子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史(1次)足月妊娠分娩方式選擇對母兒安全性的研究

劉 山 曹廣慧 謝海娟 謝含芳 許林珺

安徽省銅陵市婦幼保健院婦產(chǎn)科 244000

近些年，隨著我國獨生子女妊娠分娩人數(shù)越來越多，妊娠年齡相對偏大，巨大兒發(fā)生率高，害怕分娩疼痛以及過度擔心分娩過程中胎兒風險等情況，相當一部分孕婦選擇剖宮產(chǎn)手術，導致國內(nèi)剖宮產(chǎn)率高居不下，這也成為中國社會普遍的現(xiàn)象[1]。2016年二孩政策全面放開，臨床上出現(xiàn)越來越多1次剖宮產(chǎn)術后足月妊娠孕婦，腹壁橫切口選擇位置過低、盆腔粘連等均給二次手術帶來困難[2]。隨著剖宮產(chǎn)率增高，遠期出現(xiàn)切口憩室、瘢痕妊娠、兇險性前置胎盤、月經(jīng)異常及腹壁切口內(nèi)膜異位等并發(fā)癥增多[3-5]，均給育齡期婦女帶來嚴重身心健康危害。本研究通過分析不同分娩方式下子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史(1次)足月妊娠的產(chǎn)婦安全及新生兒健康狀況等指標，探討子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史(1次)孕婦足月妊娠分娩方式的選擇，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2019年12月在本院有子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史(1次)足月妊娠256例產(chǎn)婦，符合陰道試產(chǎn)條件138例作為研究對象，年齡22～43歲，平均年齡(32.2±5.23)歲，剖宮產(chǎn)間隔時間2.25～15年(27～180個月)，平均間隔時間(7.56±3.95)年，孕周≥37周，住院分娩前檢查無明顯異常情況。介紹陰道試產(chǎn)和再次剖宮產(chǎn)術兩種分娩方式各自優(yōu)缺點，并在知情同意書簽字，其中45例愿意選擇陰道試產(chǎn)和93例選擇擇期再次剖宮產(chǎn)。選擇同期無剖宮產(chǎn)史足月妊娠陰道試產(chǎn)和首次剖宮產(chǎn)各60例，分別作為有剖宮產(chǎn)史(1次)陰道試產(chǎn)、再次剖宮產(chǎn)比較對象。

1.2 選擇分娩方式 對于子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史(1次)足月妊娠經(jīng)產(chǎn)婦入院待產(chǎn)或臨產(chǎn)后，由高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師充分檢查后進行評估，符合科室規(guī)定陰道試產(chǎn)條件，建議產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)。(1)第一次剖宮產(chǎn)時間距本次住院分娩時間至少2整年以上(24個月以上)；(2)第一次剖宮產(chǎn)原因非梗阻性難產(chǎn)因素，如頭盆不稱；(3)產(chǎn)前估計胎兒體重<4 000g；(4)B超測量子宮下段切口疤痕部位厚度≥3mm，無明顯缺損(憩室)；(5)充分進行醫(yī)患溝通，告知具備陰道試產(chǎn)條件，試產(chǎn)過程中可能風險及采取防范措施，如急診剖宮產(chǎn)術，簽知情同意書。再次剖宮產(chǎn)：子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史(1次)足月妊娠產(chǎn)婦符合上述試產(chǎn)條件拒絕陰道試產(chǎn)。

1.3 產(chǎn)程處理 待產(chǎn)期間對于子宮下段橫切口剖宮史(1次)足月妊娠孕婦選擇陰道試產(chǎn)，進行心理輔導，介紹成功案例，增強信心。自然臨產(chǎn)(如果孕41周未臨產(chǎn)，進行縮宮素誘導)進入產(chǎn)程后，可以采取鎮(zhèn)痛分娩，可以適當使用縮宮素[縮宮素2.5U加入5%葡萄糖液500ml中，開始8滴/min，無過敏后，劑量逐漸加強，15min內(nèi)調(diào)整到有效劑量：宮縮間歇2～3min，持續(xù)40～60s，宮腔壓力不超過60mmHg(1mmHg=0.133kPa)]加強宮縮，專職助產(chǎn)士觀察產(chǎn)程，出現(xiàn)下列異常情況：規(guī)則有效宮縮胎頭遲遲不能入盆，宮縮后下腹部持續(xù)性痛或壓痛，腹壁見病理性縮復環(huán)，孕婦小便或?qū)驎r發(fā)現(xiàn)肉眼血尿，肛診或陰道檢查見陰道流出多量血，胎心監(jiān)護明顯異常以及梗阻性難產(chǎn)跡象等，立即停止縮宮素，報告當班醫(yī)生、床位醫(yī)師或/和二線班醫(yī)師，停止陰道試產(chǎn)必要時抑制宮縮處理，立即急診剖宮產(chǎn)術?？s短第二產(chǎn)程，必要時產(chǎn)鉗助產(chǎn)，禁忌腹部加壓。第三產(chǎn)程，胎盤娩出后，探查宮腔完整性，如果疑是子宮破裂，立即B超床邊檢查，發(fā)現(xiàn)子宮破裂，立即進腹手術修補。

1.4 觀察指標 24h內(nèi)產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后體溫>37.2℃(腋下測量體溫：產(chǎn)后3d每4小時測量1次，3d后體溫正常每天測量1次，體溫>37.2℃時每4小時測量1次)、 產(chǎn)褥感染(產(chǎn)后出現(xiàn)惡露異味、下腹持續(xù)性痛及子宮壓痛等)、切口感染、子宮破裂、抗生素使用率；新生兒出生體重、Apger評分標準1min≤7分和5min≤7分、新生兒濕肺(出生后6h內(nèi)出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺，呼吸>60次/min)；住院時間及住院費用等。

2 結果

2.1 分娩情況 接受陰道試產(chǎn)45例，其中38例(84.4%)陰道分娩，7例(15.6%)中途轉剖宮產(chǎn)術。7例試產(chǎn)失敗原因：3例(6.7%)頭盆不稱，2例(4.4%)胎兒窘迫，1例(2.2%)產(chǎn)前出血(術中發(fā)現(xiàn)胎盤早剝)，1例(2.2%)陰道試產(chǎn)時間長，產(chǎn)程無進展。另外93例拒絕陰道試產(chǎn)，采取再次剖宮產(chǎn)術，手術時間30～120min，平均時間(60±10.8)min。同期無剖宮產(chǎn)史足月妊娠120例，陰道試產(chǎn)60例，其中51例陰道分娩(85.0%)，9例試產(chǎn)失敗中途改剖宮產(chǎn)術，失敗主要原因為頭盆不稱和胎兒窘迫等；60例行計劃內(nèi)首次剖宮產(chǎn)術，手術時間25～55min，平均時間(30±5.8)min。陰道試產(chǎn)孕婦均未發(fā)生子宮破裂。

2.2 子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史(1次)足月妊娠產(chǎn)婦選擇陰道試產(chǎn)和再次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后母兒各項指標比較 再次剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后24h出血量(t=36.325，P<0.001)、產(chǎn)后體溫>37.2℃發(fā)生率(χ2=5.119，P<0.025)、切口感染率(χ2=3.979，P<0.05)、抗生素使用率(χ2=20.595，P<0.005)、新生兒濕肺發(fā)生率(χ2=6.174，P<0.025)等方面明顯高于選擇陰道試產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計學意義。再次剖宮產(chǎn)組產(chǎn)褥感染發(fā)生率6.4%(χ2=0.104，P>0.05)，新生兒出生1min Apgar評分≤7占5.4%低于陰道試產(chǎn)組(χ2=0.010，P>0.05)，新生兒出生5min Apgar評分≤7占3.2%高于陰道試產(chǎn)組(χ2=0.048，P>0.05)，新生兒平均體重高于陰道試產(chǎn)組(t=0.189，P>0.05)，差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 剖宮產(chǎn)史(1次)選擇陰道試產(chǎn)和再次剖宮產(chǎn)術產(chǎn)后各項指標比較

2.3 子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史(1次)足月妊娠選擇陰道試產(chǎn)與同期無剖宮產(chǎn)史足月妊娠陰道試產(chǎn)產(chǎn)后母兒各項指標比較 有剖宮產(chǎn)史(1次)陰道試產(chǎn)組產(chǎn)后體溫>37.2℃發(fā)生率(χ2=0.009，P>0.05)、產(chǎn)褥感染率(χ2=0.006，P>0.05)、切口感染率(χ2=0.038，P>0.05)、 抗生素使用率(χ2=0.163，

P>0.05)、新生兒1min Apgar評分≤7(χ2=0.041，P>0.05)和5min Apgar評分≤7(χ2=0.006，P>0.05)、新生兒濕肺發(fā)生率(χ2=0.119，P>0.05)、新生兒平均體重(t=0.732，P>0.05)等方面均低于無剖宮產(chǎn)史陰道試產(chǎn)組，但產(chǎn)后24h內(nèi)出血量高于無剖宮產(chǎn)史陰道試產(chǎn)組(t=0.242，P>0.05)，兩組差異均無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 剖宮產(chǎn)史(1次)與無剖宮產(chǎn)史陰道試產(chǎn)產(chǎn)后各項指標比較

2.4 子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史(1次)足月妊娠選擇再次剖宮產(chǎn)組與同期無剖宮產(chǎn)史足月妊娠計劃內(nèi)首次剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后母兒各項指標比較 再次剖宮產(chǎn)組 產(chǎn)后24h內(nèi)出血(t=26.734，P<0.001)、切口感染率(χ2=4.355，P<0.05)等方面明顯高于首次剖宮產(chǎn)組，兩組差異有統(tǒng)計學意義；產(chǎn)后體溫>37.2℃發(fā)生率(χ2=0.742，P>0.05)、產(chǎn)褥感染率(χ2=0.187，P>0.05)、新生兒濕肺(χ2=0.456，P>0.05)等方面高于首次剖宮產(chǎn)組，新生兒1min Apgar評分≤7(χ2=0.075，P>0.05) 和5min Apgar評分≤7(χ2=0.185，P>0.05)低于首次剖宮產(chǎn)組，兩組差異均無統(tǒng)計學意義；新生兒平均體重低于首次剖宮產(chǎn)組(t=2.676，P<0.01)，兩組差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 再次剖宮產(chǎn)與首次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后各項指標比較

2.5 子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史(1次)足月妊娠選擇陰道試產(chǎn)和再次剖宮產(chǎn)術住院時間及費用指標比較 陰道試產(chǎn)組陰道試產(chǎn)成功(陰道分娩)平均住院費用明顯低于擇期再次剖宮產(chǎn)術組，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.826，P<0.005)；平均住院時間低于再次剖宮產(chǎn)術組，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.388，P>0.05)。陰道試產(chǎn)失敗(行剖宮產(chǎn)術)平均住院費、平均住院時間高于再次剖宮產(chǎn)術組，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.196、0.200，P>0.05)。見表4。

表4 剖宮產(chǎn)史(1次)選擇陰道試產(chǎn)和再次剖宮產(chǎn)術住院費用、住院時間比較

3 討論

陰道分娩是人類繁衍自然規(guī)律，符合生理變化健康方式；剖宮產(chǎn)術主要用來解決分娩過程梗阻難產(chǎn)或經(jīng)陰道分娩危機母兒生命采取應急手術，并不能取代陰道分娩。我國在1990年以前剖宮產(chǎn)率不足5%，近幾年文獻報道高達61.4%[6-7]。不僅危及孕婦的生命健康，同時也對不利新生兒健康。隨著國內(nèi)剖宮產(chǎn)率增高，文獻報道剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥逐漸顯現(xiàn)出來，大家開始逐漸意識到陰道分娩優(yōu)勢。隨著二孩政策放開，越來越多子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史(1次)再次妊娠，目前瘢痕子宮成為主要剖宮產(chǎn)指征，剖宮產(chǎn)率更是無法控制。對于有剖宮產(chǎn)史(1次)采取如何適當?shù)姆置浞绞?，一直臨床醫(yī)生比較糾結問題。本研究針對子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史(1次)足月妊娠孕婦，進行規(guī)范篩選，細心與孕婦及家屬溝通，分娩過程中嚴格安全管控，選擇陰道試產(chǎn)，安全實現(xiàn)陰道自然分娩。

本研究中，針對入選的子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史(1次)足月妊娠選擇陰道試產(chǎn)，陰道分娩成功率為84.4%，與同期無剖宮產(chǎn)史足月妊娠陰道試產(chǎn)成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察產(chǎn)后母兒安全指標如產(chǎn)后24h出血量、產(chǎn)后體溫>37.2℃發(fā)生率、切口感染率、抗生素使用率、新生兒1min Apgar評分≤7和5min Apgar評分≤7、新生兒濕肺發(fā)生率和新生兒平均體重，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本次研究中沒有發(fā)生1例子宮破裂。由此可見，符合陰道試產(chǎn)規(guī)定條件的子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史(1次)產(chǎn)婦，能夠像正常孕婦一樣可以實現(xiàn)陰道分娩。相反，有剖宮產(chǎn)史(1次)產(chǎn)婦選擇再次剖宮產(chǎn)術組，在產(chǎn)后24h出血量、產(chǎn)后體溫>37.2℃發(fā)生率、切口感染率、抗生素使用率等方面明顯高于選擇陰道試產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；有剖宮產(chǎn)史往往存在盆腔粘連，在手術時間、產(chǎn)后出血及術后感染等方面增高，并且多數(shù)術后產(chǎn)婦因靜脈補液、切口痛等原因，不能做到按時母乳喂養(yǎng)，往往導致術后乳汁淤積和乳房脹痛，會引起術后體溫升高；新生兒1min Apgar評分≤7分和5min Apgar評分≤7分，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而新生兒濕肺發(fā)生率占27.9%，明顯高于陰道試產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?？梢姡衅蕦m產(chǎn)史(1次)產(chǎn)婦選擇再次剖宮產(chǎn)術不僅增加產(chǎn)婦風險，而且并沒有降低新生兒窒息，反而增加新生兒濕肺；其次，在住院費用、住院時間方面明顯高于陰道分娩。因此，對于子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史(1次)足月妊娠產(chǎn)婦，符合規(guī)定的陰道試產(chǎn)條件，首先建議陰道試產(chǎn)比較合理，實現(xiàn)陰道分娩。本研究中陰道試產(chǎn)過程中出現(xiàn)難產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫等各種因素及時采取剖宮產(chǎn)術是正確的合理選擇方式，母兒能夠達到及時救治，保障安全，沒有發(fā)生子宮破裂情況，與直接選擇再次剖宮產(chǎn)術比較，并沒有產(chǎn)生過多花費和時間。

本研究中，再次剖宮產(chǎn)相對于首次剖宮產(chǎn)比較，手術時間、術后 24h出血量和切口感染率均高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與文獻報道一致[8-9]。二次剖宮產(chǎn)術會導致盆腔粘連更加嚴重，切口感染和愈合不良情況更多，而且更多遠期并發(fā)癥給產(chǎn)婦身心健康造成危害。再次剖宮產(chǎn)組新生兒平均體重低于首次剖宮產(chǎn)組(P<0.01)，兩組差異有統(tǒng)計學意義，這與首次剖宮產(chǎn)手術指征選擇巨大兒因素有關。

分娩方式選擇是產(chǎn)科醫(yī)生始終面臨考慮問題。合理分娩方式不僅保證母子平安，而且避免或減少對產(chǎn)婦健康損害。隨著醫(yī)學不斷進步，診療設備越來越先進，診療趨于精準，同時急診急救也有很大進步。不能像過去那樣一次剖宮產(chǎn)，終身只能選擇剖宮產(chǎn)。目前國內(nèi)文獻也報道不同瘢痕子宮陰道試產(chǎn)情況，針對性不強，條件不一，可操作性差[10-11]。本研究針對目前臨床上出現(xiàn)子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史(1次)再次足月妊娠開展，其他瘢痕子宮如壁間肌瘤剝除史、宮角妊娠切除史、T型剖宮產(chǎn)史、古典剖宮產(chǎn)史、宮腔鏡下Ⅰ型或Ⅱ型切除史、輸卵管宮角移植史及多次剖宮產(chǎn)史均不在本次研究范圍內(nèi)。本研究對子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史(1次)時間間隔、瘢痕厚度和瘢痕愈合情況等方面做了一些符合試產(chǎn)必要條件規(guī)定，也許不十分精準，但便于臨床醫(yī)生操作。茲于胎兒體重也做一些要求，產(chǎn)前估計要求<4 000g，但在本次研究中有剖宮產(chǎn)史陰道分娩2個新生兒體重≥4 000g，所以胎兒體重不能作為拒絕陰道試產(chǎn)必要因素，可以結合孕婦自身條件綜合考慮。要想讓孕婦愿意接受陰道試產(chǎn)，做好心理疏導和急診手術準備是必要的。

結合上述分析，對子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史(1次)產(chǎn)婦進行規(guī)范化篩選，排除其他陰道分娩禁忌證和高危因素，做好心理疏導和急診手術準備，陰道試產(chǎn)是一種安全分娩方式選擇。它不僅提高陰道自然分娩率，而且能降低產(chǎn)婦住院時間、醫(yī)療費用及產(chǎn)后并發(fā)癥，同時也為臨床上剖宮產(chǎn)率降低和抗生素控制提供措施。