術(shù)前神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)對(duì)腦干腫瘤患者神經(jīng)功能的影響

朱子煜

黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 154002

腦干腫瘤是一種病灶起源于腦干組織的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。腦干解剖結(jié)構(gòu)和功能復(fù)雜，其中包含維持人體生命中樞的神經(jīng)核和豐富的傳導(dǎo)神經(jīng)纖維，其特殊的生長(zhǎng)位置，增加了外科切除手術(shù)治療難度。臨床實(shí)踐表明[1-2]，腦干腫瘤外科治療常見嚴(yán)重并發(fā)癥為周圍重要神經(jīng)核和神經(jīng)傳導(dǎo)束損傷。因此，評(píng)估術(shù)前腫瘤位置及其與周邊結(jié)構(gòu)關(guān)系，是保障外科手術(shù)治療效果的關(guān)鍵。術(shù)前神經(jīng)導(dǎo)航可有效評(píng)估腫瘤可切除性和手術(shù)入路的選擇[3]。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)重要神經(jīng)核功能，反饋神經(jīng)組織損傷程度，可有效保護(hù)神經(jīng)，避免損傷。為研究術(shù)前神經(jīng)導(dǎo)航和術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)聯(lián)合干預(yù)腦干腫瘤的效果，分析對(duì)神經(jīng)功能的影響，本文選擇2018年3月—2021年3月我科收治的68例患者的臨床資料展開研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年3月—2021年3月我科收治的68例腦干腫瘤患者，采用隨機(jī)雙色球法分為兩組，每組34例。對(duì)照組：男19例，女15例；平均年齡(36.46±1.27)歲；腫瘤體積68～90cm3，平均腫瘤體積(87.46±6.27)cm3；術(shù)前平均KPS評(píng)分(63.53±2.47)分；腫瘤部位：延髓23例，腦橋6例，中腦5例。研究組：男20例，女14例；平均年齡(36.51±1.30)歲；腫瘤體積66～91cm3，平均腫瘤體積(87.52±6.19)cm3；術(shù)前平均KPS評(píng)分(64.02±2.25)分；腫瘤部位：延髓21例，腦橋7例，中腦6例。兩組一般資料對(duì)比差異不明顯(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭部CT和MRI等證實(shí)為腦干腫瘤且累及皮質(zhì)脊髓束；行腦干腫瘤切除術(shù)者；符合手術(shù)指征者；有頭痛、偏癱、麻痹、耳鳴等臨床癥狀者；術(shù)前四肢Lovett肌力分級(jí)>3級(jí)；年齡在18歲以上；KPS評(píng)分60分以上；知情本項(xiàng)研究并簽署意向書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎等器官惡性腫瘤者；合并其他原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；合并免疫系統(tǒng)疾病者；入組前3個(gè)月接受免疫抑制劑治療者；預(yù)計(jì)生存期不足3個(gè)月者；心、肺等重要臟器功能嚴(yán)重障礙者。

1.3 治療方法 入院后，對(duì)兩組患者進(jìn)行常規(guī)手術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證。研究組給予術(shù)前神經(jīng)導(dǎo)航和術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)。術(shù)前患者行MRI檢查，并將MRI和彌散張量成像(DTI)等影像資料數(shù)據(jù)導(dǎo)入神經(jīng)導(dǎo)航計(jì)劃工作站，通過(guò)分析顱腦三維圖像，明確腫瘤位置和大小，制定手術(shù)入路計(jì)劃。給予患者麻醉后，采用Mayfield頭架固定頭部，后安裝Brainlab參考球架，雙重注冊(cè)后，整合導(dǎo)航信息于手術(shù)顯微鏡。采取正中入路、顳下入路、枕下乙狀竇后入路、遠(yuǎn)外側(cè)入路等入路方式。在應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)過(guò)程中，腫瘤切除時(shí)和術(shù)中打開骨瓣時(shí)給予患者神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，電流由低電流逐漸升至高電流，控制5～10mA范圍內(nèi)，具體以引發(fā)患者肢體動(dòng)作為依據(jù)。腫瘤切除時(shí)給予大腦皮層下電刺激，并及時(shí)給予腦棉片保護(hù)和激素沖擊。術(shù)中打開骨瓣時(shí)，停止麻醉藥物的吸入，以降低因吸入麻醉藥物產(chǎn)生的電生理監(jiān)測(cè)干擾。電生理監(jiān)測(cè)主要指標(biāo)為體感誘發(fā)電位(SEP)、腦干聽覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)和肌電圖(EMG)。對(duì)照組僅給予上述術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 腫瘤切除程度[4]：完全切除、次全切除、大部分切除、部分切除，對(duì)應(yīng)的腫瘤切除率分別為100%、85%～99%、70%～84%、<70%。腫瘤切除率=(術(shù)前腫瘤體積-術(shù)后腫瘤體積)/術(shù)前腫瘤體積×100%。

1.4.2 神經(jīng)功能[5]：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)估患者手術(shù)前后神經(jīng)功能，該量表總分42分，分值與神經(jīng)功能成反比。

1.4.3 日常生活能力：采用日常生活能力量表(ADL)評(píng)價(jià)患者手術(shù)前后日常生活能力，該量表由兩部分組成：一是軀體生活自理量表，共6項(xiàng)；二是工具性日常生活能力量表，共8項(xiàng)，總分值14～56分，分值與日常生活能力成反比。

1.4.4 炎性因子：采集患者手術(shù)前后空腹上肢靜脈血，離心處理后取血清，利用全自動(dòng)生化分析儀(型號(hào)：BK-600，博科)以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)特異性生物蛋白(S100B)和白介素-6(IL-6)，試劑盒采購(gòu)于赫澎(上海)生物科技有限公司。利用以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。

1.4.5 術(shù)后并發(fā)癥：肺部感染、腦積水、偏癱、術(shù)后出血、腦干水腫。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤切除程度 相比于對(duì)照組，研究組腫瘤完全切除率顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組腫瘤切除程度比較[n(%)]

2.2 神經(jīng)功能和日常生活能力 和術(shù)前相比，兩組術(shù)后NIHSS評(píng)分均下降，且研究組低于對(duì)照組；和術(shù)前相比，兩組術(shù)后ADL評(píng)分均升高，且研究組高于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組神經(jīng)功能和日常生活能力比較

2.3 炎性因子 和術(shù)前相比，兩組術(shù)后的TNF-α、S100B和IL-6水平均下降，且研究組均低于對(duì)照組，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組炎性因子比較

2.4 并發(fā)癥 相比于研究組(5.88%)，對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率(26.47%)明顯升高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.314，P=0.021<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

從解剖結(jié)構(gòu)和功能方面分析，腦干腫瘤所在的腦干結(jié)構(gòu)復(fù)雜，神經(jīng)核和傳導(dǎo)神經(jīng)纖維分布其中，增加了腦干腫瘤外科治療風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)可實(shí)時(shí)反映腦神經(jīng)及其核團(tuán)、錐體束等功能。神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病外科治療術(shù)前評(píng)估，該技術(shù)對(duì)疾病診斷意義重大，且在術(shù)前評(píng)估腫瘤大小、腫瘤與周圍神經(jīng)關(guān)系及安全手術(shù)入路方案的制定中具有重要價(jià)值[6]。

臨近腦干區(qū)域的術(shù)中手術(shù)操作，易造成腫瘤偏位，誘發(fā)電位，從而引起神經(jīng)損傷。腦干腫瘤手術(shù)區(qū)域位于神經(jīng)功能區(qū)，術(shù)中操作對(duì)神經(jīng)功能區(qū)的損傷程度直接影響了患者神經(jīng)功能和日常生活能力[7]。本文中，相比于對(duì)照組，研究組患者腫瘤完全切除率和ADL評(píng)分更高，術(shù)后NIHSS評(píng)分更低。即術(shù)前神經(jīng)導(dǎo)航和術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)聯(lián)合干預(yù)能有效提高病灶切除效果，提高手術(shù)精確度。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)涉及腦電圖、誘發(fā)電位、肌電圖等多個(gè)環(huán)節(jié)。結(jié)合術(shù)前神經(jīng)導(dǎo)航，可直觀展示腦干腫瘤周圍腦組織，動(dòng)態(tài)觀測(cè)和實(shí)時(shí)導(dǎo)航，能更好保護(hù)周圍生命中樞組織。

機(jī)體病變后，S100B水平異常升高，具有殺傷細(xì)胞的反作用。腫瘤病理學(xué)相關(guān)研究顯示[8]，S100B水平異常與腦腫瘤病情發(fā)生、發(fā)展具有密切關(guān)系。TNF-α參與某些自身免疫病病理?yè)p傷過(guò)程。IL-6參與機(jī)體感染，TNF-α通過(guò)介導(dǎo)IL-6等炎性傳遞，完成對(duì)腫瘤細(xì)胞的抑制作用。本文中，術(shù)后研究組患者TNF-α、S100B和IL-6水平均下降，且均低于對(duì)照組，提示術(shù)前神經(jīng)導(dǎo)航和術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)聯(lián)合干預(yù)有利于降低腦干腫瘤患者炎性反應(yīng)，整體治療效果提升，因而患者術(shù)后并發(fā)癥也相應(yīng)減少。與以往研究結(jié)果具有一致性。

綜上所述，腦干腫瘤患者給予術(shù)前神經(jīng)導(dǎo)航和術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)聯(lián)合干預(yù)后，腫瘤切除程度改善，神經(jīng)功能和日常生活能力提高，炎性因子水平降低，安全性高。