冷凝集素病的研究現(xiàn)狀

張學(xué)翔 魏 華

江蘇省蘇北人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，江蘇省揚州市 225001

冷凝集素病(Cold agglutinin disease，CAD)是一種不常見的以自身免疫性溶血性貧血(AIHA)為特征的，由補體經(jīng)典途徑介導(dǎo)的一種明確的、克隆性的低級別骨髓淋巴增生性疾病[1]，CAD分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性CAD約占自身免疫性溶血性貧血(AIHAs)的15%。早在20世紀初，Landsteiner首次描述了低溫下的血液凝集。隨后，Clough和Richter在1918年確認了冷凝集與紅細胞分解及其與呼吸道感染發(fā)生的病理聯(lián)系。1943年，Horstmann和Tatlock報道在原發(fā)性非典型肺炎患者的血清中檢測出冷凝集素。1952年，Schubothe創(chuàng)造了冷凝集素病這個術(shù)語，以區(qū)別于“冷凝集素綜合征”(CAS)[2]，目前繼發(fā)性CAD常用“冷凝集素綜合征”來表示，指繼發(fā)性的自身免疫性溶血性貧血，偶爾伴有其他特定疾病，如肺炎支原體肺炎、EB毒感染或侵襲性淋巴瘤等[3]。CAD發(fā)病率較低，發(fā)病人群分布有差異性，臨床表現(xiàn)主要有貧血，肢體末端、耳垂等部位皮膚遇冷發(fā)紺，甚至有壞死可能，有時會出現(xiàn)血管栓塞等，治療困難，預(yù)后不佳，國外有研究發(fā)現(xiàn)， CAD患者的醫(yī)療保健資源利用(HRU)較高，給患者和醫(yī)療系統(tǒng)帶來了巨大的負擔(dān)[4]。由于CAD在我國發(fā)病率較低，臨床醫(yī)師對此病認識有限，為了更好地了解此病，本文主要從流行病學(xué)、發(fā)病機制、診斷、治療方面等進行綜述。

1 流行病學(xué)

CAD發(fā)病率較低，國外報道在北歐患病率為16‰，每年發(fā)病率為1‰，Berentsen S等歐洲多國學(xué)者回顧性研究報道[5]，患者發(fā)病時的平均年齡為67歲，確診周期長，從出現(xiàn)貧血或癥狀到死亡或最終收集數(shù)據(jù)的平均時間為10年(范圍0～57年)，該研究發(fā)現(xiàn)挪威的流行率和發(fā)病率比意大利北部倫巴第地區(qū)高出4倍，首次展示了寒冷氣候和溫暖氣候在流行率和發(fā)病率方面的4倍差異。Paul L.Swiecicki等[2]報道患者癥狀出現(xiàn)時的中位年齡為65歲(范圍41～83歲)，而診斷時的中位年齡為72歲(范圍43～91歲)，所有患者的中位生存時間為10.6年。我國尚未見到有大樣本研究報道，結(jié)合上述2項研究，可以大致推斷CAD好發(fā)年齡在60～70歲，生存時間約10年。寒冷地區(qū)的流行率和發(fā)病率高于溫暖地區(qū)。

2 發(fā)病機制及病理

冷凝集素病中引起貧血過程的首要因素就是患者體內(nèi)存在冷凝集素(Cold Agglutinins，CAs)，CAs由B細胞產(chǎn)生,是一種IgM型自身抗體，產(chǎn)生CAs細胞在CAD和淋巴瘤繼發(fā)的CAS中是單克隆的，而在感染繼發(fā)的CAS中是多克隆的[3]。IGVH4-34基因位于14號染色體q臂上，最初命名為VH4-21。在CAD中，該基因編碼重鏈的比例超過85%[6],重鏈基因組的第1框架區(qū)(FR1)對于識別I抗原至關(guān)重要;然而，I抗原結(jié)合的親和力和特異性也依賴于重鏈互補決定區(qū)3 (CDR3)和輕鏈可變區(qū)，大多數(shù)CAs對碳水化合物抗原的Ii血型系統(tǒng)具有特異性。紅細胞表面I和i抗原的密度成反比。只有i抗原在新生兒紅細胞上表達，而I抗原在18個月及以后占優(yōu)勢。因此，除了嬰兒，在大多數(shù)患者中，針對I抗原的CAs比抗i特異性的CAs更具有致病性。CAD中的CAs通常與通過寒冷肢端部循環(huán)時的具有I抗原血液中紅細胞結(jié)合并引起凝集，與細胞表面抗原結(jié)合的CA與C1q結(jié)合，啟動經(jīng)典補體途徑。C1酯酶激活C2和C4，生成C3轉(zhuǎn)化酶，導(dǎo)致C3裂解為C3a和C3b，當(dāng)溫度升高到37℃時，CAs從細胞中分離，使凝集的紅細胞分離，而C3b保持結(jié)合。C3b調(diào)理后的紅細胞主要在肝臟通過單核吞噬系統(tǒng)進行吞噬[7]。這個過程也被稱為血管外溶血，在存活的紅細胞表面，C3b被裂解，在細胞表面留下大量的C3d分子。在某些情況下，補體的激活可能會超出C3b的步驟，導(dǎo)致C5的裂解，補體的激活可能通過C4bC2a復(fù)合物與C3b結(jié)合而超過C3b的形成步驟，從而產(chǎn)生C5轉(zhuǎn)換酶[8]。這種酶通過將C5裂解為C5a(一種強效的過敏性毒素)和C5b(保持細胞結(jié)合)，從而啟動補體的級聯(lián)反應(yīng)。C5b可與C6、C7、C8、C9結(jié)合，形成膜攻擊復(fù)合物(MAC)，導(dǎo)致血管內(nèi)溶血。然而，由于表面結(jié)合的調(diào)控蛋白(如CD55和CD59)的抑制，補體的活化不足以導(dǎo)致臨床意義的末端通路的激活[9]。

克隆性淋巴增生性疾病(LPD)的骨髓證據(jù)已經(jīng)被認識了幾十年,這種LPD之前被認為是異質(zhì)性的，被分為幾個低級別LPD實體，經(jīng)常被解釋為淋巴漿細胞性淋巴瘤(LPL)或邊緣區(qū)淋巴瘤(MZL)[2]。然而，一項對54例CAD患者的全面組織病理學(xué)研究顯示一種令人驚訝的相同類型的淋巴浸潤，被稱為CAD相關(guān)性LPD[10]。淋巴樣浸潤通常由結(jié)節(jié)狀的B細胞聚集而成，但一些活檢顯示只有散在的B細胞。CAD相關(guān)性LPD不具有WHO分類中描述的B細胞淋巴瘤的特征。因此，它應(yīng)被視為一個不同的實體[11]。

3 臨床表現(xiàn)及診斷

輕癥患者大多數(shù)無明顯癥狀，CAD患者由寒冷刺激引起的肢端毛細血管循環(huán)缺血癥狀[5]，嚴重程度可從輕微的青紫到雷諾現(xiàn)象，甚至壞疽[12]，也有網(wǎng)狀青斑的報道[13]，也會出現(xiàn)肺栓塞等血管栓塞病情[14]。

實驗室檢查輕度至中度貧血，乳酸脫氫酶增高，總膽紅素增高， C3dDAT陽性，CAs≥64[15]等。國外學(xué)者報道一位德國和尼加拉瓜血統(tǒng)的57歲患有CAD的男子，在眼科常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)中，由于在室溫下平衡鹽溶液的間歇流動降低了結(jié)膜的溫度，在手術(shù)顯微鏡下很容易看到結(jié)膜血管中的冷凝集反應(yīng), 他們描述可以很容易地通過普通裂隙燈觀測到冷凝集現(xiàn)象，這種方法可作為冷凝集素病快速篩選的新方法[16]，受到上述病例的啟發(fā)，甲襞微循環(huán)檢測已廣泛應(yīng)用于臨床研究，甲襞是人體內(nèi)構(gòu)型最簡單的毛細血管，甲襞微循環(huán)觀察是臨床常用的觀察活體微循環(huán)動態(tài)的窗口，所顯示的微循環(huán)清晰度、流速、流態(tài)及其微血管周圍狀態(tài)等，都是反映微循環(huán)灌流狀態(tài)的重要指標，當(dāng)出現(xiàn)異常時甲襞微循環(huán)會出現(xiàn)紅細胞聚集、流速下降、出血等變化，如果給予CAD患者適當(dāng)冷刺激，是否可以看到甲襞微循環(huán)中的冷凝集反應(yīng)，這在我們今后臨床工作中有機會可以嘗試研究。

國外學(xué)者制定一個診斷標準[17]見表1，該標準的診斷必備指標以實驗室結(jié)果為主，包括溶血、直接抗人球試驗、CA滴度三個方面，同時需要排除惡性疾病，該標準除了診斷必備指標之外，還給出驗證標準，建議我們盡可能取得骨髓病理組織去進一步診斷。

表1 冷凝集素病診斷標準

4 治療

CAD治療缺乏統(tǒng)一的標準，主要包括藥物治療和非藥物治療兩方面。

4.1 藥物治療 (1)糖皮質(zhì)激素是治療自身免疫性疾病的傳統(tǒng)藥物，對CAD的療效還不確切，在少數(shù)有效者中，常常需大劑量維持緩解狀態(tài)，目前不推薦使用。(2)B細胞靶向藥物：現(xiàn)階段的臨床報道是利妥昔單抗單藥/聯(lián)合用藥，單藥治療有效率在50%左右，聯(lián)合用藥包括聯(lián)合氟達拉濱或者苯達莫司汀，在一項前瞻性多中心試驗中[18]，29例患者接受利妥昔單抗和口服氟達拉濱治療，22例(76%)有反應(yīng)，在一項前瞻性的、非隨機的多中心試驗中[19]，45例符合條件的患者分別接受利妥昔單抗苯達莫司汀，32例(71%)患者有反應(yīng);兩者都取得一定的療效，但血液學(xué)方面的藥物不良反應(yīng)需要監(jiān)測。(3)補體抑制劑是近些年來出現(xiàn)的治療自身免疫性疾病新型藥物，已上市的依庫珠單抗(Eculizumab，單克隆抗C5抗體)，價格昂貴，目前已被批準治療陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)和非典型溶血性尿毒癥綜合征(aHUS)，研究者對13例患者進行了一項前瞻性臨床試驗[20]，研究發(fā)現(xiàn)雖然血紅蛋白水平的增加是輕微的，沒有顯著改善生活質(zhì)量，但該研究顯示輸血需求和乳酸脫氫酶水平顯著降低。還有病例報告顯示，1例CAD患者在經(jīng)歷了手術(shù)或感染引起的病情多次加重后，接受了心臟手術(shù)，使用eculizumab可以起到預(yù)防作用，以上的研究說明C5抑制在一些患者中有適度的有益效果。其他的用于治療CAD的補體抑制劑進入臨床試驗或者正在開發(fā)中，迄今為止最全面的CAD補體抑制研究是抗C1s小鼠單克隆抗體TNT003的體外實驗，體外實驗驗證了TNT003對鈣誘導(dǎo)的人紅細胞補體活性的影響，使用來自40例CAD患者的CA樣本，發(fā)現(xiàn)單克隆抗體有效地抑制CA誘導(dǎo)的C3片段沉積在紅細胞上，并阻止吞噬細胞吞噬紅細胞。TNT003還抑制了CA誘導(dǎo)的、經(jīng)典通路驅(qū)動的過敏毒素C4a、C3a和C5a的產(chǎn)生，研究其人源對應(yīng)物BIVV009，在IB期試驗中，6例典型原發(fā)性CAD患者接受了BIVV009靜脈注射[21]，在所有這6例嚴重貧血患者中立即停止溶血，使血紅蛋白水平平均增加4.3g/dl，并在治療期間消除輸血需求，沒有發(fā)生感染性并發(fā)癥，BIVV009現(xiàn)已進入3期臨床試驗；ANX005是一種以C1q為靶點的人源化單克隆抗體，體外實驗也顯示它可以防止接觸CAD血清的紅細胞上C4和C3片段沉積，從而導(dǎo)致溶血的劑量依賴性降低[22]；APL-2是一種聚乙二醇化compstatin類似物，用于皮下注射，compstatin家族是一組環(huán)狀肽，通過與C3結(jié)合抑制補體激活，干擾轉(zhuǎn)化酶的形成和C3蛋白水解，在兩個Ⅰ期臨床試驗中，共有51名健康志愿者參與了應(yīng)用APL-2的研究[9]，對補體活性的監(jiān)測顯示，該研究藥物對經(jīng)典途徑和替代途徑的抑制效果顯著，藥效學(xué)評估結(jié)果也令人滿意，不良事件少，但最長給藥時間只有28d，總的來講目前用于治療CAD的藥物不多，通常使用的是B細胞靶向藥物，療效有限，補體抑制劑的研究顯示出一定應(yīng)用前景，但目前處于初步階段，療效還需更多的臨床研究去評估，補體的長期抑制可能引起了感染風(fēng)險加重，特別是腦膜炎球菌的感染風(fēng)險，需要通過適當(dāng)?shù)囊呙缃臃N并最終長期加以預(yù)防。

4.2 非藥物治療 血漿置換可以用于急性溶血危急狀態(tài)，輸血可以改善貧血，脾切除術(shù)治療CAD也有報道，但效果不佳。

5 管理

CAD患者血管內(nèi)溶血可由細菌或其他發(fā)熱性疾病引發(fā)，應(yīng)及時治療，CAD患者應(yīng)盡可能避免暴露在寒冷的環(huán)境中，注意保暖，穿好衣服保護遠端肢體。住院期間，患者應(yīng)避免冷液靜脈注射，輸血、輸液時需要控溫器監(jiān)測溫度，對于手術(shù)患者，特別涉及系統(tǒng)冷卻和心臟停搏的手術(shù)的，圍手術(shù)期管理是手術(shù)成功的重要因素，如果處理不當(dāng)，將會有致命結(jié)果[23]。

6 總結(jié)

CAD是罕見的以自身免疫性溶血性貧血為特征的疾病，它應(yīng)與CAS從概念上區(qū)分開來，后者常見于感染或者淋巴瘤等，貧血的過程主要啟動了經(jīng)典補體通路，目前治療上無特效治療,B細胞靶向治療在臨床研究中取得一定療效，補體抑制劑可能是今后治療的方向，CAD患者除了藥物治療，平時自我管理尤為重要，需要注意保暖等，手術(shù)患者圍手術(shù)期管理對醫(yī)生來說是一種挑戰(zhàn)，總之CAD的研究需要更多的多中心，大樣本的研究