMA、CKpan、CK7陽性,與典型的Sertoli樣中空的小管相比,假子宮內(nèi)膜樣管腔更大,管腔中可見嗜酸性分泌物[6]。(2)顆粒細胞瘤：高分化SLCTs突出的小管和散在成簇的Leydig細胞容易與顆粒細胞瘤區(qū)別，但是有時顆粒細胞瘤含有形成很好的小管，可伴有Reinke結(jié)晶的Leydig細胞，當瘤細胞發(fā)生黃素化，細胞變大變圓，胞質(zhì)豐富淡然或嗜酸性，富含脂質(zhì)，此時核溝不明顯，核溝更清晰難以區(qū)分，且兩者的肉眼觀、免疫組化表達相似，也多為單側(cè)性，較難鑒別，但是主要還是通過兩者的HE鏡下觀、臨床雄激素、雌激素水平和SF-1表達來進行鑒別，前者分化較好的支持細胞呈葵花籽樣，一端尖細，一端鈍圓，間質(zhì)內(nèi)的Leydig細胞數(shù)量不等，呈小片狀或者巢狀分布于小管之間。后者瘤細胞大小較一致，細胞界限不清，卵圓形或多邊形，細胞核輪廓不規(guī)則，可見核溝或核呈咖啡豆狀，Call-Exner小體。前者主要見于年輕女性、以雄激素增高為主，后者見于各年齡段，多為絕經(jīng)后，以雌激素增高為主，除此之外前者SF-1陰性，后者SF-1陽性。(3)小管型Krukenberg瘤：當小管型Krukenberg瘤存在間質(zhì)黃素化、男性化癥狀時，兩者很容易混淆。但是，Krukenberg瘤多為雙側(cè)，且含有明顯的異型性細胞，包括含有黏液的印戒細胞，通過特殊染色容易識別。且CK7或CK20、EMA陽性，Inhibin-α、Calretinin陰性。而高分化SLCT-Inhibin-α、Calretinin陽性。(4)卵巢中腎管腫瘤：它的小管結(jié)構(gòu)似乎與高分化SLCT的小管結(jié)構(gòu)相似，難以鑒別，但是實際上卵巢中腎管腫瘤總是伴有其他形態(tài)，可以相互鑒別出來。

SLCTs的治療方式取決于患者的年齡、腫瘤分期、有無瘤體破裂和腫瘤分化程度。在年輕女性，由于雙側(cè)卵巢同時發(fā)病的概率低，因此，有保留生育功能愿望的ⅠA期患者可以采取單側(cè)附件切除術(shù)。晚期患者可采取更為積極的外科治療和輔助治療。輔助治療也適用于ⅠA期腫瘤患者中的低分化、含間葉源性異源性成分者，或中分化、瘤體破裂者。而本例為年輕患者，所以選取了一側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)后未用輔助治療且恢復(fù)良好。