RDW和PLR對急性心肌梗死病人住院期間發(fā)生心血管不良事件的預(yù)測價值

李雪莉，王燕姣，嚴(yán)金川，梁 儀，丁 澍，王翠平

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是一種極度危及生命的心血管疾病，具有起病急、病情變化快、預(yù)后差、致死率高等特點，盡管入院后積極地進(jìn)行心肌再灌注治療，心功能有所改善，但急性心肌梗死病人的預(yù)后仍不佳[1]。因此，臨床需要有效的指標(biāo)來早期發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心血管不良反應(yīng)事件的發(fā)生，并對其進(jìn)行早期干預(yù)。紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)是全血細(xì)胞計數(shù)的一部分，其體積變化常用于血液系統(tǒng)疾病的診斷及療效的觀察，大量研究表明，RDW是預(yù)測冠狀動脈疾病的新型炎性因子，其在參與心房顫動、心肌梗死、心力衰竭、心血管不良事件的發(fā)生發(fā)展方面有較高的應(yīng)用價值[2-5]。血小板/淋巴細(xì)胞比值(platelet to lymphocyte ratio，PLR)是新近被提出與機體炎癥、血栓狀態(tài)密切相關(guān)的指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)，PLR可作為評估心血管疾病的新指標(biāo)，且經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)前PLR升高是老年非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)病人圍術(shù)期心肌梗死的獨立危險因素[6]。本研究回顧性分析江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院近3年所有急性心肌梗死病人院內(nèi)轉(zhuǎn)歸情況，旨在探討RDW和PLR對急性心肌梗死病人住院期間發(fā)生主要心血管不良事件(MACE)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年6月—2019年11月在江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院就診的急性心肌梗死病人共542例，分為ST段抬高型心肌梗死(STEMI)組(316例)及NSTEMI組(226例)，NSTEMI組病人入院后有98.6%的病人未進(jìn)行PCI治療，STEMI病人有92.1%的病人接受PCI治療，其中STEMI組發(fā)生心血管不良事件63例，NSTEMI組發(fā)生心血管不良事件 41例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)第四版心肌梗死全球統(tǒng)一定義[7]：心臟肌鈣蛋白(cTn)升高超過正常值上限的第99百分位數(shù)；典型的心肌缺血的臨床癥狀；新發(fā)的缺血性心電圖改變，其中ST段抬高包括連續(xù)兩個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新發(fā)從J點開始的ST段抬高；新出現(xiàn)的病理性Q波；影像學(xué)提示與缺血一致的新出現(xiàn)存活心肌的缺失或節(jié)段性室壁運動異常；冠狀動脈造影或尸檢證實的冠狀動脈血栓；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他心臟疾??；②PCI術(shù)前經(jīng)溶栓治療病人；③合并感染性疾病；④血液系統(tǒng)疾病；⑤惡性腫瘤或其他臟器嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能承受手術(shù)等病人。研究符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院倫理學(xué)委員會審核和批準(zhǔn)，且入選病人均知情同意并簽署了知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 一般資料的收集 收集所選病人性別、年齡、既往病史(吸煙、高血壓、糖尿病、心絞痛、高脂血癥)、入院時血壓、Killip分級等指標(biāo)，以及病人入院時的心臟情況，包括是否伴有急性心力衰竭、心源性休克、心搏驟停等臨床情況。其中，既往有高血壓病是指收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg。

1.3.2 實驗室檢測 病人入院時采集外周靜脈血，用血細(xì)胞自動分析儀檢測RDW及PLR值，全部血液指標(biāo)均由檢驗科測定。入選病人均由心臟彩超醫(yī)生記錄左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.3.3 心血管不良事件 觀察病人住院期間主要不良心血管事件，包括死亡、心力衰竭、心源性休克、心房顫動、惡性心律失常的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 與NSTEMI組比較，STEMI組病人年齡、收縮壓、腦鈉肽(BNP)、RDW水平較低，入院時合并有急性心力衰竭、既往心絞痛史、高血壓病史的比例較少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與NSTEMI組比較，STEMI組肌鈣蛋白I(cTnI)、PLR水平較高，阿司匹林服用率較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與NSTEMI組比較，STEMI組Killip分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組性別、吸煙、舒張壓、既往有糖尿病史、高脂血癥，以及入院時合并有心源性休克、心搏驟停等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 STEMI組、NSTEMI組病人一般資料比較

2.2 住院期間發(fā)生心血管不良事件情況比較 STEMI組病人住院期間內(nèi)總心血管不良事件發(fā)生率高于NSTEMI組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。其中STEMI組病人住院期間內(nèi)發(fā)生總心血管不良事件有63例，包括死亡3例，心力衰竭44例，心源性休克2例，心房顫動18例，惡性心律失常7例；NSTEMI組病人住院期間內(nèi)發(fā)生總心血管不良事件有41例，包括死亡4例，心力衰竭32例，心源性休克2例，心房顫動6例，惡性心律失常1例。

2.3 影響急性心肌梗死病人住院期間發(fā)生心血管不良事件的單因素與多因素Logistic回歸分析 以住院期間是否發(fā)生心血管不良事件為因變量，通過對STEMI組病人的單因素Logistic分析可知，RDW、PLR對STEMI組病人住院期間心血管不良事件的發(fā)生無法進(jìn)行有效預(yù)測(P>0.05)，詳見表2。以NSTEMI組病人住院期間心血管不良事件的發(fā)生為因變量，通過單因素Logistic分析得出，年齡、BNP、RDW、Killip分級是心血管不良事件發(fā)生的危險因素(P<0.01)，進(jìn)一步應(yīng)用多因素Logistic回歸分析顯示，RDW是NSTEMI病人心血管不良事件發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。詳見表3、表4。

表2 STEMI病人發(fā)生心血管不良事件的單因素Logistic回歸分析

表3 NSTEMI病人發(fā)生心血管不良事件的單因素Logistic回歸分析

表4 NSTEMI病人發(fā)生心血管不良事件的多因素Logistic回歸分析

2.4 RDW對NSTEMI病人住院期間發(fā)生心血管不良事件的預(yù)測價值 分析RDW與NSTEMI組病人發(fā)生心血管不良事件的ROC曲線(見圖1)，AUC為0.653， 95%CI(0.561，0.745)，最佳截點值為12.85%，特異度和敏感度分別為50.3%和78.0%。根據(jù)其截點值分為高RDW組(>12.85%)和低RDW組(≤12.85%)，其中高RDW組住院期間內(nèi)總心血管不良事件發(fā)生率為25.8%(32/124)明顯高于低RDW組的8.8%(9/102)(P<0.05)。

圖1 RDW對NSTEMI組病人發(fā)生心血管不良事件的預(yù)測效能

3 討 論

近年來，由于我國公民年齡結(jié)構(gòu)的改變和人們?nèi)粘Ｉ罘绞郊敖Y(jié)構(gòu)的調(diào)整，心肌梗死的患病率呈現(xiàn)增高趨勢，心肌梗死病人的再梗死或梗死范圍的擴大直接影響病人的長期預(yù)后，尤其是住院期間心血管不良事件的發(fā)生更是影響病人的生存率及生活質(zhì)量，對其長期預(yù)后具有重大影響[8]。陳亞磊等[9]研究證實，STEMI病人隨訪(52±24)個月的心血管不良事件發(fā)生率為20.6%，其中1年心血管不良事件發(fā)生率為8.3%。方文忠[10]發(fā)現(xiàn)STEMI病人住院期間心血管不良事件發(fā)生率高達(dá)23.5%。本研究中，不管是STEMI組還是NSTEMI組，病人住院期間內(nèi)總心血管不良事件發(fā)生率在20%左右，嚴(yán)重影響病人的遠(yuǎn)期預(yù)后。因此，急需臨床指標(biāo)來對心血管不良事件的發(fā)生進(jìn)行有效的預(yù)測，提高病人的生存率。近年來炎癥反應(yīng)和凝血系統(tǒng)的激活與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展已經(jīng)成為研究的熱點。

RDW是心血管疾病近年來研究的熱點炎性因子。有研究表明，RDW水平和冠狀動脈疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)[11]。RDW在急性心肌梗死病人預(yù)后中有著重要預(yù)測作用，ACS病人院內(nèi)和3個月的死亡率與RDW值增加有關(guān)，高RDW值是STEMI病人支架內(nèi)血栓形成的獨立危險因素[12-13]。RDW升高與STEMI 病人術(shù)后舒張功能障礙密切相關(guān)。有研究表明，RDW是反映NSTEMI病人罪犯血管阻塞程度的比較簡便的一個預(yù)測因子[14]。本研究分析發(fā)現(xiàn)早期高RDW與NSTEMI病人預(yù)后有著密切的聯(lián)系。RDW是NSTEMI病人住院期間發(fā)生心血管不良事件的獨立危險因素，高RDW在一定程度上可作為NSTEMI病人住院期間心血管不良事件發(fā)生的預(yù)測因子。ROC曲線結(jié)果顯示，RDW的臨界值為12.85%，對心血管不良事件預(yù)測的特異度為50.3%，敏感度為78.0%。高RDW組住院期間內(nèi)總心血管不良事件發(fā)生率明顯高于低RDW組，此截取值雖然特異度不佳，但敏感度卻很高，而且在臨床檢測上有快速、方便、廉價等優(yōu)勢，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)此值升高應(yīng)警惕心血管不良事件的發(fā)生，有助于早期采取措施，提高病人的生存率。探索其機制，可能與炎癥介質(zhì)的激活和強烈的氧化應(yīng)激致紅細(xì)胞成熟障礙，同時炎性因子抑制骨髓造血功能以及促紅細(xì)胞生成素(EPO)的釋放，影響鐵代謝、抑制紅細(xì)胞的成熟，大量未成熟的紅細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)，致RDW的值升高[15]。由此導(dǎo)致的組織氧供應(yīng)的減少可能有助于解釋早期RDW升高與相關(guān)的不良心血管事件風(fēng)險的增加有關(guān)。

PLR已經(jīng)成為評估冠狀動脈炎癥狀態(tài)的新指標(biāo)。國內(nèi)有一項研究對168例ACS冠狀動脈造影病人研究發(fā)現(xiàn)PLR與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度密切相關(guān)，其值越高，冠狀動脈病變越重[16]。另有研究證實，在STEMI病人中較高的PLR與復(fù)發(fā)性心肌梗死、心力衰竭、缺血性腦卒中和全因死亡率相關(guān)[17]。既往有研究者曾發(fā)現(xiàn)PLR是STEMI病人住院期間發(fā)生心血管不良事件的獨立危險因素[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，PLR 對所有急性心肌梗死病人住院期間心血管不良事件的發(fā)生不能進(jìn)行有效預(yù)測，但STEMI組PLR值高于NSTEMI組(P<0.05)，不能排除本研究為非隨機試驗、回顧性研究，樣本量相對較少，且為單中心，可能存在入選病人偏倚導(dǎo)致的誤差，但對我院胸痛中心的工作仍具有重大指導(dǎo)意義。

綜上所述，PLR不能對所有急性心肌梗死病人住院期間心血管不良事件的發(fā)生進(jìn)行有效的預(yù)測，治療前RDW水平升高是NSTEMI病人住院期間發(fā)生心血管不良事件的獨立危險因素，能夠?qū)STEMI病人住院期間發(fā)生心血管不良事件進(jìn)行有效預(yù)測，為臨床上早期發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心血管不良反應(yīng)事件，并對其進(jìn)行早期干預(yù)提供了新的參考。未來研究需要進(jìn)一步了解全國范圍內(nèi)RDW和PLR對所有急性心肌梗死病人住院期間發(fā)生心血管不良事件的預(yù)測價值，以及需要探究該結(jié)論是否具有地域差異及可能因素，同時需要前瞻性研究來完全說明問題，提供一個簡單而有效的策略，以期臨床診斷和治療。